理賠質(zhì)量-活動(dòng)方案

1、理賠質(zhì)量 - 活動(dòng)方案為確?？偣纠碣r質(zhì)量年活動(dòng)的貫徹實(shí)施，使我公司在本次活動(dòng)中的各項(xiàng)工作任務(wù)順利實(shí)現(xiàn)，提高我公司理賠質(zhì)量，確保全年各項(xiàng)經(jīng)營指標(biāo)的順利完成，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)為加強(qiáng)理賠質(zhì)量年活動(dòng)的組織、領(lǐng)導(dǎo)，按照上級(jí)公司的要求，市公司成立理賠質(zhì)量年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：×× *副組長：××××成員：××××理賠質(zhì)量年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室。負(fù)責(zé)理賠質(zhì)量年活動(dòng)的具體工作，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)三個(gè)中心之間相互配合，負(fù)責(zé)理順理賠中心內(nèi)部各崗位相互銜接，確保我公司理賠質(zhì)量年活動(dòng)緊張、有

2、序開展。辦公室主任：××××辦公室副主任：××××*成員：××××*二、活動(dòng)的指導(dǎo)思想貫徹總、省公司年度工作會(huì)議精神，以“理賠質(zhì)量年”活動(dòng)為載體， 樹立“質(zhì)量是企業(yè)生命”的觀念，突出理賠 “優(yōu)質(zhì) +快捷”的主題，通過落實(shí)各項(xiàng)理賠管理措施，著力遏止超額賠付和改進(jìn)理賠服務(wù)，從而降低經(jīng)營成本、提高經(jīng)營效益，贏得市場(chǎng)信譽(yù)。三、活動(dòng)的目標(biāo)通過開展“理賠質(zhì)量年”活動(dòng)，全面貫徹落實(shí)“嚴(yán)格規(guī)范、監(jiān)督制衡、承諾服務(wù)、量化考核”的要求，使理賠制度、業(yè)務(wù)流程、數(shù)據(jù)質(zhì)量等基礎(chǔ)管理得到強(qiáng)化；理賠質(zhì)量考

3、核標(biāo)準(zhǔn)得到量化；理賠人員業(yè)務(wù)技能和服務(wù)水平得到提高；理賠速度進(jìn)一步加快；理賠服務(wù)形象得到改善；超額賠付得到控制；全面提升公司的創(chuàng)利能力。具體目標(biāo)是：1、全市車險(xiǎn)賠付率較上年降低20 個(gè)百分點(diǎn)以上，從而促使全公司賠付率的下降；2、全市車險(xiǎn)理賠周期縮短15%以上；3、全市結(jié)案率達(dá)到81%以上。四、活動(dòng)的主要任務(wù)“理賠質(zhì)量年” 的各項(xiàng)活動(dòng)， 將緊緊圍繞以下任務(wù)展開：（一）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)推進(jìn)提高理賠隊(duì)伍素質(zhì)工作。建立一支結(jié)構(gòu)合理、技能精湛、素質(zhì)優(yōu)良的理賠員工隊(duì)伍， 提高理賠質(zhì)量和工作效率、遏止超額賠付。積極配合好省公司將要實(shí)行的理賠關(guān)鍵崗位持證上崗工作、強(qiáng)化理賠中心管理人員的工作能力和加快非車險(xiǎn)理賠人才

4、的培養(yǎng)。（二）完善管理基礎(chǔ)1、確保規(guī)章制度執(zhí)行。著重抓好現(xiàn)有各項(xiàng)理賠管理制度、流程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格執(zhí)行，保證制度規(guī)范落實(shí)到各崗位、各人員、各環(huán)節(jié)。繼續(xù)完善理賠管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立科學(xué)、合理的理賠業(yè)務(wù)考核指標(biāo)體系。2、搞好硬件設(shè)施建設(shè)。進(jìn)一步完善三個(gè)中心的職場(chǎng)建設(shè)、辦公設(shè)施、 服務(wù)設(shè)施、員工著裝等基礎(chǔ)工作。定制有特色的現(xiàn)場(chǎng)查勘服，充分展示人保公司的品牌形象，提高四平人保的社會(huì)知名度和美譽(yù)度。3、完善檔案管理工作。妥善保管各種理賠業(yè)務(wù)檔案資料、案卷。全面啟用理賠流轉(zhuǎn)時(shí)限卡， 監(jiān)督案卷在各崗位的流轉(zhuǎn)時(shí)間。各種業(yè)務(wù)資料、文件按年份歸檔，并在綜合崗設(shè)專人管理。4、規(guī)范考核指標(biāo)體系。貫徹上級(jí)公司統(tǒng)一

5、口徑的理賠業(yè)務(wù)工作指標(biāo)、分析方法和考評(píng)體系。加強(qiáng)對(duì)理賠業(yè)務(wù)質(zhì)量和工作效率的定量和定性分析，反映現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)趨勢(shì)、發(fā)出預(yù)警、支持決策。（三）突出活動(dòng)實(shí)效堅(jiān)決避免在活動(dòng)中“走過場(chǎng)、圖形式”。務(wù)必通過理賠質(zhì)量年活動(dòng)的緊張、有序開展，提升公司理賠質(zhì)量和效率，促進(jìn)理賠工作取得顯著成效，進(jìn)而提升公司整體創(chuàng)利能力，推進(jìn)公司三年遠(yuǎn)景規(guī)劃的基礎(chǔ)年建設(shè)。五、活動(dòng)中的關(guān)鍵舉措為了確保本次活動(dòng)的順利開展，確保活動(dòng)收到實(shí)效，我公司將采取以下關(guān)鍵舉措：1、推行定損復(fù)查制度。組織人員對(duì)定損員已定損尚未繕制的案件進(jìn)行復(fù)查審核，加強(qiáng)對(duì)定損這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督與約束。成立定損復(fù)查小組：組長：沈克兵成員：韓旭東葛亮田春耘辛公斌（鐵西）

6、分三種形式進(jìn)行復(fù)查：主管人員復(fù)查：由中心主任及查勘定損崗主管對(duì)定損員的定損結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)處理。崗位交叉復(fù)查：即由核賠崗提前介入或指定基層公司對(duì)定損結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，中心主任對(duì)結(jié)果最終審核。部門交叉復(fù)查： 由業(yè)務(wù)管理部門定期抽查， 發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)公司總經(jīng)理室處理。賠案復(fù)查小組每月復(fù)查量，不少于各查勘組當(dāng)期賠案數(shù)量的 8%。建立查勘定損人員考核檔案，做好記錄，拿出處理意見，作為查勘定損人員每月考核的依據(jù)。2、全面實(shí)施醫(yī)療審核制度。按照總、省公司的制度要求，結(jié)合我市的實(shí)際，今年將在市區(qū)內(nèi)確定1 2 家保險(xiǎn)事故醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院，落實(shí)醫(yī)療審核和醫(yī)療跟蹤制度。積極推進(jìn)外縣公司醫(yī)療調(diào)查本地化工作，

7、外縣四家經(jīng)營公司要在本地聘請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本地的傷者調(diào)查，按照為我公司減少賠款額度的比例計(jì)算薪酬，由市公司統(tǒng)一支付。發(fā)生傷人的案件實(shí)行事中、事后醫(yī)療跟蹤。保證此項(xiàng)工作制度執(zhí)行到位，合理擠壓賠案水分，減少賠款支出。3、落實(shí)車輛定點(diǎn)拆解及推薦修理廠制度。按照上級(jí)公司關(guān)于保險(xiǎn)事故車輛協(xié)議拆解廠實(shí)施辦法、保險(xiǎn)事故車輛拆檢定損流程管理細(xì)則及保險(xiǎn)事故車輛推薦修理廠網(wǎng)絡(luò)實(shí)施方案的要求，加強(qiáng)與省公司指定的我市“上海大眾、申達(dá)修配廠及公主嶺達(dá)美修配廠”共三家企業(yè)的合作，與之簽定權(quán)責(zé)明晰的合作承諾協(xié)議書，加強(qiáng)對(duì)修理廠工作情況的監(jiān)督，有效控制超額賠付，縮短客戶服務(wù)時(shí)間。并要求修理廠提供免費(fèi)的拖車救援、黃金

8、保戶免費(fèi)檢修、保養(yǎng)等延伸服務(wù)。4、全面開展“理賠無憂”服務(wù)承諾活動(dòng)。按總公司統(tǒng)一安排部署，根據(jù)省公司“理賠無憂”服務(wù)承諾活動(dòng)要求， 我公司開展車險(xiǎn) “理賠無憂快捷服務(wù)承諾”活動(dòng)，積極實(shí)施金牌服務(wù)工程。在理賠中心設(shè)立付款窗口，負(fù)責(zé)車險(xiǎn)“理賠無憂”服務(wù)活動(dòng)中賠案的付款工作。力爭(zhēng)在全國百城“理賠無憂”競(jìng)賽活動(dòng)中取得優(yōu)異成績。5、實(shí)行理賠服務(wù)監(jiān)督制度。在基層公司設(shè)立獨(dú)立的意見箱，對(duì)外公布投訴監(jiān)督電話。成立由基層公司理賠負(fù)責(zé)人及車險(xiǎn)業(yè)務(wù)多的客戶組成的理賠工作監(jiān)督委員會(huì)，定期召開座談會(huì)，征求基層公司和保戶對(duì)理賠服務(wù)的意見。并依據(jù)省公司下發(fā)的客戶投訴管理辦法，及時(shí)處理客戶投訴，確保客戶投訴得到圓滿解決，不斷

9、提升客戶滿意度。6、加強(qiáng)騙賠、責(zé)任劃分不合理案件的調(diào)查。提高第一現(xiàn)場(chǎng)查勘的工作效率，防止騙賠和定責(zé)失準(zhǔn)。車損險(xiǎn)查勘率不得低于90%。加大車險(xiǎn)單方事故和“黑灰名單客戶”的第一現(xiàn)場(chǎng)查勘力度。對(duì)于疑難、疑點(diǎn)案件將聘請(qǐng)獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。與交警事故處理大隊(duì)建立“警保合作”關(guān)系，加強(qiáng)對(duì)酒駕、非駕案件的查處力度，按照為我公司減少損失額度的一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)交警部門。7、定期開展理賠質(zhì)量自查。市公司理賠質(zhì)量年領(lǐng)導(dǎo)小組將嚴(yán)格對(duì)照活動(dòng)考核評(píng)分辦法，按月、按季度進(jìn)行不同級(jí)別和有針對(duì)性的檢查，隨機(jī)抽查車險(xiǎn)賠案不少于300 個(gè)，非車險(xiǎn)賠案不少于100 個(gè)。根據(jù)檢查結(jié)果，總結(jié)存在的突出問題，分析成因、采取措施、整改到位

10、。每次檢查要形成自查報(bào)告，上報(bào)公司總經(jīng)理室及省公司理賠質(zhì)量年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)辦公室。檢查內(nèi)容包括：賠案超賠評(píng)估。包括保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的準(zhǔn)確性；保險(xiǎn)標(biāo)的損失項(xiàng)目確定的準(zhǔn)確性；損失項(xiàng)目的損失程度及金額確定的準(zhǔn)確性；人身傷亡案件的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等核定的準(zhǔn)確性；施救費(fèi)用核定的準(zhǔn)確性；確定殘值的準(zhǔn)確性；比例賠付的準(zhǔn)確性。現(xiàn)場(chǎng)查勘質(zhì)量。車損險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)查勘率是否符合要求；現(xiàn)場(chǎng)照片是否符合要求；查勘報(bào)告填寫是否規(guī)范；是否按規(guī)定聘請(qǐng)公估及技術(shù)鑒定人員；是否按規(guī)定繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖。賠案繕制質(zhì)量。賠案單證及要素是否完整；事故證明是否齊全真實(shí)；是否嚴(yán)格按權(quán)限進(jìn)行審批；賠款手續(xù)是否完備（按照省公司的要求，對(duì)學(xué)生幼兒意外傷害、校（園

11、）方責(zé)任險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)共三個(gè)險(xiǎn)種，賠款金額在 XX元以下的案件，實(shí)行一級(jí)審批結(jié)案制，加快結(jié)案進(jìn)度）。“雙代”案件質(zhì)量。是否按規(guī)定及時(shí)受理“雙代”案件。“雙代”案件定責(zé)、定損、理算是否準(zhǔn)確；是否按規(guī)定收取代查勘費(fèi)；“雙代”案件是否進(jìn)行登記歸檔。完善“雙代”管理規(guī)定，加大對(duì)“雙代”投訴的查處力度，嚴(yán)禁拒絕接受異地委托的報(bào)案、查勘工作。假賠案情況。是否有個(gè)人或公司行為制作假賠案。8、完善理賠中心的各項(xiàng)考核制度。市公司將根據(jù)理賠質(zhì)量年的考核要求，制定具體到崗位、人員的量化考核標(biāo)準(zhǔn)，保證理賠質(zhì)量和服務(wù)要求的貫徹落實(shí)?？己私Y(jié)果按月向理賠中心員工全面反饋。9、加強(qiáng)理賠數(shù)據(jù)質(zhì)量建設(shè)和分析工作。確保各項(xiàng)理賠流程中，

12、電腦信息字段錄入操作的規(guī)范性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。及時(shí)分析總結(jié)各險(xiǎn)種的理賠特點(diǎn)和規(guī)律，尋找理賠中存在的突出問題。每月分析一次，向承保部門、經(jīng)營公司及公司總經(jīng)理室上報(bào)分析報(bào)告。10、定期進(jìn)行定損系統(tǒng)的價(jià)格維護(hù)。加強(qiáng)與汽車配件供應(yīng)商和推薦修理廠的合作，認(rèn)真做好汽車配件價(jià)格本地化工作，提高定損系統(tǒng)的使用率。理賠中心每月進(jìn)行一次普及車型的價(jià)格維護(hù)工作。每個(gè)季度進(jìn)行一次大規(guī)模的定損系統(tǒng)價(jià)格維護(hù)。11、加強(qiáng)對(duì)具體工作的督導(dǎo)。為了督促活動(dòng)的落實(shí)，掌握活動(dòng)進(jìn)展情況，保證活動(dòng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，市公司將加強(qiáng)對(duì)活動(dòng)的指導(dǎo)和推動(dòng)，組織開展督導(dǎo)和信息交流工作。分為三種形式：、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。市公司總經(jīng)理每月將查勘一次現(xiàn)場(chǎng)，分管

13、領(lǐng)導(dǎo)每周至少查勘一次現(xiàn)場(chǎng)，理賠中心主任、副主任及查勘定損崗主管每周查勘現(xiàn)場(chǎng)不少于五次，并跟蹤定損、 理算、核賠、付款的全過程?，F(xiàn)場(chǎng)查勘時(shí)所有人員均要掛牌服務(wù)。、會(huì)議督導(dǎo)。市公司理賠中心每月召開一次理賠質(zhì)量分析會(huì)議，活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組的成員保證兩人以上參加。及時(shí)通報(bào)活動(dòng)進(jìn)展，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出問題，研究部署持續(xù)改進(jìn)的措施。、簡(jiǎn)報(bào)督導(dǎo)。理賠中心將編制“四平公司理賠中心簡(jiǎn)報(bào)”，每月一期。 及時(shí)報(bào)道理賠中心的工作動(dòng)態(tài)， 表揚(yáng)先進(jìn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)交流、通報(bào)情況。開辟“理賠質(zhì)量年”專題欄目或編發(fā)專題簡(jiǎn)報(bào)，并積極向省公司投稿。12、實(shí)行基層公司參與查勘定損制度。為了提高查勘定損工作的透明度，由基層公司確定一名副經(jīng)理負(fù)

14、責(zé)理賠工作， 95518 專線在接到保戶報(bào)案后，在通知查勘員的同時(shí)，通知基層公司負(fù)責(zé)理賠工作的副經(jīng)理，由其調(diào)度本公司的其他人員，與查勘員共同查看現(xiàn)場(chǎng)、參與定損，對(duì)于 5000 元以上的定損單，基層公司負(fù)責(zé)理賠工作的副經(jīng)理必須參與定損、簽字確認(rèn)。對(duì)于10000 元以上的定損單由中心副主任簽字確認(rèn)。所有查勘員及基層公司負(fù)責(zé)理賠工作的副經(jīng)理的手機(jī)必須確保全天24 小時(shí)暢通。理賠中心每日將把基層公司當(dāng)日的出險(xiǎn)情況放到網(wǎng)上，供基層公司瀏覽，每 10 天將把各公司的理賠指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表傳真至基層公司，使基層公司及時(shí)了解。五、活動(dòng)考核指標(biāo)和辦法為了推動(dòng)理賠質(zhì)量年活動(dòng)的深入開展，促使活動(dòng)落到實(shí)處，按照省公司方案要求

15、，理賠質(zhì)量年活動(dòng)小組，就以下指標(biāo)對(duì)理賠中心進(jìn)行考核：（一）賠付率指標(biāo) （ 20 分）：按照不同的時(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核，以公司財(cái)務(wù)數(shù)字為依據(jù)。1、當(dāng)年全險(xiǎn)種賠付率在全省的水平（15 分）。按當(dāng)年賠付率水平（剔除車輛消費(fèi)貸款保證保險(xiǎn)），在全省的排序計(jì)分。賠付率最低計(jì)15 分，以下依次降分，最低降至 3 分。2、當(dāng)年全險(xiǎn)種賠付率與上年比較的增減速度（5 分）。按當(dāng)年賠付率（剔除車輛消費(fèi)貸款保證保險(xiǎn)）與上年賠付率（剔除車輛消費(fèi)貸款保證保險(xiǎn)）相比的增減速度，在全省的排序計(jì)分。下降率最高計(jì)5 分，以下依次降分，直至下降為1分。（二）理賠效率性指標(biāo)（20 分）。以業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)作為考核依據(jù)。1、車險(xiǎn)理賠周期

16、（6 分）。當(dāng)年已結(jié)案件從報(bào)案到結(jié)案的平均時(shí)間/ 上年已結(jié)案件從報(bào)案到結(jié)案的平均時(shí)間的比率，達(dá)到90%以下得6 分，否則得0 分。2、立案率（4 分）。當(dāng)年已立案件數(shù)/ 當(dāng)年有效報(bào)案件數(shù)計(jì)算出的比率，達(dá)到90%得4 分，否則得0 分。3、結(jié)案率（10 分）。當(dāng)年已結(jié)案件數(shù)/ （已結(jié)案件數(shù)+未決賠案件數(shù)）計(jì)算出的比率，達(dá)到81%得10 分，未達(dá)標(biāo)得0 分。（三）車險(xiǎn)估損準(zhǔn)確性指標(biāo)（5 分）。以業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)提取的數(shù)據(jù)為依據(jù)剔除傷人案件考核。隨機(jī)抽取當(dāng)年報(bào)案、當(dāng)年立案、當(dāng)年結(jié)案的車險(xiǎn)賠案，案件的初始估損金額與理算前定損金額的差異總額在10%以內(nèi)的得5 分，超過10%的得1分。（四）賠案質(zhì)量 （ 25

17、 分）。包括賠案超賠評(píng)估（15 分）；車險(xiǎn)估損準(zhǔn)確性（ 2 分）；賠案繕制質(zhì)量（ 2 分）；現(xiàn)場(chǎng)查勘質(zhì)量（ 4 分）；“雙代”案件質(zhì)量（ 2 分）；假賠案情況。（五）服務(wù)質(zhì)量（15 分）。包括車險(xiǎn)“理賠無憂”服務(wù)承諾（ 10 分）；異地賠案的處理（5 分）。（六）數(shù)據(jù)質(zhì)量（10 分）。包括報(bào)案信息錄入、立案信息錄入、查勘信息錄入、定損清單錄入、預(yù)付賠款登記、理賠費(fèi)用登記、賠款計(jì)算書錄入、權(quán)益轉(zhuǎn)讓信息錄入、結(jié)案處理信息的完整性、準(zhǔn)確性。（七）管理措施（25 分）包括理賠管理制度、實(shí)務(wù)、流程、指南的貫徹落實(shí)（2分）；理賠業(yè)務(wù)指標(biāo)體系的分析運(yùn)用（1 分）；對(duì)公司理賠業(yè)務(wù)的管控（ 1 分）；醫(yī)療審核制

18、度的落實(shí)（4 分）；推薦修理廠網(wǎng)絡(luò)長效管理（5 分）；汽車配件報(bào)價(jià)工作（4 分）；非車險(xiǎn)理賠質(zhì)量指引的運(yùn)用（1 分）；理賠質(zhì)量督導(dǎo)檢查的組織落實(shí)（ 1 分）；運(yùn)用賠案流轉(zhuǎn)系統(tǒng)跟蹤賠案處理的情況（1 分）；理賠各崗位量化考核獎(jiǎng)懲的組織落實(shí)（1 分）；定損復(fù)查制度的落實(shí)推行（4 分）；拆檢定損中心建立（加分項(xiàng)目：符合要求加5 分）注：理賠中心對(duì)本部門的崗位考核辦法另行制定。（八）考核方法1、分級(jí)考核。市公司理賠質(zhì)量年領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)對(duì)理賠中心的考核，理賠中心負(fù)責(zé)對(duì)中心本部各崗位的考核。2、平時(shí)預(yù)檢和年終檢查相結(jié)合。市公司對(duì)理賠中心每季度進(jìn)行一次預(yù)檢，年末進(jìn)行總體檢查。理賠中心對(duì)本部門各崗位每月進(jìn)行一次檢查。（九）獎(jiǎng)懲辦法年末省公司的考核結(jié)束后，如我公司在省內(nèi)理賠質(zhì)量年考核評(píng)比進(jìn)入前三名，市公司授予理賠中心“先進(jìn)集體”稱號(hào)并給予特殊獎(jiǎng)勵(lì)；如考核不合格，對(duì)分管領(lǐng)導(dǎo)給予免職處分，對(duì)理賠中心主要管理人員給予降低一級(jí)工資職等的處罰，次年經(jīng)過整改驗(yàn)收合格后予以恢復(fù)。六、活動(dòng)的時(shí)間步驟理賠質(zhì)量年全部活動(dòng)分五個(gè)階段進(jìn)行：第一階段為方案制定階段（2 月底至 3 月下旬）。此階段的主要任務(wù)是，根據(jù)省公司的活動(dòng)方案，制定市公司的活動(dòng)方案，對(duì)方案進(jìn)行可行性論證，報(bào)經(jīng)公司總經(jīng)理室批準(zhǔn)下發(fā)執(zhí)行。第二階段為方案啟動(dòng)動(dòng)員階段（