外傷性截癱患者的泌尿系管理

1、外傷性截癱患者的泌尿系管理【摘要】外傷性截癱患者多為神經(jīng)源性膀胱，其泌尿系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致的腎衰竭是其晚期的首要死因。就神經(jīng)源性膀胱的分類及泌尿系管理 進(jìn)行綜述,提出控制或消除泌尿系感染，降低膀胱內(nèi)壓，建立自主性排尿節(jié)律，防 止膀胱輸尿管反流，保護(hù)腎臟顯得尤為重要。【關(guān)鍵詞】外傷性截癱 泌尿系管理Abstract Most of traumatic paraplegic patie nts aren euroge nic bladder,which the primary reas on of death is kid ney failurecaused by dysfunction of ur

2、inary analyzingclassificationof neurogenicbladder and managementof urinary system,it is particularly important to control or eliminate urinary system s infections,lower pressure in thebladder,establish rhythm of in depe ndent void in g,preve nt from urine sregurgitati on of ureter or bladder and pro

3、tect kid ney.Key words traumatic paraplegia;management of urinary system 護(hù)理外傷性截癱患者由于脊髓損傷致膀胱功能失調(diào)，導(dǎo)致排尿障礙，易 引起上行尿路感染。如果反復(fù)發(fā)作，終必導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損害，或使已有的損害繼續(xù)惡 化。泌尿系統(tǒng)功能障礙引發(fā)的腎衰竭是導(dǎo)致截癱患者晚期死亡的第一位原因。做好截癱患者的泌尿系管理不但能夠防止尿路感染的發(fā)生，還可以減輕患者日常生活上的痛苦，降低其心理負(fù)擔(dān)，而且可以提高患者的存活率及生活質(zhì)量。1 外傷致脊髓損傷后膀胱功能的分型無張力膀胱見于脊髓休克期，此時(shí)膀胱感覺及運(yùn)動(dòng)功能全部喪失無張力膀胱在此期可以膨

4、脹的很大，患者也感覺不到排尿的需要，直到膀胱壁的 彈力阻止它再擴(kuò)張時(shí)，尿才通過膀胱頸流溢出來。這是一種充溢性失禁滴流排尿， 如不及時(shí)處理可使膀胱過度膨脹，引起肌纖維斷裂和出血，此稱無張力膀胱。自律性膀胱 傷后數(shù)日或數(shù)周在脊髓損傷未恢復(fù)時(shí)，脊髓反射性排 尿功能尚未建立之前，膀胱尿液充滿時(shí)，膀胱壁可出現(xiàn)微弱收縮反應(yīng)，此為膀胱壁 使神經(jīng)所發(fā)生的沖動(dòng)反應(yīng)，因其低微需用力壓迫才能排尿，且不能將膀胱排空，殘 存尿可達(dá)150250 ml。反射性膀胱 如損傷性平面在胸腰段以上，由于膀胱低級(jí)中樞功能 尚完好,經(jīng)訓(xùn)練后可使膀胱排尿具有反射性，當(dāng)膀胱脹滿時(shí)，患者有下肢部脹滿感 覺或者出汗以及其他不適，此時(shí)用手摸大腿

5、根部?jī)?nèi)側(cè)或會(huì)陰部即可排尿，但殘存尿液約5090 ml。2 外傷致脊髓損傷泌尿系管理要點(diǎn)心理護(hù)理脊髓損傷患者通常起病急驟而危重，常有強(qiáng)烈的內(nèi)心緊張和無法控制的瀕死感等復(fù)雜的心理活動(dòng)，其表現(xiàn)為從恐懼、焦慮、失望到逐漸 適應(yīng)的心理變化過程。他們希望醫(yī)護(hù)人員能了解自己的病情、癥狀和痛苦，希望能得到正確的診斷和迅速而有效的治療。 因此，護(hù)理中不能只講道理，要解決患者 的實(shí)際問題，去掉其不必要的思想負(fù)擔(dān)，使其能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作而得到最 佳的治療效果。留置導(dǎo)尿管的護(hù)理保留尿管易引起尿道周圍炎或尿道周圍膿腫，因此要做好護(hù)理工作。尿管不要過粗,過粗易壓迫尿道黏膜，又阻礙尿道腺體分泌 和排泄,并易引起炎癥和化

6、膿。一般成人以1214號(hào)為宜。尿管插管深度要合適， 男性一般為1720 cm,女性為56 cm（成人）,其尖端超過尿道12 cm為宜。插管 時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，留置尿管應(yīng)連接一次性無菌貯尿袋并掛于床旁，防止尿 液逆流而引起感染。根據(jù)脊髓損傷后膀胱功能的不同，張力性膀胱應(yīng)將留置尿管 持續(xù)開放，以免膀胱因過度膨脹而損傷；自律性膀胱應(yīng)將尿管定時(shí)開放，開始12 h開放1次,在每次開管放尿時(shí)，應(yīng)按摩膀胱部，注意盡量將尿液排空，這樣可使膀 胱壁逐漸地、有規(guī)律地承受一定的壓力，以利于訓(xùn)練膀胱肌的收縮功能；反射性膀 胱患者如能有規(guī)律地定時(shí)排尿，可酌情拔除尿管。預(yù)防結(jié)石脊髓損傷患者由于沒有從事適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，而以

7、后逐漸延長(zhǎng)至46 h開放1次,且患者為了減少麻煩不愿喝水，可使尿少而色深，更易形成 結(jié)石。故應(yīng)鼓勵(lì)患者多喝水，每日應(yīng)在3000 ml以上,以維持正常尿量。插導(dǎo)尿管 的患者如有結(jié)石可每周進(jìn)行膀胱沖洗 1次,沖洗應(yīng)安排在排空后立即進(jìn)行，依膀 胱大小每次定量灌注,平均200300 ml。可選用1 : 500呋喃西林或生理鹽水。 沖洗膀胱時(shí)要求徹底，直到灌入液體和排出液體同樣清亮、透明時(shí)為止。沖洗時(shí) 要求翻身，保證每次沖洗都在不同的體位下進(jìn)行，有助于膀胱內(nèi)沉淀物排出。間歇導(dǎo)尿法 此法最早于1844年由Stromeyer提出,他推薦可采用 定期沖洗的方法將尿液從膀胱導(dǎo)出。Guttma nn提出了用于脊髓

8、損傷患者的無菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù)，他認(rèn)為間歇性導(dǎo)尿可以使患者相對(duì)處于不帶導(dǎo)管狀態(tài)，以便膀胱周期性擴(kuò)張刺激膀胱功能恢復(fù)。Bennett等對(duì)70例女性脊髓損傷患者膀胱治 療結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為間歇性導(dǎo)尿是最佳選擇。因此,現(xiàn)已成為急慢性脊髓損傷患 者膀胱管理最常見的方法15。24 h導(dǎo)尿1次,不留置導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿時(shí)宜選擇 稍細(xì)的導(dǎo)管，插入時(shí)需有足量的潤(rùn)滑液潤(rùn)滑管道，以免損傷尿道或反復(fù)插管致尿 道黏膜水腫。在兩次插管之間囑患者自行排尿，同時(shí)采用其他方法刺激排尿，如叩 擊恥骨上區(qū)、拍大腿等。方玉美等對(duì)脊髓損傷患者間歇性導(dǎo)尿體位進(jìn)行了探討，結(jié)果提示,排空膀胱內(nèi)的尿液較佳的導(dǎo)尿體位是側(cè)臥位，并認(rèn)為側(cè)臥位可減輕腹 部

9、和髂骨手術(shù)患者的痛苦和不適，減少女患者的窘迫感和焦慮。另有些研究者在 使用間歇導(dǎo)尿時(shí)選擇吸水性低摩擦尿管，這種尿管吸水后表層摩擦力比普通尿管 加上潤(rùn)滑劑的表層摩擦力要低10倍,對(duì)尿道上皮的損傷較小，并對(duì)防止泌尿系并 發(fā)癥的發(fā)生有良好作用。為了避免插管引起的尿道損傷及導(dǎo)尿不及時(shí)引起的膀胱 過度充盈,有學(xué)者開發(fā)出帶小型超聲診斷裝置的排尿預(yù)警系統(tǒng)，能夠判斷膀胱容積,使導(dǎo)尿次數(shù)減少，防止膀胱過度充盈，并減少并發(fā)癥發(fā)生，幫助膀胱恢復(fù)自主 性排尿節(jié)律。間歇導(dǎo)尿治療需要反復(fù)插尿管，尿道并發(fā)癥特別是尿道狹窄會(huì)隨時(shí) 間延長(zhǎng)而增加。手法按摩擠壓排尿不完全性截癱患者在傷后5日,完全性截癱在傷后2周,即開始應(yīng)用手法按

10、摩擠壓排尿，進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。具體做法為：在膀 胱充盈、膀胱底達(dá)臍上二指時(shí)，即進(jìn)行手法按摩排尿。操作者用單手由外向內(nèi)按 摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重,待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下 方擠壓膀胱。排尿后操作者將左手放在右手背上加壓排尿，待尿不再外流時(shí)，松手 再加壓1次,力求排盡。對(duì)尿失禁患者，用力要稍大，方向朝會(huì)陰部；對(duì)痙攣性截癱 患者,按摩時(shí)間約15 min,手法要輕。在擠壓時(shí)應(yīng)注意:(1)壓力要適宜；(2)女性 患者要特別注意會(huì)陰部的清潔；(3)飲水量20XX2500ml,因擠壓后膀胱還存在一 定殘余尿，以起到自然沖洗的作用。通過膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練，力求達(dá)到：不用導(dǎo)尿管；隨意或雖

11、不隨意，但能有規(guī)律地排尿；沒有或僅有少量殘余尿，沒有尿失禁特 別沒有滴漏性尿失禁。3 討論文獻(xiàn)報(bào)道10,11,泌尿系統(tǒng)功能障礙引發(fā)的腎衰竭是導(dǎo)致截癱患者晚 期死亡的第一位原因，截癱患者傷后25年的病死率為49%其中因腎衰竭而死亡 的占43%50%截癱患者的膀胱括約肌因失去神經(jīng)支配后，發(fā)生功能障礙，出現(xiàn)尿 潴留和尿路感染，而膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)導(dǎo)致膀胱-輸尿管反流，又逆向損害腎功能， 最終導(dǎo)致腎衰竭。因此，控制或消除泌尿系感染，建立自主性排尿節(jié)律，降低膀胱 內(nèi)壓,保護(hù)腎臟功能，治療截癱患者神經(jīng)源性膀胱，促進(jìn)了膀胱括約肌功能的恢復(fù) 明顯縮短了導(dǎo)尿管的留置時(shí)間。由于手術(shù)及其他治療手段的發(fā)展，不完全性脊髓損

12、傷的預(yù)后已明顯改善，尤其是近十年來內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，使得不完全性脊髓 損傷的脊髓功能恢復(fù)程度和進(jìn)度都得到了大幅度的提高12。不完全性截癱時(shí)，隨著脊髓功能的恢復(fù)，膀胱功能也逐步恢復(fù)。但如不加強(qiáng)膀胱逼尿肌的功能訓(xùn)練， 膀胱功能的恢復(fù)可能減慢，保留導(dǎo)尿的時(shí)間勢(shì)必延長(zhǎng)。導(dǎo)尿管的長(zhǎng)期留置，增加了 尿路感染的機(jī)會(huì)。目前，完全性脊髓損傷脊髓機(jī)能恢復(fù)的可能性仍極小13。因 此,完全性脊髓損傷患者的留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是脊髓圓錐及馬尾完全損傷 者。對(duì)于完全性截癱患者，應(yīng)用手法擠壓按摩加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，留置尿管的時(shí)間 會(huì)明顯縮短，這可能與按壓刺激促進(jìn)反射形成有關(guān)。但尿路感染的發(fā)生率仍較高， 考慮可能因尿管留置時(shí)

13、間較長(zhǎng)，從而不可避免地發(fā)生了尿路感染?？傊?，在截癱護(hù) 理中,應(yīng)用擠壓按摩法排尿，操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少，明顯縮短了保留導(dǎo)尿的時(shí)間，促 進(jìn)了膀胱功能的恢復(fù)，值得臨床推廣?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Yadav A,Vaidya natha n S,Pa ni grahi in termitte ntcatheterization for the n europathic bladder J Paraplegia,1998,316:380.2 Perkash l,Giroux in termitte nt catheterizati on inspin alcordinjury patie nts:a follo

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