粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱患者的真菌治療策略

1、粒缺發(fā)熱患者真菌治療粒缺發(fā)熱患者真菌治療我們應(yīng)遵循何種合適的策略內(nèi)容 高危人群 真菌感染發(fā)病率與死亡率抗真菌策略經(jīng)驗(yàn)治療: 金標(biāo)準(zhǔn)搶先治療 結(jié)論危險(xiǎn)因子危險(xiǎn)因子發(fā)病率誰是系統(tǒng)性感染的高危者？*Livio Pagano et al. haematologica/the hematology journal : 2006; 91(8) : 1069血液系統(tǒng)腫瘤患者霉菌和念珠菌的感染率在非造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者中侵襲性真菌感染的發(fā)生率發(fā)生率% AML ALL CML NHL HD CLL Myeloma潛在的疾病Pagano et al, Haematologica 2006 曲霉菌 8%

2、念珠菌4%曲霉菌和念珠菌在造血干細(xì)胞移植患者引起的感染發(fā)生率 異體造血干異體造血干細(xì)胞移植細(xì)胞移植 自體造血干自體造血干細(xì)胞移植細(xì)胞移植* Zygomicetes, Fusarium, Scedosporium Pagano et al, Clin Infect Dis 2007病原學(xué)病原學(xué)曲霉菌病和念珠菌血癥在不同移植方式的發(fā)生率發(fā)生率發(fā)生率 6.3% vs. 0.3%RR: 17.88; IC95%: 8.28-38.61: p 500/mm3至少1天，并有上升趨勢；患者不發(fā)熱至少2天（C-III) 已記錄的感染：對(duì)特別的生物體和位點(diǎn)治療合適的一段時(shí)間，根據(jù)需要，一直持續(xù)整個(gè)中性白細(xì)胞減少

3、期間或更長時(shí)間（C-III) 骨髓再組成的替代物標(biāo)記在判斷經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的持續(xù)時(shí)間可能是有用的。（C-II)絕對(duì)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)100/mm3,絕對(duì)吞噬細(xì)胞計(jì)數(shù)100/mm3，網(wǎng)織紅細(xì)胞碎片不同指南對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療的推薦 經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療被經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療被ECILECIL評(píng)為評(píng)為“BII” BII” 級(jí)，被級(jí)，被IDSAIDSA評(píng)為評(píng)為“AI” AI” 級(jí)級(jí) Walsh TJ, Walsh TJ, AnaissieAnaissie EJ, Denning DW, et al. EJ, Denning DW, et al. ClinClin Infect Dis. Infect Dis. 2008;4

4、6:327360.2008;46:327360. MarchettiMarchetti O, O, CordonnierCordonnier C, C, CalandraCalandra T. EJC. 2007;Suppl 5:3242 T. EJC. 2007;Suppl 5:3242. 經(jīng)驗(yàn)性治療是早期治療侵襲性真菌感染的一個(gè)長經(jīng)驗(yàn)性治療是早期治療侵襲性真菌感染的一個(gè)長期的、有效的策略期的、有效的策略RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for RAFAEL DE LA CAMARA. 34th An

5、nual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008Blood and Marrow Transplantation, 2008Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. EJC. 2007;Suppl 5:3242.National Comprehensive Cancer Network. . Accessed 30 March 2008.RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the

6、 European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008Alison Freifeld. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update.各種指南：卡泊芬凈的證據(jù)級(jí)別2007年更新：經(jīng)驗(yàn)性治療的抗真菌藥物a 對(duì)毛霉菌沒有活性;b 輸液相關(guān)毒性（發(fā)熱，寒冷，缺氧）；c 與AmB相比達(dá)不到10%非劣效性（且未通過FDA認(rèn)證），治療曲霉菌的一線藥，對(duì)念珠菌有效，治療I

7、FI突然發(fā)作有效。*針對(duì)發(fā)熱和中性粒細(xì)胞減少患者伏立康唑 Ba,b,c B-I 伊曲康唑 Ca,c B-I *2008 英國血液科指南侵襲性真菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療BCSH guidelines on management of invasive fungal infection during therapy for haematological malignancy. 2008-10-50510152560Diffrence %總體有效率總體有效率IFI 成功率無真菌感染7天存活率治療的連續(xù)性發(fā)熱控制率有利于有利于AMB有利于卡泊芬凈有利于卡泊芬凈反應(yīng)率卡泊芬凈與卡泊芬凈與AML-L相比延長了生存

8、期相比延長了生存期 (p = 0.044)3.43.4 (0.0, 6.8)(0.0, 6.8)89.2 %89.2 %92.6 %92.6 %差異差異(95% CI)(95% CI)AMB-LAMB-LN=539N=539卡泊芬凈卡泊芬凈N=556N=55607142128354249566308090100Pourcentage de survivants卡泊芬凈卡泊芬凈AMB-LAMB-LSurvieSurvie7天存活率富有挑戰(zhàn)性的策略搶先治療假定治療假定治療回顧抗真菌的策略高度懷疑感染者（有癥狀但沒有確診依據(jù)）很可能的感染者真菌感染的確定性增加高危血液病患者 每日進(jìn)行GM監(jiān)測和臨床評(píng)

9、估 OD指數(shù)2*0.5 培養(yǎng)物或者顯微鏡鏡檢陽性 胸部X光片示有新的侵入或者有侵襲性真菌病征象 超過5天，無法解釋的對(duì)抗生素抵抗的中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱，或者復(fù)發(fā) 胸部CT 侵襲性真菌病特征性征象“光暈征” 不典型病灶 正常 氣管鏡 - + 廣譜抗真菌治療持續(xù)監(jiān)測，不需抗真菌治療胸部CT或支氣管鏡 抗真菌使用率抗真菌使用率7.7%7.7%12 12 周生存率周生存率63.6% 63.6% Maertens J et al Clinical Infectious Diseases 41(9):12421250.RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation,2008經(jīng)驗(yàn)性治療是經(jīng)確認(rèn)且有效的策略Walsh, T. Treatment of aspergillosis: clinical practice g