骨科檢查復(fù)習(xí)課程

1、骨科檢查三、三、MRI檢查檢查 能夠很好地顯示正常軟組織如：脂肪、肌肉、骨腱、韌帶、軟骨和骨髓以及病變?nèi)纾耗[塊、壞死、出血和水腫等。一般說來，不MRI檢查不作為首選，應(yīng)在X線平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，正確地評價和應(yīng)用X線、CT和MRI的檢查，對診斷骨關(guān)節(jié)疾病是有十分重要的意義。（一）、平掃（一）、平掃一般而言，對任何一個部位都應(yīng)包括T1和T2在內(nèi)的兩個不同方向的切面檢查。（二）、增強掃描（二）、增強掃描 其目的和意義同CT增強掃描，據(jù)此可以了解病變的血液的灌注，有助于對病變性質(zhì)的判定。正常骨骼系統(tǒng)的正常骨骼系統(tǒng)的X線表現(xiàn)線表現(xiàn)1、骨的結(jié)構(gòu)和發(fā)育、骨的結(jié)構(gòu)和發(fā)育（1）、骨的結(jié)構(gòu)： 松質(zhì)骨：由多數(shù)骨小梁組

2、成，互相交叉成海綿狀排列。骨小間充滿了骨髓。 密質(zhì)骨：主要由多數(shù)哈氏系統(tǒng)組成。哈氏系統(tǒng)包括哈管和以哈氏管為中心的多層環(huán)形同心板層骨。結(jié)構(gòu)密實。（2）、骨的發(fā)育（）、骨的發(fā)育（包括骨化和生長） 骨化有二種形式：A、膜化骨 如：顱蓋骨和面骨 B、軟骨內(nèi)化骨 如：軀干骨 和四肢骨 骨的生長：在骨化的同時進(jìn)行成骨和破骨，保持一個動態(tài)平衡，使骨進(jìn)行增粗和增長。 2、長骨、長骨（1）、小兒骨骼的特點： 1）、骨干：管狀骨周圍由密質(zhì)骨含鈣多，密度高而均勻且中間厚而端薄。 2）、干骺端：粗大，由骨小梁交織成網(wǎng)狀。頂端為一橫行的薄層致密的先驅(qū)鈣化帶。 3）、骺板：居骺和干骺端辶間，X線片上稱辶為透亮的骺線。 4

3、）、骺：為長骨末發(fā)育的骨端，X線片上不顯影。（2）、骨齡）、骨齡 定義：每個骨骼的骺軟骨內(nèi)二次骨化中心出現(xiàn)和骺與骺端結(jié)合時的年齡。 檢查的意義： 1）、檢查骨的發(fā)育情況。 2）、判斷某些內(nèi)分泌疾病有一定的價值。二、骨骼系統(tǒng)的基本病變二、骨骼系統(tǒng)的基本病變（一）、骨質(zhì)密度減低： 1）、骨質(zhì)疏松：）、骨質(zhì)疏松：是指單位體積內(nèi)正常骨組織減少，亦就是說，有機質(zhì)和無機質(zhì)成比例地減少。 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度減低，骨小梁變細(xì)、減少、骨間隙增寬，骨皮質(zhì)變薄甚至出現(xiàn)分層和囊變和骨折。 骨質(zhì)疏松類型：骨質(zhì)疏松類型： 廣泛性骨質(zhì)疏松如：老年、絕經(jīng)后的婦女、營養(yǎng)、代謝和內(nèi)分泌性疾病等。 局限性骨質(zhì)疏松如：感染、

4、腫瘤和骨折后繼發(fā)性骨質(zhì)疏松等。2）、骨質(zhì)軟化）、骨質(zhì)軟化：是指單位體積內(nèi)有機成分正常，而礦物質(zhì)減少。 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：骨密度減低，骨小梁變細(xì)、模糊、骨間隙增寬、骨皮質(zhì)變薄，承重骨常出現(xiàn)變形，同時還可見假骨折線（表現(xiàn)為寬約1-2mm的光滑透亮線，與骨皮質(zhì)垂直，好發(fā)于恥骨肢、肱骨、股骨上段和脛骨等。） 病因：病因：VitD缺泛所致的佝僂病及其它一些代謝性疾病等。3）、骨質(zhì)破壞：）、骨質(zhì)破壞：是指正常骨組織被病理性骨組織所取代而造成的骨組織消失。 骨質(zhì)破壞方式: A、囊狀破壞 B、膨脹性破壞 C、溶骨性破壞 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度局限性減低，骨小梁稀疏消失而形成骨質(zhì)缺損，骨皮質(zhì)呈篩孔狀或蟲蝕狀

5、骨質(zhì)缺損。 病因：病因：常見于炎癥、肉芽腫、腫瘤、或腫瘤樣病變等。 骨質(zhì)破壞是骨骼疾病的重要X線征象，觀察破壞區(qū)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界鄰近骨質(zhì)、骨膜和軟組織的反應(yīng)等，綜合分析，對病因診斷有較大的幫助。多見良性腫瘤多見惡性腫瘤（二）、骨質(zhì)密度增高（二）、骨質(zhì)密度增高1、骨質(zhì)增生硬化：是指一定單位體積內(nèi)骨量的增多。 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)密度的增高，伴或不伴有骨骼的增大，骨小梁的增多、增粗、密集、骨皮質(zhì)增厚、致密。甚至于髓腔變窄或消失。 病因：局限性的增生多數(shù)為慢性炎癥、外傷、和某些原發(fā)性骨腫瘤，如：骨肉瘤、成骨性轉(zhuǎn)移瘤。少數(shù)為普通性的骨質(zhì)增生硬化，見于某些內(nèi)分泌代謝性疾病如：甲旁低和中毒性疾病如

6、：氟中毒。2）、骨膜增生又稱骨膜反應(yīng)）、骨膜增生又稱骨膜反應(yīng) 是因骨膜成骨細(xì)胞層受炎癥、出血、腫瘤等刺激所引起的骨質(zhì)增加。正常骨膜是不顯影的，一旦出現(xiàn) 應(yīng)視為病理變化。 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：可見與骨皮質(zhì)平行的細(xì)線狀致密影，同骨皮質(zhì)間可見一寬約1-1mm透亮間隙。其形態(tài)各異如：線狀、花邊狀、層狀、日光狀或放射狀等。 病因：病因：多見于炎癥、腫瘤、外傷和骨膜下出血等。3）、骨質(zhì)壞死：）、骨質(zhì)壞死：是指骨組織局限性供血中斷，代謝停止，壞死的骨質(zhì)稱為“死骨” X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度增高，其原因有二：一是死骨表面有新生骨的形成，骨小梁增粗，為絕對密度增高；二是死骨周圍骨質(zhì)吸收，或在肉芽、膿胞包繞

7、襯托下形成相對性的骨質(zhì)密度增高。 多見于：多見于：慢性化膿性骨髓炎、骨缺血壞死和外傷骨折后等。4）、）、骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化：原發(fā)于軟骨內(nèi)類腫瘤、骨梗死、關(guān)節(jié)軟骨或椎間盤退變而出現(xiàn)鈣化。 X線表現(xiàn)為顆粒狀或小環(huán)狀無結(jié)構(gòu)的致密影。對于軟骨類腫瘤的鈣化： 良性：表現(xiàn)為三均一，即形態(tài)完整，密度均勻，境界清楚。 惡性：表現(xiàn)為三不均一：即形態(tài)不完整，密度不均勻，境界不清楚。 此外此外，骨骼的基本病變還有礦物質(zhì)沉積、骨骼變形和周圍軟組織的改變等。 注意：注意：掌握正常骨骼的X線解剖和熟悉骨骼的基本病變是影像學(xué)對骨骼系統(tǒng)病變進(jìn)行診斷的關(guān)健。必須認(rèn)真地學(xué)好并理解骨骼的基本病變的每一個概念和X線征象。骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷骨

8、與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷(一一)、骨折、骨折 一）、定義： 是指骨小梁、骨皮質(zhì)和骨軟骨的連續(xù)性的中斷。二）、骨折線的基本X線征象： 1、骨折線多為一條低密度的透亮線，少數(shù)為一高密線。 2、骨折斷端呈鋸狀，無硬化邊。 3、骨折線走行僵直。 三）、骨折的類型： 根據(jù)骨折的和度分：A、完全性骨折 B、不完全性骨折 根據(jù)骨折線走行分： A、線形骨折 B、星形骨折 C、橫形骨折 D、斜形骨折 E、螺旋形骨折 根據(jù)骨碎片情況分： A、撕脫性骨折 B、嵌入性骨折 C、粉碎性骨折四）、骨折的對位和對線關(guān)系： 對位情況：指骨的折斷端相對情況，一般情況下，斷端相對1/22/3以上，認(rèn)為對位好。否則對位不良。 斷端移位情況的判斷

9、：在四肢長骨以骨折近端為準(zhǔn)，借以判斷遠(yuǎn)端移位方向和程度。 對線情況：骨折兩斷端的縱軸線是否平行或在同一條軸線上。若平行或重疊，則對線好；否則對線差，成角畸形。成角的方向由成角的頂點的方向來決定。 五）、兒童骨折的特點： 1、骺離骨折：在兒童由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合，在外力的作用下，引起骺板損傷，骨骺與干骺端分離，即骺離骨折。 X線特點：表現(xiàn)為骺線增寬，骺與干骺端對位異常， 還可以是骺與干骺端一并撕裂。 2、青枝骨折：在兒童，骨骼的柔韌性較大，外力不容易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆起，即青枝骨折。 六）、常見的骨折 1、Colles骨折：是橈骨遠(yuǎn)端2-3cm以內(nèi)的不同類型的骨

10、折，遠(yuǎn)側(cè)斷端向橈側(cè)、背側(cè)移位；向掌側(cè)成角。 2、肱骨髁上骨折：多見于兒童，是指骨折線橫過喙突或鷹嘴窩，遠(yuǎn)側(cè)端多向背側(cè)移位。分為：伸直型、屈曲型 。 3、股骨頸骨折：多見于老年人，骨的折可發(fā)生股骨頭下、中部或基底部。斷端常有錯位或嵌入。頭下骨折常引起股骨頭缺血壞死。骨與軟組織的感染骨與軟組織的感染(一)、化膿性骨髓炎 致病菌：多由金黃色葡萄球菌所致。 感染途徑：A、血行性 B、附近軟組織或關(guān)節(jié)直接延伸、 C、開放骨折或火器傷。 其病變涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥，病理過程、性質(zhì)、范圍與致病菌毒力的強弱、患者年齡、機體抵抗力和及時治療措施等有關(guān)。1、急性化膿性骨髓炎 臨床表現(xiàn)：1）、發(fā)病急、高熱

11、和明顯全身中毒癥狀。 2）、患肢活動障礙和深部疼痛。 3）、局部紅、腫和壓痛。 病理：細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動脈滯留于干骺端（因為干骺端：A、血供豐富；B、血管彎曲且相互吻合；C、血流緩慢。 病理侵犯過程： 干骺端延髓腔漫延使骨干受侵、范圍廣、髓內(nèi)壓經(jīng)皮質(zhì)哈氏管骨膜下、形成膿腫骨外膜、與骨皮質(zhì)分離、血管栓骨壞死穿破皮膚、形成瘺管X線表現(xiàn)線表現(xiàn)： 2周以內(nèi)周以內(nèi)：無骨質(zhì)破壞、主要表現(xiàn)為軟組織腫脹， 其特點： 1、軟組織密度增高。 2、軟組織腫脹，是從內(nèi)到外依次腫脹。 3、肌間隔模糊、消失、皮下脂肪與肌肉分界不清。 4、皮下脂肪層呈條紋狀、網(wǎng)格狀影。 2周以后周以后： 1、骨質(zhì)呈大片狀溶骨性破壞；表現(xiàn)為骨

12、小梁破壞、中斷、消失；骨皮質(zhì)中斷；病變范圍廣。 2、死骨形成；表現(xiàn)為小片狀或長條狀高密影。 3、骨膜增生；呈蔥皮狀、日光狀、Codmas三角形成、或花邊狀等。 4、骨質(zhì)增生：表示新生骨形成（一般10天后出現(xiàn)。） 鑒別診斷鑒別診斷： 惡性腫瘤：成骨肉瘤、尤文氏肉瘤2、慢性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎 原因：急性化膿性骨髓炎治療不及時、引流不暢或治療不徹底；骨內(nèi)留有死骨或死腔所致。 1）、廣泛的骨質(zhì)增生、硬化；髓腔變窄、消失；髓腔內(nèi)有死骨及死腔形成。死腔的特點為：呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，邊緣光滑、清晰有明顯的硬化緣。 2）、骨皮質(zhì)增厚。 3）、骨膜增生與骨皮質(zhì)融合，使骨干增粗、變形；骨膜增生常

13、呈花邊狀、層狀改變。 4）、軟組織彌漫性腫脹。（二）、骨結(jié)核二）、骨結(jié)核 骨結(jié)核是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主要的慢性病。多見于兒童和青少年。系繼發(fā)性的結(jié)核病。原發(fā)病灶在肺部。 感染途徑：結(jié)核桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)骨內(nèi)，如：椎體、骺和干骺端或關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病。 病理過程：以滲出為主，可見大量的巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞；增殖以形成多個結(jié)核結(jié)節(jié)為特征；干酪樣壞死，常伴有不同程度的鈣化。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病程慢而長，一般以月或年計算；多為單發(fā)；局部可有腫、痛和活動障礙。實驗室檢查為血沉增快。X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 1）、長骨結(jié)核）、長骨結(jié)核 A、好發(fā)于骺和干骺端。 B、骨松質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一局限

14、性類圓形或、邊界清的骨質(zhì)疏松、破壞區(qū)。 C、骨質(zhì)增生硬化不明顯。 D、骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見“泥沙樣”死骨。 E、骨膜反應(yīng)輕。2）、脊椎結(jié)核 以腰椎多見。病變常累及上、下兩個鄰近的椎體，附件很少受累。 X線征象： （1）、椎體骨質(zhì)疏松，溶骨性破壞。 （2）、椎間隙變窄，甚至消失和椎體相互嵌入融合而難以分辨。 （3）、椎體塌陷或呈楔形變。 （4）、椎旁軟組織可形成椎旁膿腫，即“冷性膿腫”。 （5）、骨質(zhì)破壞 區(qū)內(nèi)可見沙粒樣死骨。骨增生不明顯。 骨腫瘤與瘤樣病變骨腫瘤與瘤樣病變 骨腫瘤臨床上并不少見。正確地診斷對于確定治療方案和估計預(yù)后有很重要的意義。影像學(xué)檢查在骨腫瘤的診斷中占有十分重要的地位。其主要

15、的要求是： 1、判斷骨骼病變是否為腫瘤。 2、若是腫瘤，是良性還是惡性。 3、如果是惡性，是原發(fā)還是繼發(fā)。 4、骨腫瘤組織學(xué)類型的判斷。 注意：在觀察圖片時，應(yīng)注意發(fā)生的部位、數(shù)目、大小、骨質(zhì)破壞的方式、骨膜增生及周圍軟組織改變等。結(jié)合臨床病吏和實驗室檢查作出診斷。 良惡性骨腫瘤的鑒別良惡性骨腫瘤的鑒別 良性良性 惡性惡性生長情況 慢、不侵及鄰近軟組織 快、易侵及周圍 但可壓迫、無轉(zhuǎn)移 軟組織、有轉(zhuǎn)移骨質(zhì)破壞 呈囊狀、膨脹性破壞、境 呈溶骨性破壞，境 界清、銳利；骨皮質(zhì)連續(xù) 界不清，邊緣不整骨膜增生 一般無骨膜增生 多出現(xiàn)不同形式的骨 膜增生，并可破壞 軟組織改變 多無腫脹或腫塊 形成軟組織腫

16、塊， 境界不清晰。（一）、良性骨腫瘤（一）、良性骨腫瘤 1、骨巨細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 骨巨細(xì)胞瘤好于2040歲青壯年,好發(fā)部位以股骨下端,脛骨上端多見;其次為肱骨遠(yuǎn)端;主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛；較大腫瘤可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張。 病理：病理：腫瘤質(zhì)軟而脆，似肉芽組織，血管豐富，易出血；主要由單核基質(zhì)細(xì)胞與多核巨細(xì)胞構(gòu)成；按分化程度不同，可分為：良性、生長活躍和惡性。 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 骨端骨質(zhì)呈橫向偏心膨脹性破壞，其內(nèi)可見多房或單房影，多房性者可有細(xì)小骨嵴，可見多層骨殼；一般說來，破壞區(qū)內(nèi)沒有鈣化和骨化，無骨膜反應(yīng)。一旦破壞區(qū)骨殼不完整，出現(xiàn)軟組織腫塊提示腫瘤生長活

17、躍；若腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀和蟲蝕狀骨破壞骨嵴殘缺紊亂，出現(xiàn)明顯軟組織腫塊者提示惡性骨巨細(xì)胞瘤。一般腫瘤不侵犯關(guān)節(jié)軟骨。 骨囊腫：骨囊腫：為單發(fā)性骨的腫瘤樣變，病因不明。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 好發(fā)于青少年，多發(fā)生于長骨干端，尤 以股骨上端更為多見。一般無癥狀。 病理：病理： 為一骨內(nèi)囊腔，囊內(nèi)含有棕色液體，外被一層纖維包膜，在骨松質(zhì)內(nèi)包膜周圍為邊緣整齊的薄層骨殼，壁包膜可見厚薄不一的纖維組織及豐富的毛細(xì)血管，還可見散在多核細(xì)胞。 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 表現(xiàn)為卵園形或圓形，邊界清晰的透亮區(qū)，有時呈多房狀，其內(nèi)無骨嵴；骨質(zhì)破壞呈縱向偏心囊狀破壞，無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊；一般說來；骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣骨質(zhì)增生

18、硬化不明顯。 骨肉瘤：骨肉瘤： 為起源于間葉組織以瘤骨形成為特征的原發(fā)性惡性骨腫瘤。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：多見于青年，以1120歲，男性最為多見。好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。臨床主要表現(xiàn)為局部進(jìn)行性疼痛，腫脹和功能障礙。局部可皮膚通常較熱并靜脈怒張。病變 進(jìn)展快。實驗室檢查：AKP。 病理：病理：外觀表現(xiàn)不一，多呈魚肉狀，鏡下可見明顯的間變的瘤 細(xì)胞、腫瘤 性骨組織信骨組織。 骨肉瘤分型：骨肉瘤分型：成骨性骨肉瘤 溶骨性骨肉瘤 混合性骨肉瘤 X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 骨質(zhì)呈不規(guī)則的溶骨發(fā)生 破壞，邊界不清晰，破壞區(qū)可突破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織形成軟組織腫塊，同時可見形態(tài)不的骨膜反應(yīng)或Codmams

19、氏三角，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)可見腫瘤骨形成；腫瘤骨可為云絮狀、針狀、和斑塊狀致密影。腫瘤 骨的形成是診斷骨肉瘤最為主要的依據(jù)。兒童時期，骺軟骨板對骨質(zhì)的破壞有一相對的屏障作用。 CT:骨質(zhì)呈大片狀溶骨性破壞或呈蟲蝕狀骨質(zhì)缺損；骨質(zhì)增生；軟組織腫塊常偏于病骨一側(cè)或圍繞病骨生長;病變區(qū)內(nèi)或軟組織腫塊內(nèi)可見瘤骨形成;同時可見膜增生反應(yīng)和Codmas三角征象;CT能夠更好地顯示腫瘤骨和腫瘤 在髓腔漫延的范圍。 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤： 是惡性骨腫瘤中最常見者，主要是經(jīng)血流轉(zhuǎn)移。 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤骨腫瘤按骨質(zhì)破壞的方式分： 溶骨性骨轉(zhuǎn)移 成骨性骨轉(zhuǎn)移 混合性骨轉(zhuǎn)移 其中如：NPC、甲狀腺癌、肺癌、

20、乳腺癌和前列腺癌以成骨性轉(zhuǎn)移多見。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ： 轉(zhuǎn)移性腫瘤常發(fā)，多見于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上端，其次是骼骨、顱骨和肱骨。膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)很少受累。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛，病理性骨折和截癱。血清AKP酶 。血鈣 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) (1)X線平片：血行性骨轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見。 溶骨型轉(zhuǎn)移瘤溶骨型轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在長骨，多在骨干或鄰近的干骺端，表現(xiàn)為骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)小的蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。病變發(fā)展，破壞融合擴大，形成大片溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，但一般無骨膜增生。常并發(fā)病理性骨折。發(fā)生在脊椎則見椎體的廣泛性破壞，因承重而被壓變扁，但椎間隙保持完整

21、。椎弓根多受侵蝕、破壞。 成骨型轉(zhuǎn)移瘤成骨型轉(zhuǎn)移瘤少見，多系生長較緩慢的腫瘤所引起，見于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的轉(zhuǎn)移。病變?yōu)楦呙芏扔埃庸撬少|(zhì)內(nèi)，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀，密度均勻一致，骨皮質(zhì)多完整，多發(fā)生在腰椎與骨盆。常多發(fā)，境界不清。椎體不壓縮、變扁。 混合型轉(zhuǎn)移瘤混合型轉(zhuǎn)移瘤，則兼有溶骨型和成骨型的骨質(zhì)改變。 (2)CT: CT顯示骨轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)較X線平片敏感，還能清楚顯示骨外局部軟組織腫塊的范圍、大小以及與鄰近臟器的關(guān)系。溶骨型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為松質(zhì)骨或(和)皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚，無硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊。成骨型轉(zhuǎn)移為松質(zhì)骨內(nèi)斑點狀、片狀、棉團狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶，一般無

22、軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)?；旌闲蛣t兼有上述兩型病灶.。 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 人體關(guān)節(jié)有三種類型： 不動關(guān)節(jié)，即纖維性關(guān)節(jié)如顱縫等； 微動關(guān)節(jié)，即軟骨性關(guān)節(jié)，可有部分活動如恥骨聯(lián)合等； 能動關(guān)節(jié)，即滑膜性關(guān)節(jié)，能自由活動，具有關(guān)節(jié)腔，如四肢關(guān)節(jié)等?，F(xiàn)以能動關(guān)節(jié)為例講述。 四肢關(guān)節(jié)包括骨端、關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊。 關(guān)節(jié)有兩個或兩個以上的骨端。每個骨端的骨性關(guān)節(jié)面上覆蓋的關(guān)節(jié)軟骨為透明軟骨，表面光滑，具有較強彈性，在功能范圍內(nèi)滑動自如，并能承受重力，對骨性關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)有保護(hù)作用。但關(guān)節(jié)軟骨不能再生，一旦破壞或退行性變，活動時就產(chǎn)生摩擦，隨后為纖維組織覆蓋。關(guān)節(jié)囊由外層致密的結(jié)締組織和內(nèi)層較薄的滑膜所組成。滑膜分泌

23、少量的關(guān)節(jié)滑液，可潤滑和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，同時也為關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)的主要來源。 檢查技術(shù)、X線檢查線檢查 X線平片是觀察關(guān)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法。攝片要求與四肢骨骼相同，必須包括正、側(cè)兩個攝影位置。腔內(nèi)注入低密度(如氣體)或高密度(如有機碘水)的對比劑，形成人工對比的方法，即關(guān)節(jié)造影(arthmgmphy)對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行觀察，以作診斷。但自CT,MRI在臨床應(yīng)用以來，由于對軟組織具有高分辨力，能直接觀察不同的關(guān)節(jié)軟組織結(jié)構(gòu)，一般X線關(guān)節(jié)造影已很少使用。對關(guān)節(jié)病變的觀察，在X線平片的基礎(chǔ)上，一般應(yīng)選用MRI作進(jìn)一步檢查。 二、二、CT 檢檢 查查 關(guān)節(jié)的CT檢查技術(shù)，原則上與骨和軟組織的CF檢查技術(shù)相似。

24、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，一般宜采用薄層掃描，層厚25mm。如擬行多平面重建或表面重建，則以12mm的層厚作橫斷掃描。三、三、MRI 檢檢 查查關(guān)節(jié)的MRI檢查的基本原則和方法與骨和軟組織的MRI檢查相同。應(yīng)盡量使用表面線圈以獲得較好的信噪比。一般先作橫斷丁1WI和丁2WI，在此基礎(chǔ)上選作冠狀和矢狀掃描，必要時應(yīng)行不同方向的斜位掃描。 關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)線表現(xiàn) X線上線上，由于關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊都是軟組織密度，不能顯示，所以，相對骨端之骨性關(guān)節(jié)面間呈半透明間隙，稱之為關(guān)節(jié)間隙(jointspace)。因此，X線所見關(guān)節(jié)間隙包括了關(guān)節(jié)軟骨及其間的真正微小間隙和少量滑液。兩個相對骨端的骨性關(guān)節(jié)面光

25、滑整齊，相距勻稱，間隙清晰，寬度均勻。關(guān)節(jié)間隙的寬度因部位和年齡而異。 新生兒的關(guān)節(jié)間隙，由于骨端有骺軟骨，骨化中心尚未出現(xiàn)或很小，而顯得很寬，隨著年齡增長，骺逐漸增大，則間隙逐漸變窄。待骨骼發(fā)育完成，則成為成年的寬度。 關(guān)節(jié)病變的基本關(guān)節(jié)病變的基本X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 1關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)腫脹(swelling of joint)常由于關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致。X線表現(xiàn)都是關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、密度增高，難于區(qū)別病變的結(jié)構(gòu)，大量關(guān)節(jié)積液可見關(guān)節(jié)間隙增寬。常見于炎癥、外傷和出血性疾病。 2關(guān)節(jié)破壞 關(guān)節(jié)破壞(destructionooint)是關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨性關(guān)節(jié)面骨

26、質(zhì)為病理組織所侵犯、代替所致。其X線表現(xiàn)是當(dāng)破壞只累及關(guān)節(jié)軟骨時，僅見關(guān)節(jié)間隙變窄，在累及關(guān)節(jié)面骨質(zhì)時，則出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)的骨破壞和缺損。關(guān)節(jié)間隙變窄和骨破壞可有程度不同。嚴(yán)重時可引起關(guān)節(jié)半脫位和變形。 3關(guān)節(jié)退行性變 關(guān)節(jié)退行性變(degenerationooint)早期改變始于軟骨，為緩慢以生的軟骨變性、壞死和溶解骨板被吸收，廣泛軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄。 4、關(guān)節(jié)強直：可分為骨性強直和纖維性強直 5關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)脫位(dislocationooint)是組成關(guān)節(jié)骨骼的脫離、錯位。有完全脫位和半脫位兩種 關(guān)節(jié)外傷關(guān)節(jié)外傷 關(guān)節(jié)外傷常見的有關(guān)節(jié)脫位與關(guān)節(jié)軟骨損傷。 (一一)關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)脫位 在四肢以肩

27、和肘關(guān)節(jié)常見，而膝關(guān)節(jié)少見，外傷只引起其韌帶撕裂。 臨床與病理 患者外傷后關(guān)節(jié)局部腫痛，活動功能障礙。關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂，有的還有骨折。 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 1X線平片 常見的關(guān)節(jié)脫位： (1)肩關(guān)節(jié)脫位：肩關(guān)節(jié)脫位：肩關(guān)節(jié)活動范圍最大，肩胛盂淺，關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛而薄弱，易因外傷而脫位。分為肱骨頭前脫前脫位和后脫位位和后脫位兩種，以前脫位以前脫位為常見。肱骨頭前脫位時，常同時向下移位，位于肩胛盂的下方，稱為盂下脫位盂下脫位。也可向上移位，位于喙突下方或鎖骨下方，分別稱之為喙突下喙突下或鎖骨下脫位或鎖骨下脫位。肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸骨折。肱骨頭后脫位少見，只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)肱

28、骨頭在肩胛盂的后方，正位易漏診。 (2)肘關(guān)節(jié)脫位：肘關(guān)節(jié)脫位：較常見，多因肘關(guān)節(jié)過伸引起，常為后脫位。尺骨與橈骨端同時向肱骨后方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車。少數(shù)可為側(cè)方脫位，尺、橈骨向外側(cè)移位。肘關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)骨折，關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷嚴(yán)重，還可并發(fā)血管及神經(jīng)損傷。(二二)關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)軟骨損傷 關(guān)節(jié)骨端的骨折常引起關(guān)節(jié)軟骨的損傷或斷裂。X線平片和C丁不能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的骨折，但如發(fā)現(xiàn)骨折線波及骨性關(guān)節(jié)面甚至骨性關(guān)節(jié)面因此而錯位時，應(yīng)考慮合并有關(guān)節(jié)軟骨骨折。MRI可以直接顯示斷裂的關(guān)節(jié)軟骨，表現(xiàn)為低信號的關(guān)節(jié)軟骨有較高信號區(qū)，甚至關(guān)節(jié)軟骨和骨性關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)階梯狀，受損的軟骨下的骨髓腔內(nèi)

29、可見局部的水腫和出血。如有軟骨撕脫，須通過CT關(guān)節(jié)造影或MRI方可發(fā)現(xiàn)。 關(guān)節(jié)感染關(guān)節(jié)感染 (一一)化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎(pyogenicarthritis)是較為嚴(yán)重的急性關(guān)節(jié)病，常由金黃色葡萄球菌經(jīng)血液到滑膜而發(fā)病，也可因骨髓炎繼發(fā)侵犯關(guān)節(jié)而致。多見于承受體重的關(guān)節(jié)，如髖和膝關(guān)節(jié)，常單發(fā)。 臨床與病理臨床與病理 患者常急性發(fā)病，局部關(guān)節(jié)有紅腫熱痛及功能障礙，并可有全身癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血白細(xì)胞增多等。病理見關(guān)節(jié)滑膜明顯充血及水腫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有多量滲出液，內(nèi)含較多的纖維素及中性粒細(xì)胞。影像學(xué)表現(xiàn) 1X線平片線平片 急性期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。此時化膿病變極易破壞

30、關(guān)節(jié)囊、韌帶而引起關(guān)節(jié)的半脫位或脫位，以嬰兒和兒童的髖關(guān)節(jié)最常見。 在關(guān)節(jié)內(nèi)膿液中蛋白質(zhì)溶解酶的作用下，關(guān)節(jié)軟骨被破壞，即引起關(guān)節(jié)間隙的狹窄。由于病變進(jìn)展迅速，由于肉芽組織增生并侵及骨端，使關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)發(fā)生破壞，以承受體重的部分出現(xiàn)早和明顯。與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病緩慢、骨質(zhì)破壞居關(guān)節(jié)面邊緣不同。嚴(yán)重時可發(fā)生干骺端的骨髓炎。 愈合期，骨質(zhì)破壞停止進(jìn)行，而出現(xiàn)修復(fù)。病變區(qū)骨質(zhì)增生硬化。骨質(zhì)疏松消失。如軟骨與骨質(zhì)破壞不甚明顯，則關(guān)節(jié)間隙可部分保留，并有一部分功能，嚴(yán)重時則形成骨性強直。 2CT 可以顯示化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹，積液以及關(guān)節(jié)骨端的破壞，CT可以判斷病變的范圍。還可以進(jìn)行CT導(dǎo)引下的經(jīng)皮穿刺活檢。二、關(guān)節(jié)結(jié)核二、關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核(tuberculosisooint)為繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位結(jié)核的并發(fā)癥?？衫^發(fā)于骺、干骺端結(jié)核