骨髓增生異常綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療ppt課件

1、骨髓增生異常綜合征的中中醫(yī)結(jié)合治療一、概述定義：骨髓增生異常綜合征myelodysplastic syndrome，MDS是一種源于造血干/祖細(xì)胞程度損傷而產(chǎn)生的克隆性疾病，常同時(shí)或先后累及紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系造血祖細(xì)胞，并伴有病態(tài)和無(wú)效造血，導(dǎo)致周圍血紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及血小板減少。 主要臨床表現(xiàn)貧血出血感染命 名1976年由法、美、英FAB協(xié)作組命名為骨髓增生異常綜合征myelodysplastic syndrome，MDS1997年，血液病理學(xué)會(huì)和歐洲血液病學(xué)家協(xié)會(huì)結(jié)合世界衛(wèi)生組織(WHO)提出新的分型規(guī)范，明確將MDS歸入髓系造血系統(tǒng)惡性腫瘤。 19761980年 19861990年

2、 2021年1.3/10萬(wàn) 4.1/10萬(wàn) 5/10萬(wàn) MDS的發(fā)病率呈上升趨勢(shì) 發(fā)病率4.9/10萬(wàn) 22.8/10萬(wàn) 49歲 5069歲 70歲 年齡年發(fā)病率0.22/10萬(wàn)MDS在老年人群的發(fā)病率高 FAB分型1982年FAB協(xié)作組以MDS細(xì)胞形狀學(xué)的變化為根據(jù)，將MDS分為RA、RARS、RAEB、RAEB-t、CMMLWHO分型2001年WHO分類結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)的分析，進(jìn)一步完善了MDS的分類2021年WHO分類又進(jìn)展了假設(shè)干補(bǔ)充和修正。分型分型病程年齡外周血細(xì)胞減少系列數(shù) 骨髓原始細(xì)胞程度細(xì)胞遺傳學(xué)異常 預(yù)后由于MDS的異質(zhì)性及臨床表現(xiàn)多樣性，MDS患者的生存率變化大 二、病因和發(fā)

3、病機(jī)制現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因MDS的病因尚不明確接觸放射線放療、電離輻射、高壓電磁場(chǎng)接受烷化劑等化療藥治療、接觸工業(yè)反響劑如苯、聚氯乙烯、氯霉素、石油產(chǎn)品、有機(jī)溶劑、重金屬、殺蟲劑、染發(fā)劑、煙塵、吸煙和酗酒等根據(jù)分子流行病學(xué)方法，較為一定的易感人群：某些遺傳性疾病，如Fanconi貧血、型神經(jīng)纖維瘤病NF-1，其家系中MDS/AML發(fā)生率明顯高于普通人群 家族性血小板病伴發(fā)白血病FPD/AML家系中易發(fā)生MDS/AML，其易感位點(diǎn)已被定位于21q22，累及CBFA2AML1基因 自然發(fā)生的基因多態(tài)性與MDS易感，能夠的MDS遺傳易感基因有遺傳易感基因GSTT1、GSTM1和苯醌氧化復(fù)原酶NQO1等 u病

4、理機(jī)制尚未完全查明MDS的細(xì)胞遺傳學(xué)異常MDS骨髓細(xì)胞凋亡 MDS免疫發(fā)病機(jī)制 MDS的細(xì)胞遺傳學(xué)異常染色體異常 大約40%-70%的原發(fā)性MDS患者有獲得性克隆性染色體異常以數(shù)目異常最為常見(jiàn)，其次為染色體長(zhǎng)、短臂添加或缺失 。MDS異常核型可以分為兩大類：一類與AML的染色體改動(dòng)類似，如1q三體、t(1;3)(p36;g21), t(1;7)(g10;p10),t(2;11)(p21;q3)、 -5,-7,-Y,+8,+11、(17q)等。一類為單純性染色體缺失，如lp,lq,5q-,7q -,ll q -,12q-,13q-,18q,20 q-等，約見(jiàn)于50%染色體異常的MDS病例。 多種

5、基因的異常 MDS疾病進(jìn)展與基因RSA、p53和FLT3突變，特殊基因啟動(dòng)子的進(jìn)展性甲基化有關(guān)。 p15INK4b基因:近61%25/41的MDS患者存在p15INK4b基因的甲基化，該基因的甲基化與骨髓存在原始細(xì)胞數(shù)量明顯相關(guān)，序貫分析闡明甲基化隨著疾病向AML轉(zhuǎn)化而添加。在MDS診斷早期及疾病開展過(guò)程中均可發(fā)現(xiàn)p15INK4b甲基化，且與MDS的AML轉(zhuǎn)化有關(guān)。 近年來(lái)越來(lái)越多的基因被發(fā)現(xiàn)與MDS的發(fā)病有關(guān)。但對(duì)哪些基因改動(dòng)是導(dǎo)致MDS發(fā)生的初始事件、MDS病情進(jìn)展中又伴隨哪些基因異常等尚未明確。MDS的細(xì)胞遺傳學(xué)異常MDS骨髓細(xì)胞凋亡用單克隆抗體免疫標(biāo)志三系細(xì)胞，分別測(cè)定凋亡率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)

6、，無(wú)論是總的凋亡率還是紅系、粒系、巨核系的凋亡率均明顯增高。Fas/FasL系統(tǒng)及腫瘤壞死因子-TNF-在骨髓細(xì)胞凋亡過(guò)程中起重要作用。 MDS骨髓細(xì)胞“凋亡差別MDS免疫發(fā)病機(jī)制體液免疫和細(xì)胞免疫均受累部分患者可產(chǎn)生異源抗體或本身抗體患者體內(nèi)存在T細(xì)胞的克隆性擴(kuò)增，效應(yīng)性CD8+T細(xì)胞數(shù)量增多，且T細(xì)胞受體V有顯著增多的異常V譜系u中醫(yī)病名中醫(yī)病名uMDSMDS主要有貧血、出血、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)主要有貧血、出血、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)u以貧血為主者以貧血為主者u以出血為主者以出血為主者u以發(fā)熱為主者以發(fā)熱為主者虛勞血證內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱積聚痰核部分患者有肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大病因和發(fā)病機(jī)制中醫(yī)學(xué)脾腎虧虛為

7、本腎為先天之本，主骨生髓、主藏精。脾為后天之本、氣血生化之源。 瘀毒內(nèi)停為標(biāo)邪氣乘虛入侵，蘊(yùn)而化熱，久而成毒 。熱毒耗氣傷精，氣不行血而血停，血枯不榮終致血瘀。瘀毒化熱動(dòng)血，離經(jīng)之血成瘀。中醫(yī)病因病機(jī)“正虛、“邪實(shí)兩端正氣虧虛正氣虧虛正虛為主正虛為主邪實(shí)為主邪實(shí)為主邪實(shí)壅盛邪實(shí)壅盛真假夾雜真假夾雜 多態(tài)性開展過(guò)程多態(tài)性開展過(guò)程 正虛邪實(shí)病性貫穿疾病正虛邪實(shí)病性貫穿疾病轉(zhuǎn)變與開展的過(guò)程轉(zhuǎn)變與開展的過(guò)程中醫(yī)對(duì)MDS的病機(jī)演化規(guī)律認(rèn)識(shí)正虛邪實(shí) 正虛邪微正虛邪微 邪實(shí)正微邪實(shí)正微 初期正盛毒微，邪毒未能囂張，只暗耗精血 毒邪在骨髓緩增漸進(jìn)，毒痼瘀深，正氣漸衰，疾病惡化 “虛勞征候?yàn)橹魈搫谡骱驗(yàn)橹?RA

8、、RAS型型 “毒瘀征候?yàn)橹鞫攫稣骱驗(yàn)橹?RAEB、RAEB-T型型 三、診斷規(guī)范臨床表現(xiàn)以貧血為主，可兼有出血和發(fā)熱。初期可無(wú)病癥；外周血一系或多系減少，有宏大紅細(xì)胞、宏大血小板、有核紅細(xì)胞等病態(tài)造血情況；骨髓為增生性骨髓象，紅系比例明顯添加，有一系或多系血細(xì)胞的病態(tài)造血；能除外葉酸或維生素B12缺乏、重金屬中毒、微小病毒B19或HIV病毒感染、運(yùn)用粒細(xì)胞集落刺激因子等引起的非克隆性血細(xì)胞發(fā)育異常。以下實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有助于診斷本?。汗撬枨衅@示造血細(xì)胞空間定位紊亂，或ALIP+。有非隨機(jī)性5/5q-、7/7q-、+8、20q-等常見(jiàn)核型異常。血細(xì)胞克隆分析提示單克隆造血。姊妹染色單體分化實(shí)驗(yàn)

9、延遲，或有其他造血細(xì)胞，細(xì)胞周期延伸的證據(jù)。造血細(xì)胞有ras或fms等癌基因異常。骨髓增生異常綜合征的FAB分型及主要診斷規(guī)范MDS分型血象骨髓象難治性貧血（RA）難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（RAEB）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-轉(zhuǎn)變型（RAEB-t）慢性粒-單核細(xì)胞白血病（CMML）原始細(xì)胞1%原始細(xì)胞1%原始細(xì)胞5%原始細(xì)胞5%原始細(xì)胞1109/L原始細(xì)胞5%原始細(xì)胞15%原始細(xì)胞5%-20%原始細(xì)胞20%-30%可有Auer小體原始細(xì)胞5%-20%WHO的分類及其規(guī)范疾病類型外周血骨髓難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（RCUD）RA、RN、RT難治性貧血伴

10、環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞（RARS）難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-1（RAEB-1）難治性貧血伴原始細(xì)胞增多-2（RAEB-2）MDS未能分類（MDS-U）MDS伴單純del（5q）（5q-綜合征）單系或兩系血細(xì)胞減少原始細(xì)胞1%貧血無(wú)原始細(xì)胞血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞1%無(wú)Auer小體，單核細(xì)胞1109/L血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞5%無(wú)Auer小體，單核細(xì)胞1109/L血細(xì)胞減少,原始細(xì)胞5%-19%,單核細(xì)胞1109/L有或無(wú)Auer小體血細(xì)胞減少原始細(xì)胞1%貧血，血小板計(jì)數(shù)正常或增高，原始細(xì)胞1%單系發(fā)育異常( 10%一系髓細(xì)胞)原始細(xì)胞5%環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%(幼紅細(xì)

11、胞)僅紅系發(fā)育異常，原始細(xì)胞5%，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%髓系中2細(xì)胞系發(fā)育異常的細(xì)胞10 %,原始細(xì)胞5%,無(wú)Auer小體,環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞15%單系或多系發(fā)育異常原始細(xì)胞5%-9%, 無(wú)Auer小體單系或多系發(fā)育異常原始細(xì)胞10%-19%, 有或無(wú)Auer小體單系或多系髓細(xì)胞發(fā)育異常而具有遺傳學(xué)異常，原始細(xì)胞5%巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾?，伴有核分葉減少，原始細(xì)胞5%，無(wú)Auer小體，單純del（5q）MDS國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)IPSS 積分00.5123 預(yù)后因素 原始細(xì)胞比例 核型* 血細(xì)胞減少系數(shù)# 5%好0-1 5-10%中2-3 差 11-19% 20-30%*WHO分型將此組歸入AML*核型：

12、好=正常，-Y，5q-, 20q- 差=復(fù)雜核型3種異?；?號(hào)染色體異常 中=其它異常#血細(xì)胞減少：Hb100g/L,中性粒細(xì)胞ANC1.8109/L,血小板PLT100109/L對(duì)癥支持治療免疫抑制劑造血干細(xì)胞移植誘導(dǎo)分化及化療治療四、中中醫(yī)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對(duì)癥支持治療嚴(yán)重貧血，HB60g/L，輸注去白紅細(xì)胞懸液以改善貧血，血小板極度低下或有明顯出血傾向者，輸注血小板懸液。合并感染，尤其中性粒細(xì)胞缺乏者，應(yīng)積極進(jìn)展廣譜抗生素治療，控制感染。長(zhǎng)期輸血患者存在鐵過(guò)載，需進(jìn)展祛鐵治療甲潑尼龍、環(huán)孢素A35mg/Kg/d)、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(40 mg/kg.dx4d) ，沙利度胺雷利度胺5-氮雜胞苷和5-氮雜-2-脫氧胞苷地西他濱TNF-拮抗劑免疫抑制劑造血干細(xì)胞移植異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT) 目前獨(dú)一能夠治愈MDS的手段。自體造血干細(xì)胞移植(Auto-HSCT) 報(bào)道尚少。 維甲酸維甲酸 1,25OH2D3 砷劑砷劑 結(jié)合化