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文檔簡介

1、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL 100)填表說明:這份問卷是要了解您對自己的生存質(zhì)量、健康情況以及日?;顒拥母杏X如何,請您一定回答所有問題,如果某個問題您不能肯定如何回答,就選擇最接近您自己真實感覺的那個答案。所有問題都請您按照自己的標(biāo)準(zhǔn)、愿望,或者自己的感覺來回答。 注意所有問題都只是您最近兩星期內(nèi)的情況。例如:您對自己的健康狀況擔(dān)心嗎?根本不擔(dān)心 很少擔(dān)心 擔(dān)心(一般) 比較擔(dān)心 極擔(dān)心請您根據(jù)您對健康狀況擔(dān)心的程度在最合適的數(shù)字處打一個M如果您比較擔(dān)心您的健康狀況,就在比較擔(dān)心下 “4處打一個M如果根本不擔(dān)心自己的健康,就在根本不擔(dān)心下“1處打一個J謝謝您的合作下列問題是問前

2、兩星期中的某些事情,諸如快樂或滿足之類積極的感覺。如果您極大程度上經(jīng)歷過這些事情,就在對應(yīng)于極”的數(shù)字 ”處打一個 叱 如果您根本沒有經(jīng)歷過這些,就在對應(yīng)于 根本不”或 根本無”的數(shù)字“1處打叱如果您的答案介于 根本不”或 根本無”之間, 就在數(shù)字«2 “37 4”中挑選一個最合適您的情況打 問題均涉及前兩個星期。F1.1您有疼痛嗎?(您身體經(jīng)常感到疼痛嗎?)沒有疼痛偶爾有疼痛有時有無經(jīng)常有疼痛總是有疼痛F1. 2您對自己的疼痛或不舒服擔(dān)心嗎 ?根本不擔(dān)心 很少擔(dān)心 擔(dān)心(一般) 比較擔(dān)心 極擔(dān)心F1. 3您在對付疼痛妨礙或不舒服時有困難嗎?根本沒困難很少有困難有困難(一般)比較困難

3、極困難F1. 4您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?根本不妨礙很少妨礙有妨礙比較妨礙極妨礙F2. 2您容易累嗎?根本不容易累很少容易累容易累比較容易累極容易累F2. 4疲乏使您煩惱嗎?根本不煩惱很少煩惱煩惱比較煩惱極煩惱F3. 2您睡眠有困難嗎?根本沒困難很少有困難有困難(一般)比較困難極困難F3. 4睡眠問題使您擔(dān)心嗎?根本不擔(dān)心 很少擔(dān)心 擔(dān)心(一般) 比較擔(dān)心 極擔(dān)心F4. 1您覺得生活有樂趣嗎?根本沒樂趣 很少有樂趣 有樂趣(一般) 比較有樂趣極有樂趣F4. 3您覺得有未來會好嗎?根本不會好 很少會好 會好(一般) 會比較好 會極好F4. 4在您生活中有好的體驗嗎 ?根本沒有很少有

4、有(一般)比較多極多F5. 3您能集中注意力嗎?根本不能很少能能(一般)比較極能F6. 1您怎樣評價自己嗎?根本沒價值 很少有價值 有價值(一般) 比較有價值 極有價值F6. 2您對自己有信心嗎?根本沒信心 很少有信心 有信心(一般) 比較有信心 極有信心F7. 2您的外貌使您感到壓抑嗎 ?根本沒壓抑很少有壓抑有壓抑(一般)比較壓抑極壓抑F7. 3您外貌上有無使您感到不自在的部分?根本沒有很少有有(一般)比較多極多F8. 2您感到憂慮嗎?根本沒憂慮很少有憂慮有憂慮(一般)比較憂慮極憂慮F8.3悲傷或憂郁等感覺對您每天的活動有妨礙嗎?根本沒妨礙很少有妨礙有妨礙(一般)比較妨礙極妨礙F'

5、8 4憂郁的感覺使你煩惱嗎 ?根本不煩惱很少煩惱有煩惱(一般)比較煩惱極煩惱F10. 2您從事日?;顒訒r有困難嗎 ?根本不困難很少有困難有困難(一般)比較困難極困難F10. 4日常活動受限制使您煩惱嗎?根本不煩惱很少煩惱有煩惱(一般)比較煩惱極煩惱F11. 2您需要依靠藥物的幫助進(jìn)行日常生活嗎?根本不需要很少需要有需要(一般)比較需要極需要F1 1. 3您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎?根本不需要很少需要有需要(一般)比較需要極需要F11. 4您的生存質(zhì)量依賴于藥物或醫(yī)療輔助嗎?根本不依賴 很少依賴 依賴(一般) 比較依賴 極依賴。F13. 1生活中,您覺得孤獨嗎 ?根本不孤獨 很少孤獨 孤

6、獨(一般) 比較孤獨 極孤獨F15. 2您在性方面的需求得到滿足嗎?根本不滿足 很少滿足 滿足(一般) 比較滿足 極滿足F15. 4你有性生活困難的煩惱嗎 ?根本沒煩惱很少有煩惱有煩惱(一般)比較煩惱極煩惱F16. 1日常生活中您感覺安全嗎 ?根本不安全有安全安全(一般)比較安全極安全F16. 2您覺得自己居住在一個安全和有保障的環(huán)境嗎?根本沒有安全保障很少有安全保障有安全保障(一般)比較有安全保障 極有安全保障F16. 3您擔(dān)心自己的安全和保障嗎 ?根本不擔(dān)心 很少擔(dān)心 擔(dān)心(一般) 比較擔(dān)心 極擔(dān)心F17. 1您住的地方舒適嗎?根本不舒適 很少舒適 舒適(一般) 比較舒適 極舒適F17.

7、4您喜歡自己住的地方嗎 ?根本不喜歡 很少喜歡 喜歡(一般) 比較喜歡 極喜歡F18. 2您有經(jīng)濟(jì)困難嗎?根本不困難 很少困難 困難(一般) 比較困難 極困難F18. 4您為錢財擔(dān)心嗎?根本不擔(dān)心 很少擔(dān)心 擔(dān)心(一般) 比較擔(dān)心 極擔(dān)心F19. 1您容易得到好的醫(yī)療服務(wù)嗎 ?根本不容易得到很少容易得到容易彳#到(一般)比較容易得到極容易得到F21. 3您空閑時間享受到樂趣嗎 ?根本沒樂趣 很少有樂趣 有樂趣(一般) 比較有樂趣 極有樂趣F22. 1您的生活環(huán)境對健康好嗎 ?根本不好很少好好(一般)比較好極好F22. 2居住地的噪聲使你擔(dān)心嗎 ?根本不但心很少擔(dān)心擔(dān)心(一般)比較擔(dān)心極擔(dān)心F2

8、3. 2你有交通上的困難嗎?根本沒困難很少有困難困難(一般)比較困難極困難F23. 4交通上的困難限制您的生活嗎 ?根本沒限制很少有限制有限制(一般)比較限制極限制下列問題是問過去兩星期內(nèi)您做某些事情的能力是否完全,十足 ”,例如洗衣服、穿衣服、 吃飯等動作。如果您完全能夠做到這些事情,則在 完全”對應(yīng)的數(shù)字“5處打M如果您根本 不能做到這些事情,就在與 根本不”對應(yīng)的數(shù)字“1處打M如果您認(rèn)為是介于完全和根本不”之間,就在數(shù)字tt2 '; "3或"4'處打M問題均涉及前兩個星期。F2. 1您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎?根本沒精力 很少有精力 有精力(一般)

9、多數(shù)有精力 完全有精力F7. 1您認(rèn)為自己的外形過得去嗎 ?根本過不去 很少過不去 過不去(一般) 多數(shù)過不去 完全過不去F10. 1您能做自己日常生活的事情嗎 ?根本不能很少能能(一般)多數(shù)能完全能F11. 1您依賴藥物嗎?根本不信賴 很少信賴 信賴(一般) 多數(shù)信賴 完全信賴F14. 1您能從他人那里得到您所需要的支持嗎?根不不能很少能能(一般)多數(shù)能完全能F14. 2當(dāng)需要時您的朋友能依靠嗎?根本不能依靠很少依靠 能依靠(一般) 多數(shù)能依靠 完全能依靠F17. 2您住所的質(zhì)量符合您的需要嗎?根本不符合 很少符合 符合(一般) 多數(shù)符合 完全符合F18. 1您的錢夠用嗎?根本不夠用很少夠用

10、夠用(一般)多數(shù)夠用完全夠用F20. 1在日常生活中您需要的信息都齊備嗎?根本不齊備 很少齊備 齊備(一般) 多數(shù)齊備 完全齊備F20. 2您有機(jī)會得到自己所需要的信息嗎?根本沒機(jī)會很少有機(jī)會有機(jī)會(一般)多數(shù)有機(jī)會完全有機(jī)會F21. 1您有機(jī)會進(jìn)行休閑活動嗎 ?根本沒機(jī)會很少有(一般)多數(shù)有完全有F21. 2您能自我放松和自找樂趣嗎 ?根本不能很少能能(一般)多數(shù)能完全能F23. 1您有充分的交通工具嗎 ?根本沒有很少有有(一般)多數(shù)有完全有下列問題要求您對前兩個星期生活的各個方面說說感覺是如何的滿意、高興或好”,例如關(guān)于您的家庭生活或您的精力。想一想對您生活的各個方面是如何的滿意或不滿意,

11、在符合您的感覺的很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意 滿意很滿意數(shù)字上打丁問題 均涉及前兩個星期。G2您對自己的生存質(zhì)量滿意嗎 ?滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意G3總的來講,您對自己的生活滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意G4您對自己的健康狀況滿意嗎 ?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意F2. 3您對自己的精力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意F3. 3您對自己的睡眠情況滿意嗎 ?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意F5. 2您對自己學(xué)習(xí)新事物的能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意F5. 4您對自己作決定的能力滿意嗎?很不

12、滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F6.3您對自己滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意 F6.4您對自己的能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意 F7.4您對自己的外形滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意 F10.3您對自己做日常生活的能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意 F13. 3您對自己的人際關(guān)系滿意嗎 ?。. 很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意 F15 3您對自己的性生活滿意嗎 ?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意 F14. 3您對自己從家庭得到的支持滿意嗎 ? 很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意滿意很滿意

13、F14. 4您對自己從朋友那里得到的支持滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F13. 4您對自己供養(yǎng)或支持他人的能力滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F16. 4您對自己的人身安全和保障滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F17. 3您對自己居住地的條件滿意嗎很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F18. 3您對自己的經(jīng)濟(jì)狀況滿意嗎很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F19. 3您對得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F19. 4.您對社會福利服務(wù)滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意I;

14、 2. 0. 3您對自己學(xué)習(xí)新技能的機(jī)會滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F20. 4您對自己獲得新信息的機(jī)會滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F21. 4您對自己使用空閑時間的方式滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F22. 3您對周圍的自然環(huán)境(比如:污染、氣候、噪聲、景色)滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F22. 4您對自己居住地的氣候滿意嗎很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F23. 3您對自己的交通情況滿意嗎?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F13. 2你與家人的關(guān)系愉快嗎?您對自己與家人的關(guān)系感到滿意嗎

15、很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意G1您怎樣評價您的生存質(zhì)量 ?很差差不好也不差 好很好F15. 1您怎樣評價您的性生活 ?很差差不好也不差好很好F3. 1您睡眠好嗎?很差差不好也不差好很好F5. 1您怎樣評價自己的記憶力 ?很差差不好也不差好很好F19. 2您怎樣評價自己可以得到的社會服務(wù)的質(zhì)量很差差不好也不差好很好下列問題有關(guān)您感覺或經(jīng)歷某些事情的頻繁程度例如關(guān)于您親友支持或覺得不安全之類的消極感受。如果您在前兩個星期里根本沒有這些感受,就在沒有”的數(shù)字處打M如果您經(jīng)歷過這些,想一想頻繁的程度,在最接近您的情形的數(shù)字處打,例如:如果您時時刻都有疼痛的感覺,就在 總是有”下數(shù)字處打M

16、問題涉及前兩個星期。F1. 1您有疼痛嗎沒有疼痛偶爾有疼痛有時有無經(jīng)常有疼痛總是有疼痛F4. 2您通常有滿足感嗎?沒有滿足感偶爾有滿足感時有時無經(jīng)常有滿足感總是有滿足感F8. 1您有消極感受嗎?(如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁 )沒有消極感受偶爾有消極感受時有時無經(jīng)常有消極感受總是有消極感受以下問題有關(guān)您的工作, 這里工作是指您所進(jìn)行的主要活動。包括志愿性工作、全日性學(xué)習(xí)、家務(wù)、照顧孩子、有收人的工作和無收入的工作等。所以,這里所說的工作,是指用占去您 大部分時間和精力的活動。問題涉及前兩個星期。F12. 1您能工作嗎?根本不能很少能能(一般)多數(shù)能完全能F12. 2您覺得您能完成自己的職責(zé)嗎?

17、根本不能很少能能(一般)多數(shù)能完全能F12. 4您對自己的工作能力滿意嗎 ?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意F12. 3您如何評價自己的工作能力 ?很差差不好也不差好很好以下問題問的是您在前兩個星期中行動的能力”如何。這里指當(dāng)您想做事情或需要做事情的時候移動身體的能力。F9. 1您行動的能力如何?很差差不好也不差好很好F9.3行動困難使您煩惱的嗎 ?根本不煩惱 很少煩惱 煩惱(一般) 比較煩惱 極煩惱F9. 4行動困難影響您的生活方式嗎?根本不影響 很少影響 影響(一般) 比較影響 極影響F9.2您對自己的行動能力滿意嗎 ?很差差不好也不差好很好以下問題有關(guān)您個人的信仰,以及這些如何影響您的生存質(zhì)量。這些問題有關(guān)宗教、 神靈和其他信仰。這些問題也涉及前兩個星期。F24. 1您的個人信仰增添您生活的意義嗎?根本沒增添 很少有增添 有增添(一般) 有比較大增添 有極大增添F24. 2您覺得自己的生活有意義嗎 ?根本沒意義 很少有意義 有意義(

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