科室三甲醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

1、臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進（pDCA）督查記錄內(nèi)容 2013、2 各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與安全工作制度，有本年度的安全管理目標。一、每月檢查記錄一次的內(nèi)容 1. 各臨床科室質(zhì)量與安全管理小組制定本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。（其中病案首頁的填寫為每次必查內(nèi)容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（4.27.5.2）2. 各臨床科室對本科室住院時間超過30天的患者，科主任要作重點大查房，病歷有評

2、價、分析記錄。階段小結(jié)要重點分析原因和下一步治療計劃。科室每月根據(jù)本科住院超過30天的患者進行分析、總結(jié)，查找原因，有持續(xù)改進。（【院字2012】號文件）（4.5.7.5）3. 每月對本科室質(zhì)量與安全控制指標（出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗菌藥物使用率、死亡率、一周內(nèi)再住院率；平均住院日、術(shù)前平均住院日）進行評價、分析、記錄。（4.2.7.1）（4.6.8.2）4. 各臨床科室有專人負責臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量信息管理，對臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制實施中存在的問題與缺陷進行分析，提出持續(xù)改進意見。醫(yī)技、藥學科室有

3、支持臨床科開展此項工作的記錄。（4.4.1.1，4.4.3.1）5. 加強醫(yī)患溝通，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對患者實施病情告知、手術(shù)前風險告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進行督查，對存在的問題有分析評價，持續(xù)改進。（2.6.1.1）6. 麻醉科、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進行督查，對存在問題進行分析評估，持續(xù)改進。二、每季度檢查記錄一次的內(nèi)容1. 各臨床科室根據(jù)“縮短平時均住院日管理措施”（【院字2012】號文件），結(jié)合本科室住院患者情況制定本科室平均住院日的管理措施，對此措施要有督查、分析和持續(xù)改進的記錄。（4.5.7.4

4、）2. 手術(shù)科室每季度開展一次手術(shù)質(zhì)量評價，定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平，并做好分析記錄，根據(jù)手術(shù)分級管理制定改進措施。（4.6.8.1）（4.6.8.2）3. 對“非計劃再手術(shù)”病例，要及時上報醫(yī)務部，科室認真做好分析評價，查找原因，達到持續(xù)改進（【院字2012】號文件）。（4.6.8.3）4. 出院隨訪工作按照“4.5.6.2”，的要求，每季度進行一次總結(jié)和評估，對問題與缺陷提出改進意見(隨訪內(nèi)容見參照應知應會)。5. 各臨床科室依照輸血管理制度的要求，對本科輸血（含手術(shù)中用血）中存在的缺陷進行總結(jié)、分析，對存在的問題提出整改措施（4.19

5、.3.1）6. 科室每季度進行“患者安全目標”督查，其結(jié)果做分析記錄（4.2.4.2）7、影像中心每季度對大型陽性率分析和評價。（4.5.2.2）附一： 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責一、科室質(zhì)控小組由科主任、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師等相關人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責任人；二、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責；三、在醫(yī)務部和護理部的指導下，負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；四、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)

6、療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度一、質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；二、質(zhì)控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進的內(nèi)容提出整改措施，并認真做好質(zhì)控活動記錄；三、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質(zhì)量和安全意識；四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請 單、護理文件），對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。附二： 科室質(zhì)量與安全目標控制指標1、住院

7、重點（手術(shù)）疾病的總例數(shù)，2、本科室疾病死亡例數(shù)，3、兩周及一個月再住院例數(shù)，4、非計劃再手術(shù)例數(shù)，5、單病種控制指標（見【院字2012】文件），6、合理用藥臨測指標（住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%， I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，預防使用時間不超過24小時，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下）。7、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。8、本科室（術(shù)前）平均住院日。三、 臨床、醫(yī)技科室業(yè)務學習記錄內(nèi)容1. 各科室制定本科室年度工作計劃、實施措施、安全管理目標，組織本科室人員學習，知曉工作計劃內(nèi)容，并有學習記錄及參加人員簽名。（4.1.1.3）2. 根據(jù)（醫(yī)務部制定）科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學習，并有學習記錄及參加人員簽名。（4.1.1.3）3. 各臨床科室根據(jù)本院制定各科室前五種病的“診療指南、操作規(guī)范”、“抗腫瘤藥物、激素類藥物應用預防措施”組織學習，并有學習記錄及參加人員簽名。（4.5.2.1）4. 各科室每月對本科醫(yī)務人員進行醫(yī)療核心制度、相關醫(yī)療管理制度培訓，要求醫(yī)務人員對培訓內(nèi)容掌握。培訓要有記錄，有參加人員簽名。（4.2.2.2）5. 其他：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務學習內(nèi)容均應記錄在業(yè)務學習本上。注：臨床科室必須