臨床路徑管理系統(tǒng)記錄簿本

1、臨床路徑管理記錄本科室：年份：西充縣人民醫(yī)院西充縣人民醫(yī)院臨床路徑工作管理制度 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本， 提高患 者滿意度，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則 （ 試行） 等文件精神， 結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本管理制度。一、臨床路徑是指由醫(yī)療、 護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員針對(duì)某個(gè)診斷或某 種手術(shù)指定的具有科學(xué)性 （或合理性 ）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、各臨床科室、相關(guān)科室應(yīng)當(dāng)參照本制度實(shí)施臨床路徑管理工作。三、成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 （ 以 下簡(jiǎn)稱“管理委員會(huì)”和“指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組” ） ， 工作開(kāi)展在醫(yī)院管理 委員會(huì)指導(dǎo)下，由臨床路徑管理試點(diǎn)工作

2、實(shí)施小組 （ 以下簡(jiǎn)稱“科室 實(shí)施小組” ） 具體實(shí)施，院長(zhǎng)任管理委員會(huì)主任，科室主任為科室實(shí) 施小組第一責(zé)任人。四、管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作， 組織對(duì)相關(guān)臨床 與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)， 對(duì)院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、 督導(dǎo)并定期檢查 各科室臨床路徑執(zhí)行情況。五、管理委員會(huì)應(yīng)定期 （每季度） 組織召開(kāi)由院領(lǐng)導(dǎo)主持， 醫(yī)療、護(hù)理、 質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會(huì)議 ; 定期組織召開(kāi)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥 房等部門的協(xié)調(diào)會(huì) ; 定期組織相關(guān)專家及相關(guān)委員會(huì)，對(duì)本院臨床路 徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室。六、科室實(shí)施小組應(yīng)定期 （至少每季度一次 ） 召開(kāi)臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì)

3、議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)， 對(duì)試點(diǎn) 疾病的監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如入組率、完成率、住院天數(shù)、費(fèi)用等）進(jìn)行分析 評(píng)估，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科?？偨Y(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量監(jiān)控的問(wèn)題，對(duì)管理委 員會(huì)的反饋意見(jiàn)及時(shí)落實(shí)，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。七、臨床路徑文本的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文 本，結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行本土化， 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部臨床路徑管理要 求，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。八、尊重患者知情同意權(quán)， 在患者入院時(shí)向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目 的、意義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通 知相關(guān)護(hù)理組。九、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況以及

4、病情的變化， 對(duì)當(dāng)日 的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。十、診治過(guò)程中出現(xiàn)變異的， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)囑及病程 記錄中， 護(hù)理應(yīng)將變異記錄在臨床路徑護(hù)理篇中， 并對(duì)變異情況定期 進(jìn)行分析總結(jié)。 對(duì)于較普通的變異， 可通過(guò)科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn) 資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)， 處理情況應(yīng)寫入病程記錄 ; 對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報(bào)管理委 員會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 十一、對(duì)于因各種情況必須退出臨床路徑管理的患者，應(yīng)進(jìn)行告知， 根據(jù)患者情況， 按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治療， 患者退出情況應(yīng)有記 錄并定期分析總結(jié)。 十二、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立

5、相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳 細(xì)記錄患者信息（姓名、性別、年齡、入出院時(shí)間、診斷、用藥、變 異等）。十三、臨床路徑管理患者出院時(shí)應(yīng)填寫 臨床路徑住院病人滿意度調(diào) 查問(wèn)卷，科內(nèi)留檔。十四、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。 （一） 管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組定期對(duì)委 員會(huì)成員進(jìn)行培訓(xùn)。 （二） 管理委員會(huì)每季度對(duì)臨床科室人員臨床路徑 知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。參加人員要有學(xué)習(xí)記錄。 （三） 各臨床科室應(yīng)定期（每 季度至少一次）開(kāi)展本科室的臨床路徑學(xué)習(xí)和討論，學(xué)習(xí)要有記錄。 十五、相關(guān)職能科室工作職責(zé)。 醫(yī)院各相關(guān)職能科室在開(kāi)展臨床路徑 實(shí)行工作中的工作職責(zé)如下 : 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂 臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)

6、士長(zhǎng)修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理 部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，信息科（和病案室）負(fù)責(zé)相關(guān)病案 信息收集、統(tǒng)計(jì)工作及實(shí)行電子病歷后的協(xié)助科室進(jìn)行有關(guān)模板制作 和信息錄入；財(cái)務(wù)科和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。 十六、獎(jiǎng)懲機(jī)制。 臨床路徑考評(píng)結(jié)果將納入醫(yī)院績(jī)效， 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)， 切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，保證臨床路徑工作順利開(kāi)展。具體措施： 1. 對(duì)規(guī) 范完成一例臨床路徑，給予獎(jiǎng)勵(lì) 50 元；該進(jìn)路徑未進(jìn)，未按診療規(guī) 范操作路徑，隨意退出者， 給予處罰 50元/ 例。2.醫(yī)務(wù)科每月對(duì)各科 室路徑執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督， 并將路徑質(zhì)量管理納入 西充縣人民醫(yī)院 質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)執(zhí)行不規(guī)范科室，按照考核標(biāo)準(zhǔn)扣除科室績(jī)

7、 效分。本規(guī)定自發(fā)文之日起開(kāi)始實(shí)施， 由臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋 說(shuō)明。西充縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科臨床路徑實(shí)施流程圖臨床路徑患者準(zhǔn)入、退出、變異標(biāo)準(zhǔn)（ 1）臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷依據(jù)、診斷明確、能夠 按路徑的流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者。（ 2）臨床路徑患者退出標(biāo)準(zhǔn)： 在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需 要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療； 在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要出院、轉(zhuǎn)院或改變治療 方式而不得不中止臨床路徑診療流程； 由于入院前檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告不準(zhǔn)確或其它原因，導(dǎo)致入 院第一診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑診療流程的患者；（3）臨床路徑的變異標(biāo)準(zhǔn) 臨床路徑的變異是指病人在接受診療服

8、務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn) 偏離臨床路徑程序或在沿著臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn) 象； 變異標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合各專業(yè)規(guī)定的范圍。西充縣人民醫(yī)院路徑統(tǒng)計(jì)表科室：年 月：路徑名稱:姓名性別年齡住院號(hào)入院時(shí)間出院時(shí)間住院天數(shù)診斷主管醫(yī)牛變異用藥臨床路徑管理第季度會(huì)議時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：記錄人:參加人員:內(nèi) 容：改進(jìn)措施：臨床路徑管理年度工作總結(jié)附1:西充縣人民醫(yī)院臨床路徑住院病人滿意度調(diào)查冋卷姓名： 年齡： 科室：床號(hào)：為了更好地了解納入臨床路徑管理的患者對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的滿意度，以利于我們更好地開(kāi)展臨床路徑的工作，更好地為患者服務(wù)，特制定本問(wèn)卷調(diào)查表， 請(qǐng)認(rèn)真填寫，非常感謝您對(duì)我們工作的支持！1、入院后醫(yī)

9、生或護(hù)士是否有向您介紹病房的基本情況 ：是（） 否（）2、醫(yī)師或護(hù)士是否向您介紹臨床路徑并告知您被納入臨床路徑管理：是（） 否（）3、您對(duì)臨床路徑的管理是否有所了解：是（） 否（）4、醫(yī)務(wù)人員在日常檢查、用藥、查房等方面是否有良好的服務(wù)態(tài)度：是（） 否（）5、您對(duì)醫(yī)務(wù)人員解答您提出的問(wèn)題時(shí)的態(tài)度是否滿意：是（） 否（）6、您對(duì)主管醫(yī)師的治療措施是否滿意：是（） 否（）7、通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的講解和指導(dǎo)，您或家屬是否對(duì)自己的疾病有了更深的了解：是（） 否（）8通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的講解，是否有效地幫助您或家屬掌握自身疾病護(hù)理方面的知 識(shí)，如住院期間的飲食等：是（） 否（）9、您覺(jué)得本次住院總體的醫(yī)療費(fèi)用是否合

10、理：是（） 否（）10、您對(duì)身體康復(fù)情況是否滿意：是（） 否（）歡迎您提出更好的意見(jiàn)和建議： 附2：西充縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床路徑滿意度調(diào)查表您好，為了更確切地了解臨床路徑的實(shí)施情況，設(shè)計(jì)出最佳的醫(yī)護(hù)診療方案, 我院特組織調(diào)查：希望得到您的大力支持配合，謝謝！ 科室：姓名：時(shí)間：路徑名稱：1. 您認(rèn)為此臨床路徑的診療方案合理嗎？(1)合理( 2)不合理2. 您認(rèn)為此臨床路徑的護(hù)理方案合理嗎？(1)合理( 2)不合理3. 您認(rèn)為此臨床路徑的檢查、用藥方案合理嗎？(1)合理( 2)不合理4. 您認(rèn)為此臨床路徑是否達(dá)到預(yù)期的臨床效果？(1)達(dá)到( 2)未達(dá)到5. 您認(rèn)為此臨床路徑的收費(fèi)和數(shù)額合理嗎？(1)合理( 2)不合理6. 您認(rèn)為此臨床路徑設(shè)計(jì)的住院天數(shù)合理嗎？(1)合理