抗心絞痛藥藥理學

1、第一頁，共52頁。231冠脈阻力冠脈阻力灌注壓灌注壓側枝循環(huán)側枝循環(huán)舒張時間舒張時間第二頁，共52頁。 心室壁張力心室壁張力1 心率心率2 心肌收縮力心肌收縮力3 三項乘積三項乘積4第三頁，共52頁。 心絞痛心絞痛是由各種是由各種原因引起的暫時性心肌缺原因引起的暫時性心肌缺血所導致的心前區(qū)劇痛癥血所導致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見的病因是冠候群，最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化。狀動脈粥樣硬化。第四頁，共52頁。冠脈供血缺乏冠脈供血缺乏心肌耗氧增加心肌耗氧增加心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧無氧代謝產物乳酸、丙酮酸、組無氧代謝產物乳酸、丙酮酸、組胺、胺、K+等聚積，刺激神經末梢等聚積，刺激神經末梢心絞痛心

2、絞痛冠脈痙攣冠脈痙攣冠脈粥樣硬化或血栓冠脈粥樣硬化或血栓心室壁張力心室壁張力心肌收縮力心肌收縮力心率心率第五頁，共52頁。擴張冠脈擴張冠脈耗氧量耗氧量心心率率心心室室壁壁張張力力心心肌肌收收縮縮力力供供需需鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥受體阻斷藥受體阻斷藥硝酸酯類硝酸酯類第六頁，共52頁。（一）（一）硝酸酯類硝酸酯類(nitrate esters)（二）（二）受體阻斷藥受體阻斷藥（三）（三）鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥第七頁，共52頁。硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯 （isosorbide dinitrate）單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯（isosorbide m

3、ononitrate）戊四硝酯戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate）1234一硝酸酯類一硝酸酯類(nitrate esters)第八頁，共52頁。第九頁，共52頁。舌下含服舌下含服首過消除首過消除12min起效，血漿半衰期為起效，血漿半衰期為14min 體內過程體內過程 第十頁，共52頁。藥理作用藥理作用2改變心臟血液重新分布，有利改變心臟血液重新分布，有利于缺血區(qū)灌注于缺血區(qū)灌注1擴張血管，降低心肌耗氧量擴張血管，降低心肌耗氧量第十一頁，共52頁。舒張靜脈血管，降低心臟前負荷舒張靜脈血管，降低心臟前負荷舒張動脈血管，降低心臟后負荷舒張動脈血管，降低心臟后負荷心室

4、容積縮小心室容積縮小心室壁張力下降心室壁張力下降耗氧量下降耗氧量下降血壓下降血壓下降心率加快心率加快第十二頁，共52頁。1選擇性舒張選擇性舒張冠脈輸送血冠脈輸送血管管2增加心內膜增加心內膜下區(qū)血液灌下區(qū)血液灌注注3刺激側支循刺激側支循環(huán)開放，增環(huán)開放，增加缺血區(qū)的加缺血區(qū)的灌注灌注第十三頁，共52頁。輸送血管阻力血管非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)給硝酸甘油給硝酸甘油輸送血管擴張輸送血管擴張側支循環(huán)開放側支循環(huán)開放缺血區(qū)供血缺血區(qū)供血增加增加第十四頁，共52頁。硝酸酯類擴張血管作用機制第十五頁，共52頁。松弛血管機制松弛血管機制Ca2+ MLCK- MLCKP血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張NOcGM

5、P依賴的依賴的PK GC cGMP 硝酸酯硝酸酯類藥物類藥物MLCKMLCK：肌球蛋白輕鏈激酶：肌球蛋白輕鏈激酶第十六頁，共52頁。臨床應用臨床應用勞累性心絞痛勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛混合性心絞痛穩(wěn)定型穩(wěn)定型初發(fā)型初發(fā)型惡化型惡化型不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型臥位型臥位型變異型變異型中間綜合征中間綜合征急性冠狀動脈功急性冠狀動脈功能不全能不全梗死后心絞痛梗死后心絞痛勞累性和自勞累性和自發(fā)性心絞痛發(fā)性心絞痛混合出現混合出現 第十七頁，共52頁。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻繁的心絞痛發(fā)作頻繁的心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 心功能不全心功能不全第十八頁，共52頁。 機制可能與細胞內

6、生成機制可能與細胞內生成NO過程中造成過程中造成-SH 耗竭有關。耗竭有關。停藥后敏感性逐漸恢復。停藥后敏感性逐漸恢復。搏動性頭痛搏動性頭痛皮膚潮紅皮膚潮紅直立性低血壓直立性低血壓耐受性耐受性第十九頁，共52頁。硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯戊四硝酯預防心絞痛預防心絞痛發(fā)作發(fā)作第二十頁，共52頁。 （二）（二）受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾(propranolol) 美托洛爾美托洛爾(metoprolol) 阿替洛爾（阿替洛爾（atenolol） 拉貝洛爾（拉貝洛爾（labetalol）第二十一頁，共52頁。1234降低心肌降低心肌耗氧量耗氧量改善缺血改善

7、缺血區(qū)血液供區(qū)血液供給給改善心肌改善心肌代謝代謝增加組織供增加組織供血血第二十二頁，共52頁。 -r 心肌收縮力心肌收縮力 耗氧耗氧 HR 耗氧耗氧 舒張期延長舒張期延長心內膜下區(qū)供血心內膜下區(qū)供血 第二十三頁，共52頁。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛：不宜應用變異型心絞痛：不宜應用第二十四頁，共52頁。1.1.心肌耗氧心肌耗氧 2.2.久用驟停引起心絞痛加劇或心梗久用驟停引起心絞痛加劇或心梗3 3. .誘發(fā)和加重哮喘誘發(fā)和加重哮喘 心肌縮力心肌縮力 射血射血t 心肌縮力心肌縮力 心室排空心室排空 心室容積心室容積 第二十五頁，共52頁。 硝酸酯類與硝酸酯類與

8、受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應 作用作用 硝酸酯類硝酸酯類 受體阻斷藥受體阻斷藥 硝酸酯類硝酸酯類+受體阻斷藥受體阻斷藥動脈壓動脈壓 心率心率 心肌收縮力心肌收縮力 抑制或不變抑制或不變射血時間射血時間 縮短縮短 延長延長 不變不變舒張期灌流時間舒張期灌流時間 縮短縮短 延長延長 延長延長左室舒張末壓左室舒張末壓 不變或降低不變或降低心臟容積心臟容積 不變或縮小不變或縮小第二十六頁，共52頁。（三）鈣通道阻滯藥（三）鈣通道阻滯藥 維拉帕米維拉帕米(verapamil) 硝苯地平硝苯地平(nifedipine) 地爾硫地爾硫(diltiazem) 普尼拉明普尼拉明(

9、prenylamine) 哌克昔林哌克昔林(perhexiline)第二十七頁，共52頁。 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 擴張冠脈，開放側支循環(huán)擴張冠脈，開放側支循環(huán) 保護缺血的心肌細胞保護缺血的心肌細胞第二十八頁，共52頁。 松弛支氣管平滑肌，對伴有哮喘的心絞痛有效松弛支氣管平滑肌，對伴有哮喘的心絞痛有效 舒張冠脈，增加心肌供血舒張冠脈，增加心肌供血 抑制心肌作用弱、舒張外周血管，增強心臟泵血抑制心肌作用弱、舒張外周血管，增強心臟泵血 功能功能 適用于伴有外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者適用于伴有外周血管痙攣性疾病的心絞痛患者第二十九頁，共52頁。 雙嘧達莫是腺苷的增強劑。能抑制心肌雙嘧達莫是

10、腺苷的增強劑。能抑制心肌細胞對腺苷的攝取，并減少磷酸二酯酶對細胞對腺苷的攝取，并減少磷酸二酯酶對cAMP的降解，二者的共同作用使冠脈擴張，且主要的降解，二者的共同作用使冠脈擴張，且主要擴張冠脈的小阻力血管。心肌缺血時，處于缺擴張冠脈的小阻力血管。心肌缺血時，處于缺血區(qū)的阻力血管由于缺氧已呈現代償性的擴張血區(qū)的阻力血管由于缺氧已呈現代償性的擴張狀態(tài)，故此時應用本藥只能擴張非缺血區(qū)的阻狀態(tài)，故此時應用本藥只能擴張非缺血區(qū)的阻力血管，造成力血管，造成“竊血現象，減少了缺血區(qū)的竊血現象，減少了缺血區(qū)的血液供給，不利于心絞痛的治療。血液供給，不利于心絞痛的治療。第三十頁，共52頁。第三十一頁，共52頁。

11、 尼可地爾(nicorandil)是一新型血管擴張藥。通過增加細胞內cGMP的生成和鉀通道激活作用，較強地擴張冠脈的輸送血管，無“竊血現象。臨床適用于緩解冠脈痙攣引起的心絞痛，不易產生耐受性。較大劑量時能顯著擴張外周動脈，可用于輕、中度高血壓的治療。第三十二頁，共52頁。 掌握硝酸酯類藥理作用及作用機制 掌握受體阻斷藥藥理作用及臨床應用 掌握鈣通道阻滯藥的抗心絞痛作用及臨床應用 熟悉硝酸甘油的藥動學特點 熟悉受體阻斷藥的不良反響 熟悉鈣通道阻滯劑臨床應用的特點 熟悉尼可地爾的藥理作用及臨床應用 理解硝酸酯類的不良反響第三十三頁，共52頁。1.硝酸甘油沒有以下哪一種作用A.擴張靜脈B.降低回心血

12、量C.增快心率D.增加室壁肌張力E.降低前負荷2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是A.減慢心率B.縮小心室容積C.擴張冠脈D.降低心肌氧耗量E.抑制心肌收縮力答案答案答案答案第三十四頁，共52頁。3.硝酸甘油不擴張以下哪類血硝酸甘油不擴張以下哪類血管管A.小動脈小動脈B.小靜脈小靜脈C.冠狀動脈的輸送血管冠狀動脈的輸送血管D.冠狀動脈的側支血管冠狀動脈的側支血管E.冠狀動脈的小阻力血管冠狀動脈的小阻力血管4.不具有擴張冠狀動脈的藥物不具有擴張冠狀動脈的藥物是是A.硝酸甘油硝酸甘油B.硝苯地平硝苯地平C.維拉帕米維拉帕米D.硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯E.普萘洛爾普萘洛爾答案答案答

13、案答案第三十五頁，共52頁。5.下述哪種不良反響與硝酸下述哪種不良反響與硝酸甘油擴張血管的作用無關甘油擴張血管的作用無關A.心率加快心率加快B.博動性頭痛博動性頭痛C.直立性低血壓直立性低血壓D.面部皮膚潮紅面部皮膚潮紅E.高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥6.關于硝酸甘油的作用，錯關于硝酸甘油的作用，錯誤的選項是誤的選項是A.擴張腦血管擴張腦血管B.擴張冠狀血管擴張冠狀血管C.心率減慢心率減慢D.擴張靜脈擴張靜脈E.降低外周阻力降低外周阻力答案答案答案答案第三十六頁，共52頁。7.對變異型心絞痛療效對變異型心絞痛療效最好的藥物是最好的藥物是A.硝酸甘油硝酸甘油B.普萘洛爾普萘洛爾C.硝苯地平硝

14、苯地平D.硫氮卓酮硫氮卓酮E.維拉帕米維拉帕米8.最常用的硝酸酯類藥最常用的硝酸酯類藥是是A.硝酸甘油硝酸甘油B.硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯C.單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯D.戊四硝酯戊四硝酯E.亞硝酸異戊酯亞硝酸異戊酯答案答案答案答案第三十七頁，共52頁。9.硝酸甘油、維拉帕米硝酸甘油、維拉帕米治療心絞痛的共同點是治療心絞痛的共同點是A.縮小心臟體積縮小心臟體積B.減慢心率減慢心率C.抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力D.降低室壁張力降低室壁張力E.增強心肌收縮力增強心肌收縮力10.具有抗心絞痛和抗具有抗心絞痛和抗心律失常的藥物是心律失常的藥物是A.硝酸甘油硝酸甘油B.普萘洛爾普萘洛爾C.硝酸異山梨

15、酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯E.硝苯地平硝苯地平答案答案答案答案第三十八頁，共52頁。A.硝酸甘油B.普萘洛爾C.硝苯地平D.維拉帕米E.尼可地爾11.通過釋放NO產生擴張血管的藥物是12.對變異型心絞痛最有效的藥物是13.伴有哮喘的心絞痛病人不宜選用的藥物是14.口服后肝臟首關消除最多的藥物是15.阻滯鈣通道的藥物是答案答案答案答案第三十九頁，共52頁。16.硝酸甘油可使硝酸甘油可使A.心率加快心率加快B.外周阻力升高外周阻力升高C.室壁張力降低室壁張力降低D.心臟前負荷降低心臟前負荷降低E.心臟后負荷降低心臟后負荷降低17.硝酸甘油與普萘洛爾合硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛

16、的結果是用治療心絞痛的結果是A.協同降低心肌耗氧量協同降低心肌耗氧量B.消除反射性心率加快消除反射性心率加快C.縮小增加的左心容積縮小增加的左心容積D.減少硝酸甘油的用量減少硝酸甘油的用量E.消除低血壓消除低血壓答案答案答案答案第四十頁，共52頁。18.硝酸甘油的不良反響硝酸甘油的不良反響有有A.面部皮膚潮紅面部皮膚潮紅B.直立性低血壓直立性低血壓C.心率加快心率加快D.搏動性頭痛搏動性頭痛E.胃腸反響胃腸反響19.普萘洛爾的作用有普萘洛爾的作用有A.抗交感作用抗交感作用B.抑制腎素分泌抑制腎素分泌C.抗心律失?？剐穆墒С.抗高血壓抗高血壓E.抗心絞痛抗心絞痛答案答案答案答案第四十一頁，共5

17、2頁。20.硝酸甘油可經哪些硝酸甘油可經哪些途徑給藥途徑給藥A.舌下舌下B.吸入吸入C.脈注射脈注射D.口服口服E.經皮給藥經皮給藥21.硝苯地平的適應癥硝苯地平的適應癥是是A.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛B.不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛C.膽交痛膽交痛D.腦血管病腦血管病E.變異型心絞痛變異型心絞痛答案答案答案答案第四十二頁，共52頁。22.藥物緩解心絞痛的途徑是藥物緩解心絞痛的途徑是A.舒張冠狀動脈舒張冠狀動脈B.促進側支循環(huán)的形成促進側支循環(huán)的形成C.降低前后負荷降低前后負荷D.減慢心率減慢心率E.降低收縮力降低收縮力23.硝酸甘油抗心絞痛的機硝酸甘油抗心絞痛的機制是制是A.降低前后負荷降低

18、前后負荷B.降低室壁張力降低室壁張力C.減慢心率減慢心率D.舒張心外膜血管舒張心外膜血管E.增加缺血區(qū)的供血增加缺血區(qū)的供血答案答案答案答案第四十三頁，共52頁。24.硝酸甘油的臨床應用有硝酸甘油的臨床應用有A.高血壓高血壓B.心絞痛心絞痛C.慢性心功能不全慢性心功能不全D.外周血管痙攣性疾病外周血管痙攣性疾病E.抗休克抗休克25.普萘洛爾的藥理作用是普萘洛爾的藥理作用是A.減弱心肌收縮力減弱心肌收縮力B.慢心率慢心率C.擴張冠狀動脈擴張冠狀動脈D.改善缺血區(qū)的供血改善缺血區(qū)的供血E.促進氧自血紅蛋白解離促進氧自血紅蛋白解離答案答案答案答案第四十四頁，共52頁。1.簡述硝酸甘油抗心絞痛的作用及

19、作用機制。簡述硝酸甘油抗心絞痛的作用及作用機制。2.與與受體阻斷藥相比鈣拮抗藥在治療心絞痛方面的優(yōu)受體阻斷藥相比鈣拮抗藥在治療心絞痛方面的優(yōu)點有哪些？點有哪些？3.硝酸酯類與硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療心絞痛的理由是受體阻斷藥合用治療心絞痛的理由是什么？什么？4.簡述硝酸酯類藥物產生耐受性的機制及防治措施。簡述硝酸酯類藥物產生耐受性的機制及防治措施。第四十五頁，共52頁。1D6C7E8A9D10B2D3E4E5E11A16AC17ABCD18ABCD19ABCDE20ACDE12C13B14A15E21ABE22ABCDE23ABDE24BC25ABDE第四十六頁，共52頁。1. 硝酸甘油主要

20、通過擴張小靜脈，減少回心血量，降低室壁肌硝酸甘油主要通過擴張小靜脈，減少回心血量，降低室壁肌張力而降低心肌耗氧量；擴張小動脈，降低外周阻力，減少射血張力而降低心肌耗氧量；擴張小動脈，降低外周阻力，減少射血時間而降低心肌耗氧量；擴張較大的冠狀血管時間而降低心肌耗氧量；擴張較大的冠狀血管(輸送血管和側枝輸送血管和側枝血管，對小的阻力血管作用弱血管，對小的阻力血管作用弱)而增加缺血區(qū)心肌供血和供氧量；而增加缺血區(qū)心肌供血和供氧量；同時，由于室壁肌張力降低，對垂直穿透心肌的冠狀血管的機械同時，由于室壁肌張力降低，對垂直穿透心肌的冠狀血管的機械性壓迫力減少，而增加心內膜缺血區(qū)的供血。硝酸酯類藥物進人性壓

21、迫力減少，而增加心內膜缺血區(qū)的供血。硝酸酯類藥物進人血管平滑肌細胞后與巰基化合物反響產生血管平滑肌細胞后與巰基化合物反響產生NO，直接或間接，直接或間接(以硝以硝基硫醇的形式基硫醇的形式)激活鳥苷酸環(huán)化酶，使細胞內激活鳥苷酸環(huán)化酶，使細胞內cGMP含量增加，最含量增加，最終使細胞內游離終使細胞內游離Ca2+減少并抑制收縮蛋白導致血管舒張。內源減少并抑制收縮蛋白導致血管舒張。內源性性NO的產生那么是以的產生那么是以L-精氨酸為前體物質，在精氨酸為前體物質，在NO合成酶的作合成酶的作用下在內皮細胞生成用下在內皮細胞生成NO，引起血管擴張。，引起血管擴張。第四十七頁，共52頁。2. 鈣拮抗劑較鈣拮抗劑較受體阻斷劑的優(yōu)點在于受體阻斷劑的優(yōu)點在于可松弛支氣管平滑肌，對伴有哮喘的心絞痛有效；可松弛支氣管平滑肌，對伴有哮喘的心絞痛有效；舒張冠脈，特別對痙攣的冠脈，有強大的舒張作用；舒張冠脈，特別對痙攣的冠脈，有強大的舒張作用；能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特別是硝苯地平類藥物由于能增加心肌供血，抑制心肌作用弱，特別是硝苯地平類藥物由于舒張外周血管，降低射血阻抗及血壓下降反射性加強心收縮力，可舒張外周血管，降低射血阻抗及血壓下降反射性加強心收縮力，可增強心臟泵血功能；增強心臟泵血功能；舒張外周血管，適用于外周血管痙攣性