住院病歷慢性支氣管炎急性發(fā)作、詳細病程記錄

1、主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴氣急5年，再發(fā)7天?，F(xiàn)病史：患者于20年前起經(jīng)常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫樣，多于冬春寒冷時發(fā)作2-3次，每次發(fā)作持續(xù)1-2個月左右，自行口服消炎藥（具體不詳）后可好轉(zhuǎn)，未予足夠重視。于5年前起咳嗽、咳痰逐漸加重，每年發(fā)作持續(xù)2個月以上，早晚尤劇，痰量多，為白色泡沫樣，有時為黃色膿性痰，且漸出現(xiàn)爬樓梯、干體力活等時氣短，但日常生活尚可自理。曾多次來本院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”，門診或住院治療予消炎等治療后癥狀漸好轉(zhuǎn)。7天前起受涼后咳嗽加劇，痰量增多，為白色膿性痰，粘而不易咳出，氣急較前加重，自行口服“復(fù)方甘草片”等無效而來本院就診，門診診斷為

2、“慢性支氣管炎，肺氣腫”而收入住院。病程中無胸痛，無盜汗、咯血，無體重減輕，無雙下肢水腫，胃納夜眠欠佳，二便正常。既往史：既往有“腦梗塞”病史15年，有“冠心病”史10年，否認高血壓、風心病、糖尿病病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無食物、藥物等過敏史，無手術(shù)、重大外傷史，無輸血史，預(yù)防接種隨社會進行。個人史：出生本地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好，無職業(yè)病史，適齡結(jié)婚，配偶體健，育有五兒二女，均體健。家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體格檢查T36.8CP80次分R25次/分Bp128/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點

3、，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，球結(jié)膜輕度水腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳無畸形，無膿性分泌物。鼻無畸形，通氣良好?？诖桨l(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對稱，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺不腫大。桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動對稱、減弱，節(jié)律規(guī)則。兩側(cè)語顫對稱、減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈過清音。兩肺呼吸音減弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肺底可聞及細濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動于正常范圍內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界叩診不清。心率80次/分，律欠齊，可聞及早搏，心音遙遠，各瓣膜區(qū)未聞

4、及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝上界在右鎖骨中線上第六肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音5次/分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。7輔助檢查X線胸片(2012-03-01)：慢支，肺氣腫，血常規(guī)(2012-03-01):Hb130g/LWBC12.00X109/LNC:0.78初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能in級腦梗塞2012-03-01，09：00首次病程記錄患者XX,XX,XX歲，X

5、X,家住XX,因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴氣急5年，加重7天”入院于2012-03-01，09：00。病例特點：1、患者為98歲之老年，有長期反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀20年，5年前起每年發(fā)作持續(xù)達2個月以上，且伴有氣急。7天前起咳嗽加劇，痰量增多，為白色膿性痰，氣急加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，無煩躁、抽搐、意識障礙。病程中無胸痛、盜汗、咯血，無體重減輕。2、患者原有“冠心病”及“腦梗塞”病史。3、體檢：T36.8C,P80次分，R25次/分，Bp128/70mmHg,神志清，取半臥位，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動對稱，兩側(cè)語顫對稱，兩肺叩診呈過清音。兩肺呼吸音減

6、弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肺底可聞及細濕羅音。心尖搏動于正常范圍內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界叩診不清，心率80次/分，律欠齊，可聞及早搏，心音遙遠，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。4、輔助檢查：X線胸片2012-03-01)：慢支，肺氣腫。血常規(guī)(2012-03-01)：Hb130g/L9WBC12.00X10/LNC:0.78初步診斷：慢性支氣管炎急性加重慢性阻塞性肺氣腫冠狀動粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能田級腦梗塞診斷依據(jù)：1、有長期、反復(fù)的咳嗽、咳痰20年，5年前起每年發(fā)作持續(xù)達2個月以上，無胸痛、盜汗、咯血、哮喘、體

7、重減輕，結(jié)合X線胸片等檢查，目前無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管哮喘、肺癌等疾病依據(jù)。2、有逐年加重的氣短、呼吸困難，體檢發(fā)現(xiàn)有肺氣腫征。X線胸片提示肺氣腫。3、以上符合慢性肺病診斷。近10天來咳嗽、氣急加重，咳白膿性痰，肺部可聞及干濕性羅音。鑒別診斷1、支氣管哮喘：患者為老年起病，無發(fā)作性哮喘、無兩肺部哮鳴音，可與支氣管哮喘鑒別。2、支氣管擴張：無反復(fù)咯血、咯膿性痰史，結(jié)合X線，可與支氣管擴張鑒別。3、肺結(jié)核：無低熱、乏力、盜汗、咯血，結(jié)合X線，可與肺結(jié)核鑒別。4、肺癌：無胸痛、咯血、進行性體重減輕等，X線未發(fā)現(xiàn)占位性病變或阻塞性肺不張或肺炎，可與肺癌鑒別。5、患者無左心衰發(fā)作史，無心絞痛、高血

8、壓病、糖尿病、高血脂、風濕性心臟病等病史，X線、心電圖未發(fā)現(xiàn)左心室肥厚征象，要注意與心肌病、風濕性心瓣膜病等鑒別。6、患者神志清，無煩躁、抽搐、意識障礙；呼吸困難為漸進性，非突然發(fā)作，肺部叩診非鼓音，結(jié)合X線，目前無肺性腦病、氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。診療計劃：1、低流量持續(xù)吸氧2、抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。3、活血化瘀，營養(yǎng)心肌。4、完善各項等輔助檢查。病程記錄2012-03-0210：00醫(yī)師查房醫(yī)師聽取病史匯報，作補充問診后查體：兩肺上部聞及干性羅音，兩肺底少量細濕羅音。心率75次/分，律尚齊，聽診2分鐘未聞及早搏，心音遙遠，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無凹陷性水腫。醫(yī)師發(fā)作分析該病特點如

9、下：每年反復(fù)咳嗽、咯痰發(fā)作達20年，無結(jié)核、風心等慢性心肺疾病依據(jù)，有逐年加重的氣短等肺功能減退癥狀及肺氣腫體征，無右心功能不全的表現(xiàn)，結(jié)合ECG、X線，符合“慢支、肺氣腫”特點?；颊吣昀?，須防止發(fā)展為肺源性心臟病可能，患者原有“冠心”病史，目前患者心功能尚可，治療上醫(yī)師同意本方案，囑患者臥床靜休，患者年老，宜多觀。2012-03-0309:00醫(yī)師查房患者訴仍咳嗽，痰少，不易咳出，氣急有所好轉(zhuǎn)，無血痰，無發(fā)熱，無心前區(qū)疼痛，無雙下肢水腫，無端坐呼吸，納尚可，夜眠欠佳，二便正常。查體：神清，Bp125/75mmHg，雙肺上部聞及哮鳴音，雙肺底聞及濕羅音。心率74次/分，律尚齊，聽診2分鐘未聞及

10、早搏，腹軟，雙下肢不腫，四肢肌力肌張力正常。醫(yī)師查房看過病人后分析：患者年老，根據(jù)病史，結(jié)合臨床癥狀及輔檢，診斷明確，患者經(jīng)吸氧、抗感染、對癥處理等治療后，病情有所好轉(zhuǎn)，目前患者暫無肺源性心臟病診斷依據(jù)，但患者年老，長期肺動脈高壓易引起右心病變，引發(fā)全心功能不全，治療上醫(yī)師同意原方案，囑患者多飲水，予拍背以利咳痰，多觀變化。2012-03-0609:00患者咳嗽咳痰有所好轉(zhuǎn)，仍氣急，以活動后明顯，無發(fā)熱，無雙下肢水腫，無胸悶心悸，納可，夜眠尚可，大小便正常。雙肺上部聞及哮鳴音，雙肺底聞及散在濕羅音，心率70次/分，聽診偶聞早搏，雙下肢不腫，患者病情穩(wěn)定，治療同前，多觀變化。2012-03-07

11、09:00患者病情氣急好轉(zhuǎn)明顯，夜間仍咳嗽，咳少量白色泡沫痰，易咳，無其它不適，查體：T36.8C,Bp125/70mmHg,雙肺底聞及濕羅音，雙肺上部聞及少量哮鳴音，心率78次/分，偶聞早搏，腹部無壓痛，雙下肺不腫?；颊邭饧焙棉D(zhuǎn)，停用氨茶堿，其余治療同前，續(xù)觀。2012-03-1009:30醫(yī)師查房患者今自訴胸悶又有反復(fù)發(fā)作，無胸痛，余癥狀較前有所改善。今查心電圖：竇性心律。今袁嘉潞副主任醫(yī)師查房，看過病人，結(jié)合病史，認為患者胸悶系冠心病所致，今治療上，醫(yī)師囑咐，加用阿司匹林片75mg口服，每日一次，加用丹參酮補液組靜脈滴注，加用單硝酸異山梨酯片5mg立即口服，余治療方案同前不變，繼續(xù)觀察患者病情變化。2012-03-1209:00患者胸悶有所好轉(zhuǎn)，平臥時無明顯氣急，偶咳，痰稠量少，不易咳出。納可，夜眠尚可，二便正常。查體：神清，雙肺底聞及散在濕羅音，心率73次/分，律尚齊，腹部無異征，雙下肢不腫?；颊卟∏榉€(wěn)定，今治療不變，續(xù)觀變化。2012-03-1309:00患者胸悶改善，靜休中無明顯氣急，偶咳，痰少，不易咳出，納可，夜眠尚安，大小便正常。查體：Bp122/74mmHg,神清，雙肺聞及散在濕羅音，心律尚齊，腹平，雙下肢不月中，患者治療同前，續(xù)觀。2012-03-1408:00患者靜休時無明顯胸悶、氣急，偶咳，無痰，胃納可，夜