硬腦膜靜脈竇損傷ppt課件

1、硬腦膜靜脈竇損傷硬腦膜靜脈竇損傷東南大學附屬中大醫(yī)院江北分院神經(jīng)外科 王文宏.概述概述靜脈竇是硬腦膜的骨膜層和腦膜層在某些特定部位相互分別所構(gòu)成的腔隙，由于靜脈竇壁堅韌無肌層并受周圍組織固定，受損傷破裂后竇壁不易回縮，受損時出血難止，致洶涌的致命性大出血。幾乎每個神經(jīng)外科醫(yī)生都會遇到術(shù)中發(fā)生硬腦膜靜脈竇損傷和出血。假設處置不當，靜脈竇損傷和閉塞能夠?qū)е轮旅撵o脈性腦梗死和不可逆性的神經(jīng)功能妨礙。因此，有必要進展術(shù)前預測、提早預備并堅持冷靜，以便妥善處置靜脈竇出血。最常見的靜脈竇損傷是上矢狀竇，其次為橫竇，其他靜脈竇損傷極為少見.預防措施及留意點預防措施及留意點作為預防性措施，術(shù)中應該防止不用要

2、的靜脈竇暴露，開顱時距中線應不小于1.5cm。當開顱手術(shù)位置接近這些靜脈竇時，運用腳踏式鉆頭前應該將竇壁與顱骨完全分別。在老年患者、反復手術(shù)和厚顱骨患者中很難預測能否完全分別。當術(shù)中遇到非重要靜脈竇出血時，如枕竇，需求進展絲線結(jié)扎或運用Weck結(jié)扎夾夾閉。這種情況也會發(fā)生于后顱窩手術(shù)硬膜Y形剪開時臨近硬腦膜靜脈竇的硬腦膜很快回縮可導致靜脈竇堵塞和血栓構(gòu)成。靜脈竇堵塞可引起術(shù)中腦膨出和自發(fā)性腦出血。因此，假設遇到術(shù)中腦張力高，首先應排除臨近靜脈竇堵塞。靜脈竇暫時性回縮過程中，可以采用微多普勒超聲檢查確認靜脈竇通暢和血流情況。.止血措施要點止血措施要點暴露損傷位置后，接下來是到達出血部或去除術(shù)野，

3、選擇必要的措施進展竇的修復。面對大出血，術(shù)者應該堅持鎮(zhèn)靜，同時通知麻醉師即將發(fā)生大出血，迅速做好容量置換預備。棉片填塞時需留意動作要輕柔，很容易控制低壓力性的靜脈出血，術(shù)者不應該盲目的經(jīng)過竇腔填塞止血資料如明膠海綿或止血紗，由于該措施能夠?qū)е蚂o脈竇閉塞和潛在的腦腫脹。部分靜脈竇撕裂時禁用雙極電凝處置，這會使硬腦膜邊緣收縮擴展撕裂程度，甚至開放靜脈竇，從而使問題變的更復雜。患者頭部輕度上仰15度可以降低竇內(nèi)壓力，但是這會顯著添加空氣栓塞風險，對高度疑心空氣栓塞者必需采取措施?；颊哳^部升高可以減少出血，但不應該升高至出現(xiàn)順行靜脈出血，這會導致逆行性空氣虹吸。.硬腦膜靜脈竇損傷修補硬腦膜靜脈竇損傷修

4、補多種技術(shù)手段可用于硬膜靜脈竇損傷的修補，其根本原那么是維護靜脈竇同時減少失血。為了防止血流動力學的不穩(wěn)定要素，術(shù)者能夠會暫停手術(shù)進展徹底止血，從患者面部血流量監(jiān)測確保麻醉師有時機進展容量置換。.圖1. 開顱術(shù)中，最后一次切除的骨瓣必需接近或超越靜脈竇位置，確保術(shù)中無意損傷靜脈竇時可以及時評價骨瓣去除范圍來控制出血。假設竇壁與骨板粘連，運用非腳踏式鉆頭在B1點切除靜脈竇外的骨質(zhì)：用鉆頭在外層骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)開一骨槽，內(nèi)層皮質(zhì)骨層翻開后在直視下取出骨瓣。假設遇到重要靜脈竇出血，骨瓣取出后對出血位點進展準確止血，而不是盲目的經(jīng)過竇腔填塞止血。.圖2. 硬腦膜正中切開過程中最常見的靜脈竇損傷是沿竇外側(cè)

5、緣出現(xiàn)的小型撕裂。當術(shù)者完成最內(nèi)側(cè)硬膜切開暴露縱裂時，能夠會誤判變化的靜脈竇靜脈湖外側(cè)延伸部分。圖3. 假設竇緣或靜脈湖撕裂出血，電凝出血點會加大撕裂口?？蛇\用單針絲線縫合撕裂口到達原發(fā)性閉合，此外也可用肌瓣縫合開口，余下硬膜按方案縫合。.根據(jù)上矢狀竇損傷位置及長度、竇破裂程度和損傷類型，確定上矢狀竇損傷修補方式.上矢狀竇后上矢狀竇后2/3損傷損傷該部分靜脈竇對大腦半球引流至關(guān)重要，術(shù)中必需維護防止致命性的靜脈梗死。損傷類型對制定竇壁缺損修補方式也起重要作用。假設術(shù)中出現(xiàn)腦腫脹，可將血管分流管置于竇腔，迅速恢復血液流動。術(shù)中血管熒光造影可以確定完全重建后竇內(nèi)血流情況。假設初期嘗試竇壁重建和血流

6、恢復失敗，竇腔內(nèi)會出現(xiàn)血栓。這時將吸引器頭插入擺動的硬膜下去除竇腔內(nèi)血栓，恢復血流，也可以運用肝素進展灌洗。.外傷凹陷性顱骨骨折或鉆頭不測斷裂或靜脈竇壁上方出現(xiàn)較大的撕裂都不適宜于原發(fā)性閉合。這些情況下，選擇去除超越竇的額外骨質(zhì)，迅速檢查竇損傷的形狀和撕裂程度，運用長棉片或棉條置于撕裂處止血。運用止血資料填塞竇壁或竇腔過程中，重要的是防止誘發(fā)出血和封堵缺陷。矢狀竇旁硬腦膜的長度要長于撕裂處切開的硬膜搖擺硬膜瓣長度，翻折后覆蓋于缺損的竇壁。硬膜切開過程中需小心維護矢狀竇的橋靜脈。.擺動的硬腦膜縫合于鐮旁硬腦膜上，最終實現(xiàn)靜脈竇頂?shù)闹亟?。擺動的硬腦膜完全縫合前移除棉片。假設撕裂部位于腦深部，可將擺

7、動的硬腦膜縫合于大腦鐮或小腦幕上。.橫竇損傷修補橫竇損傷修補橫竇損傷的處置具有挑戰(zhàn)性，緣由是這些竇對幕上和幕下靜脈引流非常關(guān)鍵。最重要的是術(shù)前需求確定橫竇的優(yōu)勢型，常見的是右側(cè)橫竇優(yōu)勢型。當右側(cè)橫竇為上矢狀竇主要引流出口時，其出血能夠是災難性的，需不惜一切代價保管竇匯。橫竇重建原那么與以上討論前后矢狀竇重建原那么一樣。.右側(cè)枕葉膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)中右側(cè)橫竇頂嚴重損傷，這種損傷不宜作一期修補。首先，位于橫竇和乙狀竇上的額外骨質(zhì)需去除，利用血管控制出血。其次，運用棉片覆蓋于損傷竇壁左上圖，進展竇的重建。制備右枕硬腦膜擺動的硬膜瓣右上圖，留意維護Labbe靜脈吸引器頭端處。硬膜瓣翻折用于重建竇頂右以下

8、圖。術(shù)中吲哚青綠血管造影顯示竇腔通暢。.討討 論論一、腦外傷所致靜脈竇損傷手術(shù)指證開放性顱腦損伴靜脈竇損傷；需手術(shù)治療的腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫伴靜脈竇損傷；凹陷骨析伴有腦受壓或高顱壓病癥；有神經(jīng)功能妨礙且進展性加重。.二、處置靜脈竇破裂出血的方法總結(jié)壓迫、懸吊：靜脈竇外表廣泛滲血，采用明膠海綿和腦棉片壓迫，吸引器繼續(xù)吸引，然后小心揭起腦棉片，明膠海綿不予取出?？梢詰业踹m當加壓?？p合：小裂口出血0.5cm，用絲線于裂口兩側(cè)“8字縫合，裂口上填塞明膠海綿或筋膜片后打結(jié)。結(jié)扎：枕竇可以結(jié)扎止血。上矢狀竇破裂出血，前1/3可予修補縫合，如張力較大不能修補可予結(jié)扎；后2/3破裂出血不能結(jié)扎，必需修補縫合。修補：裂口大于05cm或裂口邊緣不整齊者，先用明膠海綿浸水后壓迫破口，取適量大小的帽狀腱膜或顳肌筋膜先加蓋于明膠海綿上，將筋膜邊緣與硬膜縫合，縫合時使筋膜有一定張力，壓迫破口，縫合好后，可用手加紗布再壓迫15min。長條損傷，可以損傷附近翻轉(zhuǎn)硬腦膜進展竇頂重建。.總總 結(jié)結(jié)雖然早期診斷并不能都做到，但術(shù)前對靜脈竇損傷做