左足感染住院病歷

1、姓名性別 女出生 1959年03月28日年齡 52歲婚姻狀況 已婚職業(yè) 農(nóng)民籍貫 陜西咸陽(yáng)民族 漢族國(guó)籍 中國(guó)身份證號(hào) 未帶工作單位 無(wú)電話 無(wú)郵編 無(wú)戶口地址郵編 712000聯(lián)系人 鄭建偉聯(lián)系人關(guān)系 夫妻聯(lián)系人地址 咸陽(yáng)市渭城區(qū)渭陽(yáng)鎮(zhèn)雙泉村4組聯(lián)系人電話入院時(shí)間 2011年05月03日11時(shí)20分病歷書寫日期 2011年05月03日病史敘述者：患者本人·可靠_主 訴：右足踇趾紅腫熱痛半月，加重1天?，F(xiàn)病史：半月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足踇趾疼痛、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，并出現(xiàn)局部皮膚破潰，在診所給予局部泡洗及輸液治療（具體不詳），癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1天前患者感上述癥狀加重，局部皮膚發(fā)黑，

2、為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院。門診以"1.右足感染；2.2型糖尿病"收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，無(wú)惡心、嘔吐癥狀，無(wú)心慌氣短，無(wú)腹痛、腹脹，精神欠佳，飲食、夜休可，大小便正常?；继悄虿?年，按時(shí)皮下注射胰島素控制血糖。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染性疾病史，否認(rèn)高血壓，心臟等慢性病史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史。否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。生于原籍，無(wú)疫區(qū)居住史。個(gè)人史：初潮14歲，每次行經(jīng)3-5天，月經(jīng)周期28-30天，絕經(jīng)年齡50歲。不吸煙，不飲酒，腦力勞動(dòng)者。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性疾病病史和類似病史。體格檢查查體:T:36.6，P:72次/分，R:21次/

3、分，BP:110/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性疼痛面容，神志清楚，言語(yǔ)清晰，精神可，步入病室，自動(dòng)體位，檢查合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官端正無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，聽力尚佳，無(wú)流膿及乳突壓痛，鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)彎曲，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，兩側(cè)扁桃體不大，咽不紅，聲音無(wú)嘶啞。頸無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)大致正常。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)音震顫無(wú)增減，無(wú)胸膜摩擦感，胸廓無(wú)壓痛。雙肺叩診呈清音，雙

4、肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心尖部無(wú)震顫，摩擦感及抬舉性搏動(dòng)。心界不大，心率72次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平坦，無(wú)膨隆，腹壁靜脈無(wú)怒張，未見胃腸型蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。腎肋下未及，肝脾及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音陰性。胃泡區(qū)叩診鼓音，肝濁音界存在。聽診腸鳴音正常。無(wú)血管雜音。肛門直腸及外生殖器未查，脊柱、四肢詳見專科情況。皮膚劃紋征陰性，腹壁反射，二頭肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon征(-)，Chaddock

5、征(-)，Hoffmann征(-)，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。專科檢查右足踇趾發(fā)紅、腫脹明顯，末端皮膚破潰缺損，并有膿性液滲出，部分結(jié)痂發(fā)黑，遠(yuǎn)端1/3指甲缺損，未見骨質(zhì)外露，右足踇趾皮溫升高，局部感覺減退，無(wú)明顯壓痛，右下肢血運(yùn)可。余肢正常，活動(dòng)自如。輔助檢查血常規(guī)：WBC5.69×109/L，RBC 3.29×1012/L；肝功：葡萄糖：9.35mmol/L。初步診斷1.右足感染2.2型糖尿病主治醫(yī)師簽名：殷振華 患者病情平穩(wěn)，自訴無(wú)明顯不適，神志清，精神可， 食納、夜休可，無(wú)發(fā)熱，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異，右足傷口敷料

6、包扎好，干燥無(wú)滲出，末梢血運(yùn)、感覺可。繼續(xù)給予控制血糖，抗感染、消腫、止痛支持對(duì)癥治療。密切觀察病情變化。 殷振華2011年05月08日患者病情平穩(wěn)，自訴無(wú)明顯不適，神志清，精神可， 食納、夜休可，無(wú)發(fā)熱，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異，右足傷口敷料包扎好，局部有少量血性滲出，末梢血運(yùn)、感覺可。晨起空腹血糖9.2mmol/l，皮下注射胰島素18u，控制血糖，今日傷口換藥，見傷口表面有少量血性滲出，消毒后無(wú)菌包扎。昨日傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)示：糞腸球菌感染，給予敏感抗生素治療，繼續(xù)給予控制血糖，抗感染、消腫、止痛支持對(duì)癥治療。密切觀察病情變化。 殷振華2011年05月11日

7、患者病情平穩(wěn)，自訴無(wú)明顯不適，神志清，精神可， 食納、夜休可，無(wú)發(fā)熱，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異，右足傷口敷料包扎好，局部有少量血性滲出，末梢血運(yùn)、感覺可。繼續(xù)給予控制血糖，按時(shí)傷口換藥，抗感染、消腫、止痛支持對(duì)癥治療。密切觀察病情變化。 殷振華2011年05月14日 韓建科主任副主任醫(yī)師查房記錄韓建科主任副主任醫(yī)師查房看過(guò)病人：患者病情平穩(wěn)，自訴無(wú)明顯不適，神志清，精神可， 食納、夜休可，無(wú)發(fā)熱，大小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未見明顯異，右足傷口敷料包扎好，干燥無(wú)滲出，末梢血運(yùn)、感覺可。韓建科主任副主任醫(yī)師查房后指示：患者目前經(jīng)過(guò)換藥，傷口恢復(fù)可，繼續(xù)給予控制血

8、糖，按時(shí)傷口換藥，抗感染、支持對(duì)癥治療。密切觀察病情變化。 殷振華患者，女，52歲，農(nóng)民，住院號(hào)185483；于2011年05月03日11時(shí)20分因"右足踇趾紅腫熱痛半月，加重1天。"門診入院?，F(xiàn)病史：半月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足踇趾疼痛、腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱，并出現(xiàn)局部皮膚破潰，在診所給予局部泡洗及輸液治療（具體不詳），癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1天前患者感上述癥狀加重，局部皮膚發(fā)黑，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院。門診以"1.右足感染；2.2型糖尿病"收住入院。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，無(wú)惡心、嘔吐癥狀，無(wú)心慌氣短，無(wú)腹痛、腹脹，精神欠佳，飲食、夜休可，大小便正常?；继?/p>

9、尿病5年，按時(shí)皮下注射胰島素控制血糖。查體:T:36.6，P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性疼痛面容，神志清楚，言語(yǔ)清晰，精神可，步入病室，自動(dòng)體位，檢查合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官端正無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，聽力尚佳，無(wú)流膿及乳突壓痛，鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)彎曲，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊，兩側(cè)扁桃體不大，咽不紅，聲音無(wú)嘶啞。頸無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)大

10、致正常。雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)音震顫無(wú)增減，無(wú)胸膜摩擦感，胸廓無(wú)壓痛。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心尖部無(wú)震顫，摩擦感及抬舉性搏動(dòng)。心界不大，心率72次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征陰性。腹平坦，無(wú)膨隆，腹壁靜脈無(wú)怒張，未見胃腸型蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。腎肋下未及，肝脾及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。移動(dòng)性濁音陰性。胃泡區(qū)叩診鼓音，肝濁音界存在。聽診腸鳴音正常。無(wú)血管雜音。肛門直腸及外生殖器未查，脊柱、四肢詳見?？魄闆r。皮膚劃紋征陰性，腹壁反射，二頭肌、膝腱、跟腱反射正常。Bab

11、inski征(-)，Oppenheim征(-)，Gordon征(-)，Chaddock征(-)，Hoffmann征(-)，Kernig征(-)，udzinski征(-)。?？茩z查：右足踇趾發(fā)紅、腫脹明顯，末端皮膚破潰缺損，并有膿性液滲出，部分結(jié)痂發(fā)黑，遠(yuǎn)端1/3指甲缺損，未見骨質(zhì)外露，右足踇趾皮溫升高，局部感覺減退，無(wú)明顯壓痛，右下肢血運(yùn)可。余肢正常，活動(dòng)自如。輔助檢查：血常規(guī)：WBC5.69×109/L，RBC 3.29×1012/L；肝功：葡萄糖：9.35mmol/L。初步診斷：1.右足感染；2.2型糖尿病。診斷依據(jù)：右足踇趾紅腫熱痛半月，加重1天。2.?？茩z查：右足踇趾發(fā)紅、腫脹明顯，末端皮膚破潰缺損，并有膿性液滲出，部分結(jié)痂發(fā)黑，遠(yuǎn)端1/3指甲缺損，未見骨質(zhì)外露，右足踇趾皮溫升高，局部感覺減退，無(wú)明顯壓痛，右下肢血運(yùn)可。余肢正常，活動(dòng)自