進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考

1、進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的思考         09-03-04 13:55:00     作者：武玲    編輯：studa0714摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面推進(jìn)以來，受到了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實(shí)施過程中也產(chǎn)生了一些新的問題。面對新農(nóng)合全面推進(jìn)的新形勢，重點(diǎn)分析全面推進(jìn)過程中面臨的新問題，并提出完善的對策建議，對于實(shí)現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的科學(xué)發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。 關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作

2、醫(yī)療；制度；思考 Abstract: Since the new type of rural cooperative medical system was pushed forward， it has been generally welcomed by the majority of farmers, and it has achieved great effectiveness, but it has also produced some new problems in the process of being implemented. Facing the new situation o

3、f the new type of rural cooperative medical system being pushed forward, analyzing these new problems and giving the perfecting countermeasures is of great significance to realize the scientific and sustainable development of the rural cooperative medical system. Key words: the new type of rural coo

4、perative medical system; system 正在中國廣大農(nóng)村推進(jìn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它是中國農(nóng)村社會保障體系中的重要內(nèi)容，是新形勢下我們黨解決三農(nóng)問題、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。截至2008年6月底,新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）已經(jīng)覆蓋到全國的31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）,提前實(shí)現(xiàn)了2008年確保新農(nóng)合全覆蓋的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面推進(jìn)以來，受到了廣大農(nóng)民群眾的普遍歡迎，取得了明顯的成效，但在實(shí)施過程中也產(chǎn)生了一些新的問題。 一、新農(nóng)合全面推進(jìn)中存在的幾個(gè)突出

5、問題 （一）資金籌集難且管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位 1.資金籌措困難。首先，各級財(cái)政資金籌資難。國家對合作醫(yī)療沒有明確的籌資政策，各級財(cái)政對合作醫(yī)療也沒有明確的支出項(xiàng)目，財(cái)政對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入僅僅是象征性的。盡管政府對新農(nóng)合的資金投入僅占GDP的0.1%，仍不能保證到位1。在廣大中西部地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)困難，相當(dāng)多的縣鄉(xiāng)財(cái)政是“吃飯財(cái)政”，對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入幾乎可以忽略不計(jì) 2。其次，向農(nóng)民籌資難。新型農(nóng)村合作醫(yī)療由以往的向集體籌資轉(zhuǎn)向了向個(gè)人籌資。對于經(jīng)濟(jì)十分困難的農(nóng)民來講，與吃飯、穿衣、上學(xué)等剛性支出相比，集資看病似乎次要。對于相對富裕的農(nóng)民，由于報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)額度太小，不足以防范大病致貧的風(fēng)險(xiǎn)

6、，另外，農(nóng)民擔(dān)心政策多變、擔(dān)心報(bào)銷不能公正、公平、公開，擔(dān)心合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)會被截流、挪用、貪污或私分等。因此，農(nóng)民對參保存在一定的顧慮。 2.資金籌集、管理不規(guī)范、監(jiān)管不到位。目前對農(nóng)村合作醫(yī)療資金的監(jiān)管沒有法律法規(guī)和規(guī)章制度予以明確規(guī)定，這就為一些地方政府違規(guī)違法行為提供了法律漏洞3，主要包括：用財(cái)政資金墊資、擠占、挪用合作醫(yī)療專項(xiàng)基金、非農(nóng)業(yè)人口冒名參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及財(cái)務(wù)管理不規(guī)范等。為完成上級對參合率的要求，基層單位就用集體經(jīng)濟(jì)組織或財(cái)政資金墊付，這不僅影響了這項(xiàng)制度的權(quán)威性，也為制度的運(yùn)作埋下了隱患。財(cái)務(wù)管理不規(guī)范主要表現(xiàn)在：沒有按要求建立詳細(xì)的農(nóng)民籌資人員花名冊、沒有以戶為單位逐

7、一開具統(tǒng)一的基金收費(fèi)票據(jù)、沒有及時(shí)將籌資收費(fèi)原始票據(jù)按財(cái)務(wù)管理的有關(guān)要求統(tǒng)一進(jìn)行入賬管理，醫(yī)療基金沒有封閉運(yùn)行，既管錢又管賬等。 （二）制度設(shè)計(jì)上存在缺陷。由于新農(nóng)合是以保大病為主的醫(yī)療保障制度，一般只有在住院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)才能納入補(bǔ)償范圍，因此，受益面很低。而農(nóng)民認(rèn)為真正需要優(yōu)先關(guān)注的是與農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的常見病和多發(fā)病。定位于保大病與農(nóng)村初級衛(wèi)生保健基本目標(biāo)相矛盾。很多大病都是因小病得不到及時(shí)治療所致，而且較低的籌資水平也保不了大病。所以這種極低的補(bǔ)貼水平無論對于防范因病致貧，還是吸引農(nóng)民參保積極性，實(shí)際意義都不理想。新農(nóng)合低籌資水平的設(shè)計(jì)是導(dǎo)致新農(nóng)合低保障能力的重要原因。 （三）新農(nóng)

8、合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平偏低。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在“三缺一大”問題。（1）缺編制。由于上級沒有明確的人員編制指導(dǎo)意見，部分縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有明確的編制數(shù)，現(xiàn)有人員大部分是兼職，并且人員存在巨大缺口。（2）缺經(jīng)費(fèi)。由于實(shí)行的是財(cái)政分級負(fù)擔(dān)，缺乏經(jīng)費(fèi)情況十分嚴(yán)重，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)困難。（3）缺設(shè)備。必要的辦公設(shè)備缺乏，影響了工作效率。（4）工作量大。由于工作量大、負(fù)擔(dān)重、待遇差導(dǎo)致部分工作人員不安心工作，這也影響新農(nóng)合機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)。 （四）新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一些問題 1.新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏少，且醫(yī)療水平普遍低下，大病救治效果難以保障。參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病可以按比例報(bào)銷，

9、而到縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)則沒有任何補(bǔ)償或補(bǔ)償很少。即使患大病住院治療，由于受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平和起付線的限制，大病救治能力也非常有限。醫(yī)療資源的分布不均，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及技術(shù)水平絕對不足，使農(nóng)民對其救治大病的滿意度低。藥品與醫(yī)療耗材價(jià)格虛高進(jìn)一步加重了新農(nóng)合的支付負(fù)擔(dān)。 2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為缺乏規(guī)范和控制，醫(yī)療費(fèi)用有不合理增長的勢頭。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于提供過度的服務(wù)，在診療用藥上不斷超出合作醫(yī)療診療目錄范圍，不合理用藥、違規(guī)用藥現(xiàn)象大量存在，導(dǎo)致整體醫(yī)療費(fèi)用上升，特別是在第三方付費(fèi)的情況下，這種傾向會更加明顯4。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是兩個(gè)相對獨(dú)立的利益群體?？梢?/p>

10、說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療服務(wù)供給者行為的規(guī)范狀況及醫(yī)療費(fèi)用合理控制的狀況，基本決定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況和農(nóng)民的受益狀況。對醫(yī)院行為的規(guī)范和控制是一個(gè)比較復(fù)雜的問題，如果解決得不好，將直接影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鞏固和發(fā)展。 （五）農(nóng)民知曉度、信任度、滿意度低。農(nóng)民對當(dāng)?shù)亻_展的新農(nóng)合能夠說出報(bào)銷手續(xù)、起付線、地點(diǎn)、病種的不到10%，“大致了解一些”也僅有39.06%，“不知道具體細(xì)節(jié)”的卻占51.17%。在27.27%未參合的農(nóng)民中，“對此事不信任，怕不能兌現(xiàn)”被列為農(nóng)民拒絕參加新農(nóng)合的首位原因。由于存在不按規(guī)定對新農(nóng)合進(jìn)展、籌資、報(bào)銷等信息進(jìn)行公示，35.18%的農(nóng)民對新農(nóng)合表示出極大

11、的不信任，認(rèn)為其存在的首要問題是“報(bào)銷不能及時(shí)、公開、透明，老百姓得不到真正實(shí)惠”。此外，起付線過高、報(bào)銷比例偏低、補(bǔ)償封頂線偏低，導(dǎo)致保障水平低，結(jié)果仍然未能解決部分農(nóng)民小病不敢就醫(yī)，大病不敢住院的問題，致使農(nóng)民滿意度不高。 二、進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策建議 （一）進(jìn)一步完善新農(nóng)合的法規(guī)、政策體系 新農(nóng)合法規(guī)、政策體系主要包括國家、省級、縣級三個(gè)級別層次。其中，有這樣幾個(gè)薄弱點(diǎn)需要加強(qiáng)： 一是加強(qiáng)國家級別的法規(guī)建設(shè)。在新農(nóng)合試點(diǎn)中，國家只是出臺了一些指導(dǎo)性意見，制度建設(shè)的任務(wù)主要集中在縣級，這在中國其他制度建設(shè)中是十分少見的。目前，指導(dǎo)新農(nóng)合的最高綱領(lǐng)性文件是關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)

12、生工作的決定（中發(fā)200213號），提出具體實(shí)施意見的還有國務(wù)院的規(guī)范性文件，以及相關(guān)部委的單項(xiàng)指導(dǎo)性意見。隨著新農(nóng)合對農(nóng)村、農(nóng)民的全面覆蓋，它已經(jīng)成為中國農(nóng)村的一項(xiàng)基本制度，僅僅依靠目前的規(guī)范性文件是不夠的。全國人大應(yīng)該考慮出臺“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理法”，如果條件暫時(shí)還不成熟，可以由國務(wù)院出臺相關(guān)的行政法規(guī)，規(guī)范新農(nóng)合的運(yùn)行。 二是發(fā)揮各級人大的法規(guī)、制度建設(shè)職能。目前新農(nóng)合的運(yùn)行，主要依靠黨委、政府的文件來規(guī)范，其法律權(quán)威性明顯不足。各級人大要結(jié)合本地的實(shí)際，制定實(shí)施規(guī)劃以及指導(dǎo)性文件，特別是各縣級人大要積極參與，依法制定相關(guān)制度。 三是地方性政策差異應(yīng)該加以協(xié)調(diào)。目前新農(nóng)合的運(yùn)行主要依靠

13、縣級制度在起主要支撐作用。然而由于各地實(shí)際情況不同、采取的模式不同，政策差異很大。各縣新農(nóng)合政策的地方保護(hù)主義趨向也越來越明顯，面對新農(nóng)合基金這塊大“蛋糕”，縣內(nèi)縣外、不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益追求產(chǎn)生的矛盾將會越來越大，如不從制度上加以協(xié)調(diào)、控制，將會傷害到參合農(nóng)民的利益，影響新農(nóng)合目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 （二）建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制 1.要建立穩(wěn)定增長的政府投入機(jī)制?？梢园凑崭骷壵呢?cái)政收入水平，使各級政府的投入做到制度化、長期化、分擔(dān)比例合理化。由于籌資機(jī)制中沒有明確地方政府的投入限額，國家應(yīng)在加大投入的同時(shí)，明確限定地方政府的投入額度。 2.要建立高效的農(nóng)民籌資機(jī)制。進(jìn)一步加大宣傳力度，培養(yǎng)農(nóng)民的新農(nóng)合主體意識。通過電視臺、電臺、報(bào)紙等媒體向農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的種種好處、參合的意義，這將大大提高農(nóng)民的參合率。 3.積極探索其他籌資渠道。鼓勵(lì)社會團(tuán)體、企業(yè)、個(gè)人等捐資支持新農(nóng)合建設(shè)，在集體經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的鄉(xiāng)、村，提倡由集體代交參合資金，等等。 （三）進(jìn)一步創(chuàng)新管理體制 管理體制上目前各地大致有三種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是社會保障部門主管，或新組建的一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)（直接隸屬于地方政府）