附表1建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表樣式

1、附表 1：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表樣式受理編號(hào)：受理時(shí)間：申請(qǐng)編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)：填報(bào)日期： 年 月 日申請(qǐng)類(lèi)別：首次申請(qǐng)M 延期申請(qǐng)中華人民共和國(guó)建設(shè)部制企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及附件材料 的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工企 業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為， 本企 業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的 處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年 月 日'、企業(yè)基本情況企業(yè)

2、名稱(chēng)注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類(lèi)型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)（已辦理資質(zhì)的填寫(xiě)）主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)固定電話移動(dòng)電話女全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)固定電話移動(dòng)電話女全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況序號(hào)姓名級(jí)別專(zhuān)業(yè)女全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期四、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員簡(jiǎn)況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專(zhuān)業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員五、特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書(shū)發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期六、安全生產(chǎn)許可證審批情況承辦司局或處室意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽