房顫導(dǎo)管消融治療

1、房顫導(dǎo)管消融治療應(yīng)裹足不前或是大闊步前進首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 2006-7-7 14:41:10 點擊： 次 發(fā)表評論文字大?。捍笾行∥恼绿枺篧013071房顫對人類危害大      心房顫動（簡稱房顫）是最常見的快速心律失常，一人一生發(fā)生房顫的風(fēng)險在25%左右， 60歲后每增加10歲房顫的發(fā)病率增加1倍，我國發(fā)病率為%，房顫患者數(shù)接近萬。房顫對人類的危害有以下幾個方面，首先是影響患者的生活質(zhì)量，有研究表明房顫患者健康狀況、生理功能、社會功能和心理健康狀況均比冠心病患者差；第2是房顫可導(dǎo)致心力衰竭；第3方面危害是栓塞致殘，房顫心房內(nèi)形成

2、的血栓脫落后可導(dǎo)致不同部位動脈栓塞，F(xiàn)ramingham研究顯示房顫導(dǎo)致的栓塞20%發(fā)生在外周血管，80%發(fā)生在腦血管，即腦梗塞，屬于卒中的一種，非瓣膜病房顫年卒中率與患者年齡密切相關(guān)，50-69歲為1.5%、 80-89歲為23.5%，平均為5%。非瓣膜病房顫卒中的發(fā)生率是普通人群的27倍，瓣膜病卒中的風(fēng)險更高，是普通人群的17倍，腦梗塞患者1/4是因房顫所致，房顫患者卒中致殘率和致死率均明顯高于無房顫患者，除此之外房顫無癥狀性腦栓塞率較高，這可能與老年癡呆有關(guān)；最后，房顫患者可增加死亡率，F(xiàn)ramingham研究顯示房顫患者死亡率明顯高于無房顫患者、生存時間中位年數(shù)顯著小于無房顫患者，這種

3、影響與性別和年齡有關(guān)（見表1）。美國Cleveland心臟中心對1972-2000年間冠脈搭橋術(shù)后46984例患者長期隨訪研究也證實房顫顯著降低患者長期生存率，合并房顫患者15年生存率顯著低于無房顫患者（23% VS. 46%， P<0.001），因而房顫被比喻為“無形殺手”。 表1  房顫對死亡率的影響（ Framingham研究）          死亡（%）      生存時間中位數(shù)*（年） 男    &

4、#160;女     男       女5574歲（ 10年死亡率） 有房顫   61.5   57.6       12.6     12.1無房顫   30.0   20.9       18.1    

5、21.3 7584歲（5年死亡率） 有房顫   74.8   66.1       5.1      2.2     無房顫   44.4   27.9       12.3     8.6 * 為5564歲人群 長期維持竇性心律

6、抗心律失常藥物“力不從心”      房顫對人類所造成的危害無人懷疑，但是節(jié)律控制（努力維持竇性心律的過程）和心率控制兩種治療策略卻存在爭議，AFFIRM （AF Follow-up Investigation of Rhythm Management）、RACE（Rate Control Versus Electrical Cardioversion for AF）和 STAF （Strategies for Treatment of AF）研究結(jié)果均顯示節(jié)律控制與心率控制兩種策略死亡率無差異，是否可以認為“房顫危害不大”呢？是否可以認為不需

7、要恢復(fù)竇性心律呢？答案是否定的。首先，眾所周知，這些試驗比較的是兩種策略，而不是比較兩種心律；其次，節(jié)律控制策略組真正維持竇性心律的比例并不高（分別是62.6%、38.7%和38%），而心率控制組也有一定比例的竇性心律（分別是34.6%、10%和9%）。當(dāng)以AFFIRM試驗中實際維持竇性心律組和房顫組對比時障顯竇性心律的益處，竇性心律組死亡風(fēng)險是房顫組的一半，這種益處因應(yīng)用抗心律失常藥物而縮減，這個亞組分析報告實際上是對概念的澄清，避免更多的人誤認為竇性心律不重要，同時揭示不采用抗心律失常藥物實現(xiàn)竇性心律的意義；最后AFFIRM試驗中有較大比例癥狀嚴重的房顫患者排除在外，這些患者保持竇性心律的

8、意義會更大；這幾個試驗揭示了房顫藥物治療效果差，有效抗心律失常藥物隨著時間的推移效果變得更差，長期靠藥物保持竇性心律對多數(shù)患者是不可行的，并且有較高比例患者因副作用而停藥，IC類藥物應(yīng)用于無明顯器質(zhì)性心臟病的患者其一年后控制房顫的有效性僅為40% ，索它洛爾和多非利特等藥物較IC類藥物應(yīng)用范圍更廣，但是由于尖端扭轉(zhuǎn)室速的不良作用，使應(yīng)用受限，而且藥物有效性不高。胺碘酮對于維持竇律有效性較高，但是一年后房顫控制率也不過5065% ，而且隨著時間推移最終無效。此外胺碘酮的全身副作用明顯，Hilleman綜述了長期胺碘酮治療的安全性，其中甲狀腺異常、肺毒性、肝功能異常和神經(jīng)系統(tǒng)副

9、作用的發(fā)生率分別為2% 10% 、2% 17% 、4% 25% 和20% 40% 。在AFFIRM研究中，平均4年的隨訪期間約58%服用胺碘酮的患者停藥，其中19%是因為肺臟毒性。因而采取非藥物手段有效維持竇性心律是眾望所歸。 非抗心律失常藥物維持竇性心律導(dǎo)管消融“責(zé)無旁貸”      非藥物手段有效維持竇性心律源于外科心房迷宮手術(shù)，成功率高，但是不合并有需要外科手術(shù)治療的心臟疾病時患者和醫(yī)生都不好接受這種創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)，但是受外科心房迷宮術(shù)根治房顫和

10、導(dǎo)管消融治療室上性心動過速的啟示，10余年前醫(yī)學(xué)家們開始導(dǎo)管消融治療房顫的臨床研究并取得了巨大的成就，房顫導(dǎo)管消融日臻完善，目前在大的心臟中心已經(jīng)成為房顫的重要治療手段，主要方法包括節(jié)段性消融肺靜脈電學(xué)隔離、環(huán)肺靜脈前庭消融肺靜脈電學(xué)隔離和復(fù)雜碎裂電位消融。    導(dǎo)管消融陣發(fā)性房顫在大的醫(yī)療中心成功率為80%95%。在ACC 2006年會上公布的陣發(fā)性房顫消融試驗（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）入選150名陣發(fā)性房顫，隨機分為導(dǎo)管消融組和藥物治療組，隨訪9個月后導(dǎo)管消融組8

11、7%的患者維持竇性心律，藥物治療組僅有29%，導(dǎo)管消融優(yōu)勢明顯。隨著經(jīng)驗的積累和各大中心先進消融策略與經(jīng)驗的推廣和優(yōu)勢整合，慢性房顫導(dǎo)管消融治療的成功率已達到70%90%。Haissaguerre等對60名永久性房顫采用復(fù)合消融策略，即隔離肺靜脈，腔靜脈和冠狀竇，破壞復(fù)雜碎裂電位（Complex Fractionated Atrial Electrograms，CFAEs），左房頂和二尖瓣狹部線性消融，87%患者在消融過程中自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，隨訪11±6個月后95%的患者維持竇性心律。    除前述的APAF試驗外，在過去的一年后里還有另外幾項有關(guān)房顫導(dǎo)管

12、消融方面的隨機試驗發(fā)表。一項小規(guī)模的研究中，70例未服過抗心律失常藥物的癥狀性房顫患者隨機分為導(dǎo)管消融組和抗心律失常藥物治療組，隨訪一年導(dǎo)管消融組87%維持竇率，藥物組37%維持竇率，導(dǎo)管消融組的再住院率為9%，而藥物治療組為54%，導(dǎo)管消融組生活質(zhì)量也有明顯改善，該隨機研究證明導(dǎo)管消融可以作為房顫的一線治療。在Stabile等報道的一項多中心、前瞻性、隨機、對照研究中，共137名房顫患者隨機分為藥物治療組和導(dǎo)管消融藥物治療組，應(yīng)用電話心電圖和Holter隨訪，導(dǎo)管消融藥物治療組1年的成功率僅為44.1%。雖然該研究的導(dǎo)管消融成功率不高，但藥物治療有效性僅為8.7%，再次證明了導(dǎo)管消融顯著優(yōu)于

13、藥物治療。      最近，Oral等報道了一項隨機對照研究，146名慢性房顫患者隨機分為導(dǎo)管消融組和藥物治療組，應(yīng)用事件記錄儀隨訪1年，導(dǎo)管消融組不服用抗心律失常藥物，成功率為74%，對照組僅為4%。這與Stabile等的研究結(jié)果有明顯不同。從研究對象來看，Stabile等的研究對象中32.8%為慢性房顫，而Oral等的研究人群全部為持續(xù)半年以上的慢性房顫患者。兩組消融策略相似，Oral等的隨訪方法與Stabile的同樣可靠，說明成功率的差異可能與術(shù)者的經(jīng)驗和操作技術(shù)水平有關(guān)。近來對于合并器質(zhì)性心臟病房顫患者，尤其是對合并心力衰竭房顫導(dǎo)管消融

14、受到人們關(guān)注，因為這類患者從竇性心律獲益更大。美國Cleveland心臟中心報道應(yīng)用肺靜脈前庭隔離術(shù)治療連續(xù)94例合并左室功能受損（LVEF<40%）的房顫患者，平均隨訪14±6個月后，73%的患者房顫消失，生活質(zhì)量顯著提高，LVEF雖有改善，但差異未達顯著性。Hsu等報道連續(xù)58例合并左心室功能受損（LVEF<45%）的房顫患者，導(dǎo)管消融后78% 患者竇性心律能夠長期維持，同時患者的生活質(zhì)量顯著提高，LVEF顯著提高（增加23%±13%），左室舒張末期內(nèi)徑顯著減?。?±6mm），而且導(dǎo)管消融的這些有益作用與患者是否合并器質(zhì)性心臟病無關(guān)。&#

15、160;     房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥的發(fā)生率與其他操作性治療相同，很大程度上取決于術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)水平。Cappato等報道的1995-2002年全球181家醫(yī)療中心8745例房顫導(dǎo)管消融治療的并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，其中多數(shù)為非嚴重并發(fā)癥，不造成長期后果，真正引起長期損害或者需要后續(xù)治療的并發(fā)癥，例如圍術(shù)期死亡、腦卒中和需干預(yù)的癥狀性肺靜脈狹窄的發(fā)生率極低，分別為0.05%、0.28%和0.74%，這種治療安全有效，但是這些新技術(shù)使患者受益的程度會象外科手術(shù)一樣受術(shù)者經(jīng)驗的影響較大，一線治療應(yīng)局限在有經(jīng)驗的中心，并且仍需要進一步的臨床試驗證明那些患者更

16、能從導(dǎo)管消融受益，因為以前進行導(dǎo)管消融的患者本來就是多數(shù)癥狀明顯而且藥物無效。 有關(guān)導(dǎo)管消融的爭議爭議“雙方”的不對等性      房顫導(dǎo)管消融主要策略包括節(jié)段性消融肺靜脈電學(xué)隔離、環(huán)肺靜脈前庭消融肺靜脈電學(xué)隔離和復(fù)雜碎裂電位消融及不同的復(fù)合方法，“何種消融策略最好？”這種爭論主要發(fā)生在導(dǎo)管消融醫(yī)師之間，爭論雙方是不對等的，每一方常規(guī)采用的消融方法不同，用自己熟練的常規(guī)方法和另外一種陌生的非常規(guī)方法進行隨機對比研究表面上看是科學(xué)的，但是實際上對比是不成立的，因研究者對兩種方法熟練程度差別太大，結(jié)果和熟練程度會有極為密切的關(guān)系。因此會有

17、背道而馳的研究結(jié)果出現(xiàn)，這是完全可以理解的。      關(guān)于“導(dǎo)管消融是否可作為房顫的一線治療”的爭論雙方也是不對等的，主張一線治療一方多是大的房顫導(dǎo)管消融中心，成功率和安全性均較高，對導(dǎo)管消融治療房顫深信不疑，例數(shù)增加較快；相反，爭論另一方可能未廣泛開展房顫導(dǎo)管消融，對早些年前房顫導(dǎo)管消融成功率較低的報告還記憶猶新。當(dāng)然也有房顫導(dǎo)管消融規(guī)模較大的中心不主張導(dǎo)管消融作為一線治療，主要原因是認為這項技術(shù)難度較大，條件要求較高。     目前的房顫導(dǎo)管消融治療在其有效性、可操作性、安全性等方面在有經(jīng)

18、驗的中心均得到了相當(dāng)一致的肯定，并正在作為房顫治療的常規(guī)選擇。房顫導(dǎo)管消融已經(jīng)具備了一線治療的條件。在即將于2006年面世的美國房顫治療指南中，導(dǎo)管消融的整體定位已經(jīng)從最后的治療選擇成為二線治療，即只要抗心律失常藥物治療無效即可進行導(dǎo)管消融治療。因為房顫抗心律失常藥物治療效果不理想，所以依據(jù)這一最權(quán)威的治療指南，勢必會有大量的抗心律失常藥物治療無效的房顫患者轉(zhuǎn)而采用導(dǎo)管消融治療。也就是說，雖然導(dǎo)管消融被定位為二線治療，但實際上是一線治療或者接近一線治療。因為導(dǎo)管消融之前傳外科手術(shù)外沒有根治房顫的方法，所以不同年代的房顫患者均未得到根治，患者多數(shù)病史很長，已經(jīng)經(jīng)歷了多個無效或不能耐受的抗心律失常藥物治療，我們初次面對的很多患者實際上已符合一線治療的標準。