張氏內(nèi)科慢性胃病診治經(jīng)驗(yàn)

1、張氏內(nèi)科慢性胃病張氏內(nèi)科慢性胃病診治經(jīng)驗(yàn)診治經(jīng)驗(yàn)學(xué)術(shù)淵源學(xué)術(shù)淵源 葉天士，吳鞠通，吳又可葉天士，吳鞠通，吳又可 李東垣，李東垣， 張景岳張景岳熱?。喝蹅c溫病于一爐，祛邪為先，熱病：熔傷寒與溫病于一爐，祛邪為先， “表表”、“透透”，脾胃?。撼鐤|垣、景岳，脾胃病：崇東垣、景岳， “宏觀以辨證，微觀以借鑒宏觀以辨證，微觀以借鑒”慢性胃病的診治經(jīng)驗(yàn)慢性胃病的診治經(jīng)驗(yàn) 1常用藥對(duì)及特色用藥常用藥對(duì)及特色用藥 2常用處方及加減方常用處方及加減方 3（1）基本病機(jī)）基本病機(jī) 脾脾 胃胃 脾為胃行其津液脾為胃行其津液潤(rùn)燥相濟(jì)、陰陽(yáng)相合潤(rùn)燥相濟(jì)、陰陽(yáng)相合 、升降相因、升降相因 肝、膽肝、膽 主疏泄主疏泄

2、主疏泄主疏泄 “病起于肝膽，癥見(jiàn)于脾胃病起于肝膽，癥見(jiàn)于脾胃”（2）慢性淺表性胃炎病機(jī)特點(diǎn)）慢性淺表性胃炎病機(jī)特點(diǎn)氣滯熱郁氣滯熱郁因熱而引起胃粘膜的炎癥因熱而引起胃粘膜的炎癥臨床表現(xiàn)以熱象居多臨床表現(xiàn)以熱象居多 - 如胃脘疼痛伴有灼熱感、口干、如胃脘疼痛伴有灼熱感、口干、 口苦、噯氣泛酸、嘈雜易饑、舌口苦、噯氣泛酸、嘈雜易饑、舌 紅、苔黃等。紅、苔黃等。胃鏡、病理表現(xiàn)：熱象。胃鏡下可見(jiàn)粘膜充血、糜爛胃鏡、病理表現(xiàn)：熱象。胃鏡下可見(jiàn)粘膜充血、糜爛歷代醫(yī)家雖然認(rèn)為，胃痛的辨證有虛實(shí)寒熱之異，然而主張熱邪致病的觀點(diǎn)，與歷代醫(yī)家雖然認(rèn)為，胃痛的辨證有虛實(shí)寒熱之異，然而主張熱邪致病的觀點(diǎn)，與胃炎辨證似乎

3、更為切合。胃炎辨證似乎更為切合。 恣食辛辣、喜飲烈酒，或情志不遂，氣滯郁恣食辛辣、喜飲烈酒，或情志不遂，氣滯郁久而化熱，肝熱夾膽火上乘，以致蘊(yùn)熱熾盛，久而化熱，肝熱夾膽火上乘，以致蘊(yùn)熱熾盛，內(nèi)擾于胃。內(nèi)擾于胃。如感受六淫之邪，化熱內(nèi)傳胃腑，熱壅脈絡(luò)，如感受六淫之邪，化熱內(nèi)傳胃腑，熱壅脈絡(luò)，氣血升降失調(diào)。氣血升降失調(diào)。 氣機(jī)樞紐氣機(jī)樞紐（3）慢性萎縮性胃炎病機(jī)特點(diǎn)）慢性萎縮性胃炎病機(jī)特點(diǎn)氣虛血瘀氣虛血瘀病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，必致脾胃虛弱，生化無(wú)權(quán)，氣血俱虛，胃絡(luò)失養(yǎng)，逐漸病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，必致脾胃虛弱，生化無(wú)權(quán)，氣血俱虛，胃絡(luò)失養(yǎng)，逐漸形成胃粘膜腺體萎縮形成胃粘膜腺體萎縮通常是由淺表性胃炎發(fā)展而

4、成，氣虛、氣滯日久，導(dǎo)致血絡(luò)瘀滯，加之病情遷通常是由淺表性胃炎發(fā)展而成，氣虛、氣滯日久，導(dǎo)致血絡(luò)瘀滯，加之病情遷延，傷戕中氣，氣血俱累，煦濡不周，逐漸形成胃粘膜腺體萎縮延，傷戕中氣，氣血俱累，煦濡不周，逐漸形成胃粘膜腺體萎縮從臨床表現(xiàn)及舌脈變化分析，也以氣虛血瘀為多見(jiàn)，如胃脘部隱痛或刺痛、多從臨床表現(xiàn)及舌脈變化分析，也以氣虛血瘀為多見(jiàn)，如胃脘部隱痛或刺痛、多食則脹、嘈雜易饑、神疲乏力、腹鳴便溏、舌質(zhì)暗、邊有齒印等。食則脹、嘈雜易饑、神疲乏力、腹鳴便溏、舌質(zhì)暗、邊有齒印等。胃鏡下常表現(xiàn)為蒼白、血管紋顯露等胃鏡下常表現(xiàn)為蒼白、血管紋顯露等 合并腸腺化生或異型增生者合并腸腺化生或異型增生者-胃鏡下常

5、見(jiàn)粘膜顆粒樣增生胃鏡下常見(jiàn)粘膜顆粒樣增生-當(dāng)從瘀當(dāng)從瘀毒辨毒辨（1）立法原則）立法原則 吳鞠通吳鞠通“中焦如衡，中焦如衡，非平不安非平不安”之說(shuō)之說(shuō) 胃屬腑而為陽(yáng)，脾屬臟而為陰胃屬腑而為陽(yáng)，脾屬臟而為陰脾性喜燥，胃性喜潤(rùn)；脾性喜燥，胃性喜潤(rùn)；脾氣宜升，胃氣喜降；脾氣宜升，胃氣喜降；脾喜溫，脾喜溫， 胃喜涼胃喜涼升降、升降、潤(rùn)燥、潤(rùn)燥、寒溫寒溫等均等均須平須平衡協(xié)衡協(xié)調(diào)調(diào) “衡衡”。 “欲調(diào)升降，先疏肝膽欲調(diào)升降，先疏肝膽” “欲和脾胃，宜適潤(rùn)燥欲和脾胃，宜適潤(rùn)燥”（2）治胃病十法）治胃病十法 一曰清熱和胃：如黃芩、連翹、鐵樹(shù)葉、芙蓉葉、平地木、白花蛇舌草之屬，一曰清熱和胃：如黃芩、連翹、鐵樹(shù)葉

6、、芙蓉葉、平地木、白花蛇舌草之屬， 以清泄陽(yáng)明，熱去則胃安也。以清泄陽(yáng)明，熱去則胃安也。二曰疏肝和胃：以四逆散加減，如柴胡，伍白芍、甘草、枳殼、香附等二曰疏肝和胃：以四逆散加減，如柴胡，伍白芍、甘草、枳殼、香附等 疏調(diào)肝膽郁滯之氣，木達(dá)則土安矣。疏調(diào)肝膽郁滯之氣，木達(dá)則土安矣。三曰益氣養(yǎng)胃：如孩兒參、炒白術(shù)、淮山藥、香扁豆之屬，三曰益氣養(yǎng)胃：如孩兒參、炒白術(shù)、淮山藥、香扁豆之屬， 脾運(yùn)健則胃氣自調(diào)矣。脾運(yùn)健則胃氣自調(diào)矣。 四曰養(yǎng)陰益胃：川石斛、淮山藥、白芍、甘草、烏梅、木瓜、焦山楂之屬。四曰養(yǎng)陰益胃：川石斛、淮山藥、白芍、甘草、烏梅、木瓜、焦山楂之屬。 能奏酸甘化陰之功，具緩急止痛之效。養(yǎng)陰以

7、潤(rùn)燥，益胃以助能奏酸甘化陰之功，具緩急止痛之效。養(yǎng)陰以潤(rùn)燥，益胃以助 運(yùn)，亦有助于胃酸之分泌。運(yùn)，亦有助于胃酸之分泌。 五曰清化瘀熱：如丹參、血竭、赤芍、白花蛇舌草、白英、蛇莓之屬，瘀化熱清五曰清化瘀熱：如丹參、血竭、赤芍、白花蛇舌草、白英、蛇莓之屬，瘀化熱清 則胃自安和?？筛纳莆刚衬ぱ鞴嘧?，促進(jìn)胃粘膜腺體恢復(fù)，則胃自安和?？筛纳莆刚衬ぱ鞴嘧?，促進(jìn)胃粘膜腺體恢復(fù)， 可阻斷腸腺化生、不典型增生?？勺钄嗄c腺化生、不典型增生。 六曰調(diào)氣活血：調(diào)氣者，益氣、理氣、降氣皆是也。如孩兒參、白術(shù)、柴胡、六曰調(diào)氣活血：調(diào)氣者，益氣、理氣、降氣皆是也。如孩兒參、白術(shù)、柴胡、 香附、丹參、赤芍之屬。香附、丹參

8、、赤芍之屬。 脾氣健，肝木調(diào)，氣調(diào)血行，則腺體萎縮能復(fù)。脾氣健，肝木調(diào)，氣調(diào)血行，則腺體萎縮能復(fù)。七曰寒溫相配：采用辛香和胃，行氣寬中，溫而不燥的蘇梗與苦寒清熱的黃芩、七曰寒溫相配：采用辛香和胃，行氣寬中，溫而不燥的蘇梗與苦寒清熱的黃芩、 連翹同用。連翹同用。 寒溫相配，適脾胃之性，則氣機(jī)舒而脾胃和，脹痛自可緩解。寒溫相配，適脾胃之性，則氣機(jī)舒而脾胃和，脹痛自可緩解。（2）治胃病十法）治胃病十法 八曰升降并調(diào)：如柴胡與旋復(fù)花、代赭石配合，升清陽(yáng)之氣，降胃氣上逆。八曰升降并調(diào)：如柴胡與旋復(fù)花、代赭石配合，升清陽(yáng)之氣，降胃氣上逆。 膽熱液泄尤需柴胡以暢達(dá)厥陰，升少陽(yáng)清氣，兼佐黃芩以苦膽熱液泄尤需柴

9、胡以暢達(dá)厥陰，升少陽(yáng)清氣，兼佐黃芩以苦 降而泄膽熱，皆升降并調(diào)之法也。降而泄膽熱，皆升降并調(diào)之法也。 九曰化濕和中：濕熱重宜用藿香梗、陳佩梗、生熟米仁；九曰化濕和中：濕熱重宜用藿香梗、陳佩梗、生熟米仁； 寒濕重宜用半夏、陳皮。寒濕重宜用半夏、陳皮。 濕化則胃安矣。濕化則胃安矣。十曰消導(dǎo)悅胃：宜六曲、谷芽之屬。十曰消導(dǎo)悅胃：宜六曲、谷芽之屬。 消食化積，健脾和中，食化積消則脾胃之氣平和。消食化積，健脾和中，食化積消則脾胃之氣平和。 臨床表臨床表 現(xiàn)不一現(xiàn)不一分清分清主次主次TEXT胃脘疼痛、胃脘疼痛、脹滿、脹滿、噯氣、噯氣、嘈雜、嘈雜、泛酸、泛酸、灼熱等灼熱等 疼痛主，疼痛主，為為“胃脘痛胃脘痛

10、”脘部脹滿脘部脹滿為主，即為主，即“胃痞胃痞” （1）診病要點(diǎn)）診病要點(diǎn) 病程及病程及誘發(fā)因素誘發(fā)因素飲食不當(dāng)，飲食不當(dāng)，暴飲暴食，暴飲暴食，乃有食滯；乃有食滯；因情緒不因情緒不暢而發(fā)病，屬暢而發(fā)病，屬肝郁肝郁 寒寒熱熱虛虛實(shí)實(shí)氣滯氣滯 血瘀血瘀 脘痛脘痛性質(zhì)性質(zhì) 望面色望面色望舌望舌 胃鏡胃鏡及病理及病理 面色晦暗或面色晦暗或舌有瘀點(diǎn)，舌有瘀點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)或舌下脈絡(luò)增粗多有增粗多有瘀阻。瘀阻。面白舌淡，面白舌淡，舌邊有齒印，舌邊有齒印，為脾氣虛弱。為脾氣虛弱。舌苔厚膩，舌苔厚膩，多為兼有多為兼有濕濁濕濁 區(qū)分胃病區(qū)分胃病類型、類型、病情程度病情程度及預(yù)后及預(yù)后 辨寒熱辨寒熱辨虛實(shí)辨虛實(shí)實(shí)證見(jiàn)

11、或因食滯所積，或?yàn)榍榫w不暢，肝經(jīng)氣郁，痛實(shí)證見(jiàn)或因食滯所積，或?yàn)榍榫w不暢，肝經(jīng)氣郁，痛而飽脹，噯氣吞酸，或胃脘灼熱，口干口苦，大便不而飽脹，噯氣吞酸，或胃脘灼熱，口干口苦，大便不暢等。屬虛癥者，中脘脹痛，喜按，或食后則舒，便暢等。屬虛癥者，中脘脹痛，喜按，或食后則舒，便溏等。溏等。辨氣血辨氣血 淺表性胃炎淺表性胃炎-氣滯熱郁為主，氣機(jī)阻滯，胃失和降，肝氣滯熱郁為主，氣機(jī)阻滯，胃失和降，肝失疏泄，氣滯日久而化熱。失疏泄，氣滯日久而化熱。 慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎-病久必致胃絡(luò)瘀阻，絡(luò)損血瘀，加之病久必致胃絡(luò)瘀阻，絡(luò)損血瘀，加之病情遷延，傷戮中氣，氣血俱累，煦濡無(wú)能，引起胃病情遷延，傷戮中氣，

12、氣血俱累，煦濡無(wú)能，引起胃粘膜腺體萎縮。粘膜腺體萎縮。歷來(lái)多主寒邪外客歷來(lái)多主寒邪外客 結(jié)合慢性淺表性胃炎的癥狀、結(jié)合慢性淺表性胃炎的癥狀、舌脈及臨床資料，多為偏熱者，呈氣滯熱郁的證候舌脈及臨床資料，多為偏熱者，呈氣滯熱郁的證候 重望舌重望舌 舌質(zhì)舌質(zhì)-如淡、淡紅、紅色等如淡、淡紅、紅色等舌苔舌苔-黃苔主熱，白苔主寒，如見(jiàn)膩苔，必是挾濕，黃膩主濕黃苔主熱，白苔主寒，如見(jiàn)膩苔，必是挾濕，黃膩主濕熱，白苔主寒濕，厚膩、灰膩主濕濁與邪熱交阻，如反復(fù)膩熱，白苔主寒濕，厚膩、灰膩主濕濁與邪熱交阻，如反復(fù)膩不化，要考慮與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)，不化，要考慮與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)，舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈可

13、見(jiàn)增粗、曲張舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈可見(jiàn)增粗、曲張 ，多考慮，多考慮萎縮性胃炎血瘀證萎縮性胃炎血瘀證 （2）辨證思路）辨證思路常用藥對(duì)及特色用藥常用藥對(duì)及特色用藥2慢性胃病的診治經(jīng)驗(yàn)慢性胃病的診治經(jīng)驗(yàn)1常用處方及加減方常用處方及加減方3柴胡黃芩升降調(diào)，柴胡黃芩升降調(diào)， 肝胃不和法宜曉。肝胃不和法宜曉。芍藥甘草緩急求，芍藥甘草緩急求， 蘇梗香附疏理好。蘇梗香附疏理好。八月扎共九香蟲(chóng)，八月扎共九香蟲(chóng)， 通則不痛氣滯解。通則不痛氣滯解。丹參若同血竭配，丹參若同血竭配， 痛則不通血瘀化。痛則不通血瘀化。旋復(fù)代赭治噯氣，旋復(fù)代赭治噯氣， 降逆宣中仲師旨。降逆宣中仲師旨。呃忒頻仍尚有方，呃忒頻仍尚有

14、方， 柿蒂應(yīng)偕刀豆子。柿蒂應(yīng)偕刀豆子。v知母相與凈連翹，知母相與凈連翹， 胃脘灼熱服之愈。胃脘灼熱服之愈。v扁豆山藥補(bǔ)中虛，扁豆山藥補(bǔ)中虛， 嘈雜思食毋庸慮。嘈雜思食毋庸慮。v白螺螄殼能制酸，白螺螄殼能制酸， 更增瓦楞效益顯。更增瓦楞效益顯。v納谷式微勸加餐，納谷式微勸加餐， 木瓜烏梅添酸味。木瓜烏梅添酸味。v腹痛泄瀉木乘土，腹痛泄瀉木乘土， 白術(shù)還需連白芍。白術(shù)還需連白芍。v全瓜蔞合望江南，全瓜蔞合望江南， 便秘何愁取入藥。便秘何愁取入藥。柴胡配合制香附，柴胡配合制香附， 疏肝理氣病乃康。疏肝理氣病乃康。厥陰熱滯黃芩入，厥陰熱滯黃芩入， 伍以連翹力更強(qiáng)。伍以連翹力更強(qiáng)。川楝延胡治脅痛，川楝延

15、胡治脅痛， 氣血并調(diào)古有方。氣血并調(diào)古有方。田基黃協(xié)雞骨草，田基黃協(xié)雞骨草， 清肝泄熱效亦彰。清肝泄熱效亦彰。陰虧生地白芍藥，陰虧生地白芍藥， 血虛歸身首烏當(dāng)。血虛歸身首烏當(dāng)。1、鐵樹(shù)葉、鐵樹(shù)葉【藥用部位】鐵樹(shù)（蘇鐵、朱蕉、鐵連草 等）的葉?！拘晕稓w經(jīng)】甘、淡，酸，微溫或微涼。有小毒?！竟πА壳鍩幔寡?，散瘀。 綱目拾遺：治一切心胃及氣痛。 本草求原：散瘀止血，活筋骨中血。治下血、吐血，煎肉食 【主治】治痢疾，吐血，便血，胃痛，尿血，月經(jīng)過(guò)多，跌打損傷。 “平肝，通治一切肝氣痛” 鐵樹(shù)葉，配芍藥、甘草用于胃脘痛【用法用量】?jī)?nèi)服：煎湯，0.51兩（1015g）。2、芙蓉葉、芙蓉葉【藥用部位】錦葵

16、科植物木芙蓉的葉【性味歸經(jīng)】辛；苦；涼。肺；肝經(jīng)【功效】清肺涼血；解毒消腫、排膿?！局髦巍恐鞣螣峥人?；目赤腫痛；癰疽腫毒；惡瘡；纏身蛇丹；膿皰瘡； 腎盂腎炎；水火燙傷；毒蛇咬傷；跌打損傷 【用法用量】?jī)?nèi)服：煎湯，10-30g。孕婦禁服。 【各家論述】李時(shí)珍：木芙蓉花并葉，氣平而不寒不熱，味微辛而性滑涎粘，其治癰腫之功，殊有神效。其方治一切癰疽發(fā)背，乳癰惡瘡，不拘已成未成，已穿未穿，并用芙蓉葉，或根皮，或花，或生研，或干研末，以蜜調(diào)涂于腫處四圍，中間留頭，干則頻換。初起者，即覺(jué)清涼，痛止腫消。已成者，即膿聚毒出。已穿者，即膿出易斂?；蚣由嘈《鼓?，尤妙。3、地枯籮、地枯籮【藥用部位】蘿卜的老根，

17、經(jīng)曬干而成?！拘晕稓w經(jīng)】甘辛，平。分類草藥性：“溫?！鄙綎|中藥：“味淡微辛?！彼幉膶W(xué)：“性平，味甘。”入肺，腎二經(jīng)?！竟πА啃位?，消食導(dǎo)滯，利尿退腫【主治】治咳嗽多痰，食積氣滯，脘腹痞悶脹痛，水腫喘滿，噤口痢疾。【用法用量】?jī)?nèi)服：煎湯，0.31兩；或入丸劑。外用：煎水洗。4、血竭、血竭【藥用來(lái)源】本品為棕櫚科植物麒麟竭果實(shí)滲出的樹(shù)脂經(jīng)加工制成?！拘晕稓w經(jīng)】甘、咸，平。心、肝經(jīng)【功效】祛瘀定痛，止血生肌?！局髦巍坑糜诘鴵湔蹞p，內(nèi)傷瘀痛；外傷出 血不止?！居梅ㄓ昧俊?jī)?nèi)服：研末，12g，或入丸劑。外用：研末撒或入膏藥用。常用處方及加減方常用處方及加減方3常用藥對(duì)及特色用藥常用藥對(duì)及特色用藥2慢性

18、胃炎的診治經(jīng)驗(yàn)慢性胃炎的診治經(jīng)驗(yàn)1升降并調(diào)方：以小柴胡湯結(jié)合旋復(fù)代赭湯加減。升降并調(diào)方：以小柴胡湯結(jié)合旋復(fù)代赭湯加減。 柴胡暢達(dá)厥陰，升發(fā)少陽(yáng)清氣，黃芩苦降泄膽熱柴胡暢達(dá)厥陰，升發(fā)少陽(yáng)清氣，黃芩苦降泄膽熱 旋復(fù)花旋復(fù)花/代赭石和胃降逆。代赭石和胃降逆。清胃安中方：柴胡，黃芩，白芍，炙甘草，蘇梗，香附清胃安中方：柴胡，黃芩，白芍，炙甘草，蘇梗，香附 連翹，鐵樹(shù)葉，白花蛇舌草，香谷芽等連翹，鐵樹(shù)葉，白花蛇舌草，香谷芽等調(diào)氣活血方：孩兒參、白術(shù)、柴胡、香附、黃芩、八月扎、調(diào)氣活血方：孩兒參、白術(shù)、柴胡、香附、黃芩、八月扎、 枳殼、丹參、赤白芍、血竭、徐長(zhǎng)卿、枳殼、丹參、赤白芍、血竭、徐長(zhǎng)卿、 白花蛇舌草、白英等白花蛇舌草、白英等至精方：太子參、炒當(dāng)歸、靈芝、制黃精、淮山藥、至精方：太子參、炒當(dāng)歸、靈芝、制黃精、淮山藥、 炒杜仲、白花蛇舌草、蜀羊