骨科專業(yè)知識備用

1、第二章 骨關(guān)節(jié)病檢查方法-1骨關(guān)節(jié)病包括的范圍相當(dāng)廣泛，可由許多原因引起，因此，詳細(xì)地對患者進(jìn)行全面的檢查，對診斷有重要意義。第一節(jié)臨床檢查方法一、全身檢查骨關(guān)節(jié)病雖可稱?？萍膊。珜τ诖祟惒∪说脑\斷，絕不能忽視全身檢查。拿腰痛來說，既可來自腰椎病變、關(guān)節(jié)病變，又可來自腹腔或盆腔臟器病變。即使是脊柱病變，也可能是全身疾病的局部表現(xiàn)，如代謝性疾病、骨質(zhì)疏松癥等。再如脊柱腫瘤，大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤，其原發(fā)病灶多數(shù)來自肝、肺、消化道、前列腺等。在女性還可能來自盆腔及生殖器官的病變。如不重視全身檢查，就可能發(fā)生漏診或誤診。二、關(guān)節(jié)運(yùn)動檢查要做好關(guān)節(jié)運(yùn)動的檢查，首先必須熟悉正常各關(guān)節(jié)的運(yùn)動特點(diǎn)和功能活動范

2、圍，才能了解某關(guān)節(jié)出現(xiàn)了何種異常、功能活動范圍發(fā)生了什么改變。如髖關(guān)節(jié)屬球窩關(guān)節(jié)，可進(jìn)行屈、伸、內(nèi)收、外展及內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)活動。指間關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié)，僅可作屈、伸活動。（一）人體各關(guān)節(jié)功能活動范圍（以中立位為0）1.頸部中立位為面向前，眼平視。頸部活動度為：前屈3545，后伸3545，左、右側(cè)屈各45，左、右旋轉(zhuǎn)各6080（圖21）。圖2-1頸部活動范圍2.腰部中立位不易確定，一般呈直立，腰部伸直，自然體位。其活動度為：前屈90，后伸30，左、右側(cè)屈各30，左右旋轉(zhuǎn)后兩肩連線與骨盆橫徑所呈角度計(jì)算（圖2-2）。 圖2-2腰部活動范圍3.肩關(guān)節(jié)中立位為上臂下垂，前臂指向前方。其活動度為：前屈90，后伸

3、45，外展90，內(nèi)收2040，內(nèi)旋80，外旋30，上舉90（圖2-3）。圖2-3肩關(guān)節(jié)活動范圍4.肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)中立位為前臂伸直，掌心向前。其活動度為：屈曲140，過伸010，旋前8090，旋后8090（圖2-4）。 圖2-4肘關(guān)節(jié)活動范圍5.腕關(guān)節(jié)與手腕中立位為手與前臂呈直線，手掌向下。其活動度為：背伸3560，掌屈5060，橈偏2530，尺偏3040（圖2-5）。圖2-5腕關(guān)節(jié)活動范圍掌指關(guān)節(jié)中立位為手指伸直。其活動度為：掌指關(guān)節(jié)屈曲6090，伸直為0；近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲90，伸直為0，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲6090，伸直為0（圖2-6）。圖2-6掌指指間關(guān)節(jié)活動范圍掌拇關(guān)節(jié)中立位為拇指靠食指伸直，其

4、活動度為：外展40；對掌，不易量出度數(shù)，注意拇指橫越手掌之程度；屈曲，掌拇關(guān)節(jié)2050，指間關(guān)節(jié)90；內(nèi)收，伸直位與食指橈側(cè)并攏（圖2-6）。6.髖關(guān)節(jié)中立位為髖關(guān)節(jié)伸直.髕骨向上。關(guān)節(jié)活動度為：屈曲145（臥位屈膝屈髖）后伸40（俯臥位，后伸）外展3050（固定骨盆，下肢伸直），內(nèi)收2030（固定骨盆，下肢伸直），內(nèi)旋4050（屈膝90），外旋4050（屈膝90）（圖2-7）。圖2-7髖關(guān)節(jié)活動范圍7.膝關(guān)節(jié)中立位為膝關(guān)節(jié)伸直.髕骨向上。其活動度為：屈曲45，超伸10，外旋20（圖2-8）。 圖2-8膝關(guān)節(jié)活動范圍8.踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)中立位為足與小腿間成90角，而無足內(nèi)翻或外翻。足之中立位不易確

5、定。踝關(guān)節(jié)背伸2030；踝關(guān)節(jié)屈4050。（圖2-9）圖2-9踝關(guān)節(jié)活動范圍（二）關(guān)節(jié)運(yùn)動檢查關(guān)節(jié)的活動可分為主動運(yùn)動與被動活動兩種。主動運(yùn)動是患者按醫(yī)囑主動地做運(yùn)動供醫(yī)師檢查，被動活動是醫(yī)師對患者被動地做運(yùn)動檢查。一般先查主動運(yùn)動，后查被動活動，并對比其運(yùn)動范圍相差度數(shù)，借以區(qū)別是關(guān)節(jié)本身病變還是神經(jīng)、肌肉麻痹。如患者不能主動運(yùn)動，而被動活動正常，說明病變不在骨關(guān)節(jié)內(nèi)，而可能系肌肉、神經(jīng)疾患；若被動活動幅度過大，表示關(guān)節(jié)中制約運(yùn)動的結(jié)構(gòu)可能損傷，如韌帶撕裂、肌肉弛緩性癱瘓等；如主動運(yùn)動與被動活動均受限，說明病變在關(guān)節(jié)或周圍軟組織內(nèi)。關(guān)節(jié)運(yùn)動限制，根據(jù)其程度和差別、病理性質(zhì)不同可歸納成為四類：

6、1.關(guān)節(jié)強(qiáng)硬又稱骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)已成骨性連接，無絲毫運(yùn)動，除關(guān)節(jié)畸形，臨床癥狀較少。常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。2.關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)開始運(yùn)動時(shí)活動受限，用力或活動一段時(shí)間后，活動范圍可以增大。常見于增生性關(guān)節(jié)炎，亦可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期。3.關(guān)節(jié)強(qiáng)直亦稱纖維性強(qiáng)直，是由于關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕粘連或關(guān)節(jié)周圍大量瘢痕組織形成所致，強(qiáng)直的關(guān)節(jié)還保留微小運(yùn)動，故常有癥狀。常發(fā)生于骨關(guān)節(jié)結(jié)核。4.關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)活動受限因周圍軟組織攣縮所致。通常順著關(guān)節(jié)攣縮畸形的方向被動活動時(shí)，尚有一定的活動度；逆向被動活動時(shí)，卻感到彈性阻力。一個(gè)關(guān)節(jié)的攣縮畸形，還可以調(diào)節(jié)其他關(guān)節(jié)角度的辦法（設(shè)法縮短肌起點(diǎn)與止點(diǎn)的距離）來求得

7、改善。三、骨科局部檢查在骨病的診斷和治療中，骨科局部檢查對于疾病的診斷和鑒別診斷具有十分重要的意義，尤其對功能情況的判定具有決定性意義。因此，必須認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行。（一）頸部1.頸部視診注意觀察頭部、顏面有無發(fā)育及姿勢畸形，頸部活動是否受限。如有下列情況出現(xiàn)，應(yīng)想到多半與什么疾病有關(guān)：（1）走路時(shí)手扶頭部，往往是頸椎疾患，如急性炎癥、損傷或結(jié)核等。（2）駝背，頭部活動受限，可能是脊柱結(jié)核，類風(fēng)濕性脊柱炎或強(qiáng)直性脊柱炎。（3）頭向一側(cè)傾斜，面不對稱，為斜頸，即胸鎖乳突肌攣縮引起。（4）頸椎生理前凸消失，變直，多數(shù)為頸椎病引起，后凸畸形為結(jié)核或骨折脫位所致；頸椎短縮，發(fā)際下移，多為外傷致頸椎壓縮或先

8、天性畸形。2.頸部的觸診（1）壓痛點(diǎn)落枕壓痛點(diǎn)常在斜方肌中點(diǎn)，伴有肌緊張；頸椎病壓痛點(diǎn)在C5-6和C27棘突旁，可有放射痛；棘突上壓痛點(diǎn)說明病變在椎體，椎間關(guān)節(jié)或頸椎間盤處；頸背肌纖維組織壓痛點(diǎn)廣泛。（2）包塊及硬結(jié)先天性斜頸在患側(cè)胸鎖乳突肌上可觸及硬結(jié)或纖維性條索；新生兒可觸及包塊；頸側(cè)方包塊或硬結(jié)，往往是淋巴結(jié)炎或結(jié)核以及囊狀水瘤等。3.頸部叩診在頸椎棘突用叩診錘叩擊時(shí)，如有上肢放射痛常為頸椎病或頸椎間盤突出癥。用拳頭沿頸椎縱軸輕輕叩擊頭頸部，頸椎病者可誘發(fā)疼痛（頸椎結(jié)核或骨折脫位時(shí)忌做該項(xiàng)檢查）。4.頸椎功能檢查（1）頸椎活動有否障礙點(diǎn)頭在寰枕關(guān)節(jié)；搖頭及旋轉(zhuǎn)在寰樞關(guān)節(jié)；側(cè)彎發(fā)生于第35

9、頸椎關(guān)節(jié)，伸屈發(fā)生于第57頸椎間關(guān)節(jié)。如以上有病變，則發(fā)生相應(yīng)地運(yùn)動障礙。（2）頸椎的運(yùn)動角度（見本章第二節(jié)關(guān)節(jié)運(yùn)動檢查）5.頸椎的特殊檢查（1）頸部軸位擠壓試驗(yàn)（spurling壓頸試驗(yàn)）坐位，頭向患側(cè)的側(cè)后方傾斜，檢查者雙手交叉，抱住頭頂，沿頸部縱軸向下施加壓力，如患者感到疼痛并向上肢放射，為陽性。見于頸椎病（圖2-10）。圖2-10頸部軸位壓擠試驗(yàn) 圖2-11上臂牽拉試驗(yàn)（2）上臂牽拉試驗(yàn)（Eaton試驗(yàn)）坐位，檢查者一手將患者頭部推向健側(cè)，另一手握住患者腕部向外下方牽引，如能誘發(fā)患肢疼痛、麻木感即為陽性（圖2-11）。（3）斜角肌試驗(yàn)（Adson征）坐位，檢查者摸病側(cè)橈動脈，令病人深吸

10、氣，頭后伸，并將下頜轉(zhuǎn)向病側(cè)出現(xiàn)橈動脈減弱或消失，為陽性。如另一手摸鎖骨下動脈，同樣減弱或消失。見于前斜角肌綜合征（圖2-12）。圖2-12斜角肌試驗(yàn)（二）胸、腰部1.立位檢查包括視診、觸診和運(yùn)動功能檢查。（1）視診應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：脊柱有無后凸或前凸畸形?；⌒魏笸钩？梢蝾愶L(fēng)濕性脊柱炎或者青年性骨骺炎引起。如呈角狀后凸，可能為脊柱結(jié)核或腰椎壓縮性骨折。腰椎前凸增大，可能由于先天性脊柱畸形、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位或炎癥所致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。脊柱側(cè)彎為許多疾病引起，如腰椎間盤突出癥、先天性脊柱側(cè)凸及先天性半椎體。注意骨盆是否傾斜、下肢是否有畸形，這些部位畸形可引起腰背痛。觀察病人步態(tài)，腰部是否偏斜僵硬。腰椎管

11、狹窄癥患者常有跛行。脊椎結(jié)核時(shí)，腳步輕抬輕放，害怕震動軀干引起疼痛。（2）觸診注意壓痛點(diǎn)部位，骶棘肌有否緊張。淺壓痛多為軟組織病變，深壓痛、棘突叩擊痛常是脊柱疾病。常見壓痛點(diǎn)為棘間、棘突旁、腰背肌等處。（3）胸腰椎運(yùn)動功能檢查注意觀察脊柱曲線是否正常，活動和運(yùn)動范圍情況。正常運(yùn)動范圍是：前屈90，后伸、側(cè)屈、側(cè)旋均為30。（4）特殊檢查拾物試驗(yàn)：將物體放在地上，令患者拾起，觀察其拾物姿態(tài)。正常為彎腰拾物。若脊柱有疾患則盡量屈髖屈膝，腰挺直或用手扶膝慢慢拾物見于小兒腰椎結(jié)核（圖2-13）。圖2-13拾物試驗(yàn)2.坐位檢查坐位時(shí)脊柱不受骨盆和下肢影響。（1）坐位姿勢與站立時(shí)脊柱畸形是否改變。下肢長短

12、不等，在立位時(shí)所引起的脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)屈曲畸形、腰椎前凸等畸形在坐位時(shí)消失。如不消失或僅部分消失，說明脊柱已發(fā)生器質(zhì)性病變。此外，髖屈曲內(nèi)收、外展、膝內(nèi)外翻畸形，坐位時(shí)可部分糾正。（2）坐下不痛，站立時(shí)痛，是因腘繩肌緊張牽拉骨盆所致。（3）坐位時(shí)，兩腿不能同時(shí)伸直，但另一腿能單獨(dú)伸直者，系坐骨神經(jīng)的牽拉痛。（4）脊柱運(yùn)動：如坐位時(shí)脊柱前屈、后伸和側(cè)彎有限制，說明病變在脊柱。（5）弓弦試驗(yàn)：病人端坐在椅上，上身挺直，小腿自然下垂。檢查者將其患側(cè)小腿逐步抬高伸直，到病人感到下肢有放射痛時(shí)即停住，然后以另手?jǐn)D壓其腘窩正中，如放射痛加劇，并向腰部放射，即為試驗(yàn)陽性。說明為坐骨神經(jīng)痛（圖2-14）。圖2

13、-14弓弦試驗(yàn)（6）端坐伸膝試驗(yàn)正常人端坐在床上，兩腿伸直，并可向前彎腰。坐骨神經(jīng)痛患者，患肢不能伸直，更不敢向前彎腰，如在患側(cè)膝部向下按壓，即可引起患肢后部劇痛（圖2-15）。圖2-15端坐伸膝試驗(yàn) （1）陽性（2）正常3.仰臥位檢查患者仰臥位，注意髂窩腰三角、大腿內(nèi)側(cè)有無冷膿腫、竇道、疤痕等，并進(jìn)行如下檢查：（1）直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）與加強(qiáng)試驗(yàn)（Bragard征）：仰臥位，檢查者一手托患者足跟，另一手保持其膝關(guān)節(jié)伸直，緩緩抬高該下肢，記錄抬高角度并兩側(cè)對比。正常人抬高可接近至直角。如在75范圍內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛并向足部放射，為直腿抬高試驗(yàn)陽性。將伸直的患肢下落5，再將足背屈，如出

14、現(xiàn)坐骨神經(jīng)放射痛，則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性（圖2-16）。圖2-16直腿抬高試驗(yàn)與加強(qiáng)試驗(yàn)（2）腱腿直腿抬高試驗(yàn)仰臥位，在抬高腱腿時(shí)，引起患側(cè)坐骨神經(jīng)放射痛，為陽性。見于較大的腰椎間盤突出，或中央型腰椎間盤突出癥。（3）屈頸試驗(yàn)仰臥位，檢查者一手置于病人胸前，另一手置于枕后，然后緩緩用力使其頭前屈，如發(fā)生腰背痛和下肢痛者，為陽性。常見于腰椎間盤突出癥或脊柱有損傷。頸椎損傷者禁做該項(xiàng)檢查（圖2-17）。圖2-17屈頸試驗(yàn)（4）托馬斯試驗(yàn)（Thomas征）仰臥位，檢查者一手放在病人腰部，掌心向上。如屈腱側(cè)髖關(guān)節(jié)6090，可減少脊柱前突畸形。健側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，使大腿貼著軀干，雙手抱住膝關(guān)節(jié)，并使腰部

15、貼于床面。如患髖不能完全伸直，或雖能伸直，但腰部出現(xiàn)前凸，則為該試驗(yàn)陽性。并記錄患髖屈曲角度，見于髖關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直或髂腰肌痙攣（圖2-18）。圖2-18托馬斯試驗(yàn)（5）趾背屈試驗(yàn)仰臥位，兩下肢伸直，趾用力背屈。同時(shí)，檢查者以手指壓拇趾甲部，測試其肌力大小并兩側(cè)對比。腰椎間盤突出L5神經(jīng)根受壓時(shí)，患側(cè)明顯減弱（圖2-19）。 圖2-19趾背屈試驗(yàn)（6）仰臥挺腹試驗(yàn)仰臥位，讓病人做挺腹抬臀動作，使臀部和背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛為陽性。見于椎間盤突出癥（圖2-20）。圖2-20仰臥挺腹試驗(yàn)?zāi)崂ň€（Nelaton）測量側(cè)臥位，被檢查側(cè)向上，髖屈20位，通過坐骨結(jié)節(jié)和髂前上棘的連線，為尼拉通線

16、。如大粗隆頂點(diǎn)上移超過此線1cm有診斷意義。見于髖內(nèi)翻、髖脫位及股骨頸骨折等。4.俯臥位檢查（1）視診注意是否有脊柱后突及側(cè)彎畸形，脊柱兩旁肌肉是否對稱及臀肌是否等高，臀部有無膿腫，背部有無疤痕及瘺管等。（2）觸診應(yīng)注意骶棘肌有無痙攣，如持續(xù)痙攣狀態(tài)，則表明脊柱有疼痛性病變。同時(shí)在背部、腰部尋找壓痛點(diǎn)。對于壓痛點(diǎn)位置至少需要自上而下或自下而上反復(fù)3次才能確定。先用手指按壓做淺壓痛的檢查，對查出壓痛點(diǎn)做出標(biāo)記，如果3次壓痛點(diǎn)均落于一處，則證明壓痛點(diǎn)確實(shí)存在。然后檢查深壓痛和間接壓痛，如果沒有淺壓痛，可直接用手掌強(qiáng)力壓迫疼痛區(qū)，使脊柱產(chǎn)生顫動。如有明顯淺壓痛，則手掌應(yīng)在兩旁或上下做間接壓迫，這時(shí)小

17、關(guān)節(jié)和椎體間關(guān)節(jié)即受到影響，而出現(xiàn)深壓痛或間接壓痛。確定壓痛點(diǎn)的深淺位置之后，再使脊柱做各方向活動痛的檢查，即可確定疼痛的解剖部位。癥狀性腰痛，腰部只有酸痛，壓痛范圍廣泛或根本沒有壓痛點(diǎn)，用拳叩腰部，反而感覺舒服。最常見的壓痛點(diǎn)為：第3腰椎橫突上、棘間韌帶或棘上韌帶上、棘突旁11.5cm處，髂嵴部等。疼痛性脂肪團(tuán)，多見于婦女下腰痛?？稍邝暮笊霞馍戏接|及大小不等的脂肪球，活動且有壓痛。多為骶髂筋膜疝所致。（3）跟臀試驗(yàn)（ELY試驗(yàn)）病人俯臥位，兩下肢伸直，檢查者握住足踝部后，屈曲其膝關(guān)節(jié)，使足跟接觸到臀部。如腰椎或腰骶關(guān)節(jié)疾患，則引起腰痛，為陽性（圖2-21）。圖2-21跟臀試驗(yàn)（4）俯臥伸腰

18、試驗(yàn)俯臥位，兩下肢伸直，檢查者固定其兩小腿，然后讓病人雙手抱住頭后部伸腰。如病人腰部發(fā)生疼痛，可能腰椎間關(guān)節(jié)有病變。由于骨盆已固定，故骶髂關(guān)節(jié)如有疾患，此試驗(yàn)時(shí)不會引起疼痛（圖2-22）。圖2-22俯臥伸腰試驗(yàn)（三）骶髂關(guān)節(jié)部骶髂關(guān)節(jié)在構(gòu)造上屬滑膜關(guān)節(jié)，由骶骨和髂骨的耳狀面構(gòu)成。從運(yùn)動方式上可看做屈戍關(guān)節(jié)或滑動關(guān)節(jié)。由于骶髂關(guān)節(jié)的髂骨關(guān)節(jié)軟骨面較薄，僅為骶骨關(guān)節(jié)軟骨面厚度的1/3，因而容易磨損或形成穿孔，即使小的穿孔也可使髂骨骨髓暴露，引起骶髂關(guān)節(jié)炎。臨床上骶髂關(guān)節(jié)病變較多，許多腰骶部疼痛與其有關(guān)，應(yīng)注意仔細(xì)檢查。1.立位檢查（1）視診注意骨盆是否傾斜，下肢是否畸形，這些可引起腰背痛。（2）觸

19、診對雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部位進(jìn)行淺、深按壓檢查，如出現(xiàn)淺壓痛，表示其上軟組織病變，深壓痛則為骶髂關(guān)節(jié)病變。2.仰臥位檢查（1）雙膝雙髖屈曲試驗(yàn)仰臥位，檢查者將患者兩下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲。如病人腰部發(fā)生疼痛，說明病變可能在腰椎間關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)（圖2-23）。圖2-23雙膝雙髖屈曲試驗(yàn)（2）骨盆分離與擠壓試驗(yàn)仰臥位，檢查者兩手置于病人髂嵴外前方，向中線方向擠壓，為擠壓試驗(yàn)。兩手魚際分別放在髂嵴之內(nèi)，手指放在髂嵴外，向外離心方向推壓，稱分離試驗(yàn)。如骨盆環(huán)有骨折或骶髂關(guān)節(jié)有病變，即產(chǎn)生疼痛，為陽性（圖2-24）。圖2-24骨盆分離與擠壓試驗(yàn)（1）擠壓試驗(yàn)；（2）分離試驗(yàn)（3）蓋斯蘭試驗(yàn)（caenslen試驗(yàn)）仰臥位，患側(cè)臀部靠床邊，對側(cè)下肢盡量屈曲，兩手抱膝。術(shù)者將其垂于床外邊大腿向下壓，使骶髂關(guān)節(jié)牽張和轉(zhuǎn)動，此時(shí)發(fā)生疼痛，即為陽性。說明