見證取樣模板表

1、見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年11月15日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號粘土出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法

2、要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年12月1日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：鋼筋試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號121416182022出廠批(爐、編)號A24685410A24685410A24685410110230281108352111020180進(jìn)場批量(噸、個、件)1.3T2.3T5.2T23T19.5T1.65T有無出廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級HRB335出廠日期生產(chǎn)廠名岳陽鋼鐵有限公司福鋼有限公司供應(yīng)商名長沙金匯鋼材樣品編號代表部位(層次、軸線)檢查井、基礎(chǔ)、箱涵、地道、擋土墻樣品重量樣品單件數(shù)各1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)

3、任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年12月1日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱： 止水帶試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號橡膠止水帶出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名衡水市桃城區(qū)吉祥橡膠廠供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)箱涵、地道樣品重量樣品單件數(shù) 1

4、組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：鋼筋單面搭接焊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號182022出廠批(爐、編)號110230281108352111020180進(jìn)場批量(噸、個、件)23T19.5T1.65T有無出

5、廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級合格出廠日期生產(chǎn)廠名岳陽鋼鐵有限公司福鋼有限公司供應(yīng)商名長沙金匯鋼材樣品編號代表部位(層次、軸線)地道、箱涵樣品重量樣品單件數(shù)各1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年 12 月 11 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道

6、道路工程產(chǎn)品名稱： 埋地排水用鋼帶增強(qiáng)PE螺旋波紋管試驗(yàn)項(xiàng)目：環(huán)剛度、沖擊性能、環(huán)柔性、縫的拉伸強(qiáng)度規(guī)格型號DN400DN500DN600出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書有有有出廠質(zhì)量等級合格合格合格出廠日期生產(chǎn)廠名長沙市日松管業(yè)有限公司供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)排水工程樣品重量樣品單件數(shù) 各 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：湖南省塑料產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)授權(quán)站 電話：取樣說明： 日松廠家現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其

7、檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年12月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：紅磚試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號240*115*53出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名長沙市岳麓區(qū)坪塘鎮(zhèn)機(jī)磚廠供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)雨、污水檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委

8、托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年12月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：中砂試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書有出廠質(zhì)量等級合格出廠日期生產(chǎn)廠名坪塘山塘砂石場供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線) 檢查井樣品重量樣品單件數(shù)1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明

9、： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年12月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)樣品重量樣品單件數(shù)取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣

10、說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：土樣試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號粘土出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)路基全線樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量

11、檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年 12 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱： 試驗(yàn)項(xiàng)目：規(guī)格型號出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級出廠日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)排水工程樣品重量樣品單件數(shù) 各 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單

12、位： 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2011年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)K0+310箱涵墊層樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工

13、程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊（同條件）試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)K0+310箱涵墊層樣品

14、重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：抗?jié)B試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號185*175*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期

15、2011.12.16生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)K0+310箱涵底板樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砂漿試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號70.7*70.7*7

16、0.7出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級M7.5成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)WS61、WS58、YS67檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱

17、：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15C15成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y4WW7502、WN90W2管道墊層Y4WW7502、WN90W2管道護(hù)管樣品重量樣品單件數(shù) 各1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)

18、報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：抗?jié)B試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號185*175*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)K0+310箱涵項(xiàng)板、側(cè)墻樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一

19、式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砂漿試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號70.7*70.7*70.7出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級M7.5成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)WS50WS50預(yù)留、YS51YS51預(yù)留檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單

20、位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：抗?jié)B試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號185*175*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y4-WW7502檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人

21、簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表

22、部位(層次、軸線)Y4-WW7502檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：抗?jié)B試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無

23、出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y4-WW7502檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)

24、格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)K0+310箱涵底板樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012

25、年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊（同條件）試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)K0+310箱涵底板樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人

26、單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)K0+310箱涵頂板、側(cè)墻樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一

27、份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年 月 日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊（同條件）試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150150*150*150150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15C15C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y4-WW7502管道墊層Y4-WW7502管道墊層K0+310箱涵頂板、側(cè)墻樣品重量樣品單件數(shù) 各1組取樣人簽名見證人簽名收

28、樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年3月18日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、

29、軸線)Y2-1Y3-2管道墊層樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年3月18日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠

30、質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)YN62Y3-2管道墊層樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年3月18日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砂漿試塊試驗(yàn)項(xiàng)目：

31、規(guī)格型號70.7*70.7*70.7出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級M7.5成型日期2012.2.19生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y5Y5預(yù)留、WS53WS53預(yù)留 檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見

32、附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年4月9日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15C15成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y3-2Y4管道墊層YN62Y4管道護(hù)管樣品重量樣品單件數(shù) 各1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；

33、2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年4月9日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15C15成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)YN62Y4管道墊層YN62Y4管道護(hù)管樣品重量樣品單件數(shù) 各1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢

34、測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年4月17日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊（同條件）試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C15C15成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)YN62Y4管道墊層YN62Y4管道護(hù)管樣

35、品重量樣品單件數(shù) 各1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年4月17日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：抗?jié)B試場試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號175*185*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30

36、 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y4-1、Y4雨水檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年4月17日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試場試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*

37、150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y4-1、Y4雨水檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年4月26日 工程

38、名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊（同條件）試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y4-1、Y4雨水檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、

39、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年4月26日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號150*150*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線)Y2-1、Y3-1、Y3-2雨水檢查井樣品重量樣品單件數(shù) 1組取樣人簽名見證人簽名收樣人簽名施工單位：長沙市建筑工程有限責(zé)任公司 電話：檢測單位：長沙市城科建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司 電話：取樣說明： 現(xiàn)場取樣監(jiān)理單位(章)年 月 日注：1、本委托書一式三份，監(jiān)理(建設(shè))、施工、檢測各一份；2、施工單位應(yīng)將本委托書及其檢測試驗(yàn)報(bào)告一并歸檔；3、見證人簽名處應(yīng)加蓋見證人單位章；4、見證取樣、封樣、送檢方法要求見附錄。見證取樣送檢委托書委托單位： 2012年4月26日 工程名稱：學(xué)士聯(lián)絡(luò)線南輔道道路工程產(chǎn)品名稱：砼試塊試驗(yàn)項(xiàng)目： 規(guī)格型號175*185*150出廠批(爐、編)號進(jìn)場批量(噸、個、件)有無出廠質(zhì)量證明書出廠質(zhì)量等級C30 P6成型日期生產(chǎn)廠名供應(yīng)商名樣品編號代表部位(層次、軸線