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文檔簡介

1、Piper疲乏調(diào)查量表您所填寫該問卷旨在對您的疲乏程度進(jìn)行評估，請您誠實、耐心地完成本次問卷的所有信息將會完全保密，感謝您的支持與配合！說明:0表示沒有，10表示很嚴(yán)重.各分值代表的疲乏嚴(yán)重性程度為1-3分表示輕度，4-6分表示中度，7-10分表示重度。請根據(jù)您的情況回答下面的問題：1 .您現(xiàn)在感到疲乏嗎單選題*。有。沒有（無需回答以下的問題）（請?zhí)恋趩柧砟┪?，提交答卷? .您現(xiàn)在所感到的疲乏維持多久了（只填以下其中一個）分鐘：小時：星期：月：其他（請注明）：填空題*根據(jù)題目的要求，只需填寫其中的一個時間,如填“一個星期”3 .您現(xiàn)在感到的疲乏，為您帶來多大程度的憂慮單選題*非O1常0憂慮

2、4 .您現(xiàn)在感到的疲乏，有沒有妨礙您完成工作或?qū)W習(xí)活動的能力影響有多大單選題*毫O0影響影響O109，非0常大社交活動影響有多大5 .您現(xiàn)在感到的疲乏，有沒有妨礙您探望朋友或與朋友的單選題*毫JOo影響影O1響09；非0常大6 .您現(xiàn)在感到的疲乏，有沒有妨礙您的性生活單選題*。有（請回答第7題）。沒有（請回答第8題）（請?zhí)恋?題）。不適用（請回答第8題）（請?zhí)恋?題）影 響 非 常 大7 .如第6題回答“有"，其影響力有多大請回答這題。單選題*毫Oo影響8 .總體而言，您現(xiàn)在感到的疲乏，有沒有妨礙您做自己喜歡的事影響有多大選題*毫J Oo影響影響O109；非0常大9 .您如何形容

3、您現(xiàn)在感到的疲乏您疲乏的密度和嚴(yán)重性遠(yuǎn)致什么程度單選題*輕。0。2040506070809O1重10 .您如何形容您現(xiàn)在感到的疲乏您所感到的疲乏有多大程度是程度：即0表示沒有，1-3分表示輕度，4-6分表示中度，7-10分表示重度矩陣單選題*012345678910a題0為令自己愉快的；10為令自己不愉快的b題0為并不惹自己討厭的；10為：惹自己討厭的c題0為沒有破壞的；10為有破壞性的d題0為正面的；10為負(fù)面的e題0為正常的；10為異常的11 .您現(xiàn)在有多大程度感到程度：即0表示沒有，1-3分表示輕度，4-6分表示中度，7-10分表示重度矩陣單選題*為能夠集中精神;10為難以集中精神j題0為記憶神；10為疲倦e題0為有活力；10為無活力f題0為有耐性；10為不耐煩g題0為

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