醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、受理編號：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)河南省中醫(yī)管理局填表說明1. 本表供取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項(xiàng)時(shí)使用。2. 一律用藍(lán)色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實(shí)，字跡清楚。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4. “申請執(zhí)業(yè)級別”請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. “申請執(zhí)業(yè)類別”請選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. “學(xué)歷”應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。姓名性別民族專業(yè)技術(shù)職出生日期年月日務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專

2、業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人個(gè)人工作經(jīng)歷注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。原執(zhí)業(yè)內(nèi)容變更后執(zhí)業(yè)內(nèi)容機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他變更理由承諾 ：本人沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實(shí)合法有效，并對申請材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，申請人承諾愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽字：年月日意見：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見負(fù)責(zé)人：印章年月日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)地點(diǎn)：印章年月日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提

3、交的材料清單一、變更“執(zhí)業(yè)地點(diǎn)”、變更“主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2 份；（二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；（三）申請人身份證原件和復(fù)印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；（五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件；（六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的6 個(gè)月內(nèi)健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片3 張；（八）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用證明（或勞動(dòng)合同）原件及復(fù)印件；（九）集中變更時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需出具申請注冊人員情況匯總表；（十）因醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的申請者，還需提供相關(guān)證明材料。二、變更“執(zhí)業(yè)類別”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2 份；

4、（二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；（三）申請人身份證原件和復(fù)印件；（四）新取得的醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；（五）原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件（收回）；（六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的6 個(gè)月內(nèi)健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片3 張。三、變更“執(zhí)業(yè)范圍”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2 份；（二）擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；（三）申請人身份證原件和復(fù)印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；（五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件；（六）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的6 個(gè)月內(nèi)健康體檢表；（七）近期小 2 寸免冠正面彩色照片2 張；（八）以下材料中的任何一種：1. 同一類別其他專業(yè)