基礎(chǔ)知識(shí)-腎臟生理與功能檢查

1、 腎臟的生理單位和生理功能 腎小球?yàn)V過功能的檢查 腎小管重吸收和排泌功能的檢查 腎性酸堿平衡失調(diào)的檢查 腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià) 腎小球：毛細(xì)血管叢，腎小球囊腎小球：毛細(xì)血管叢，腎小球囊腎單位腎單位 腎小管：腎小管： 近曲、遠(yuǎn)曲小管，髓袢近曲、遠(yuǎn)曲小管，髓袢 人每側(cè)腎臟約有100萬萬個(gè)腎單位，每個(gè)腎單位由腎小球球和腎小管組成。 集合管不包括在腎單位內(nèi)。l生成尿液，清除體內(nèi)廢物生成尿液，清除體內(nèi)廢物l調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡l調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡l內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物1. 腎小球?yàn)V過作用：形成原尿(120ml/min)2. 腎小管選擇

2、性重吸收：水、糖、電解質(zhì)3. 腎小管分泌和排泄作用：H等（二）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡（二）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡1. Na 、Cl 、水的重吸收：腎小管腎小管2. Ca2 、P的重吸收：腎小管腎小管3. K的重吸收：近曲吸收（原尿中的鉀幾乎全部在近端小管被重吸收）、遠(yuǎn)曲排泌（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡 1. HCO3的主動(dòng)重吸收：近曲小管（的主動(dòng)重吸收：近曲小管（ 90 ） 2. H的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢 3. NH4 的排泌：髓袢的排泌：髓袢1. 1，25二羥骨化醇（活性（活性VitD3） 體內(nèi)只有腎皮質(zhì)細(xì)胞的微粒體上含1羥化酶，它能使維生素D衍化的25羥骨化醇轉(zhuǎn)化為l

3、、25二羥骨化醇，成為維生素D的真正活性形式，以促進(jìn)鈣磷代謝。2. 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 90來自腎臟，皮質(zhì)和髓質(zhì)均可分泌。促進(jìn)骨髓造血。3. 腎素腎素 體內(nèi)90腎素來源于腎臟，是將血管緊張素原轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素。4.4.前列腺素前列腺素 皮質(zhì)和髓質(zhì)均合成前列腺素；產(chǎn)生的前列腺素有A2、E2幾種。具有抑制血管平滑肌收縮、擴(kuò)張血管；促鈉的排泄、對(duì)抗ADH、促進(jìn)水排泄的作用。5 5.激肽釋放酶一激肽系統(tǒng)激肽釋放酶一激肽系統(tǒng) 腎臟的激肽釋放酶90來自皮質(zhì)，作用于激肽原，而生成激肽，其中的腎臟緩激肽具有對(duì)抗血管緊張素、擴(kuò)張小動(dòng)脈、增加腎血流量、促進(jìn)水鈉排泄及降低血壓的作用。 另外，滅活激素（例如

4、：胰島素）。l明確有無腎功能損傷明確有無腎功能損傷l腎臟損傷的程度和范圍（累及腎小球、腎臟損傷的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及）腎小管，或兩者均累及）l借以制定治療方案借以制定治療方案l觀察其動(dòng)態(tài)變化，判斷預(yù)后觀察其動(dòng)態(tài)變化，判斷預(yù)后血清尿素氮、肌酐，血清尿素氮、肌酐，內(nèi)生肌酐清除率，內(nèi)生肌酐清除率，GFRGFR，2 2- -微球蛋白微球蛋白 90 經(jīng)腎小球?yàn)V過入原尿，40-60%由腎小管、集合管吸收少量由皮膚和腸道排出尿素（BU）為體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物 （ 1g： 0.3g），肝合成；分子量60(道爾頓)，不與蛋白結(jié)合。（一）原（一）原 理理（二）方法二）方法 取靜脈血檢測(cè)

5、。（三）參考值（三）參考值 成人：3.27.1mmol/L；兒童：1.86.5mmol/L（四）臨床意義（四）臨床意義 1. 腎性增高腎性增高 (1)慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化，結(jié)核和腫瘤的晚期等； (2)不敏感，有效腎單位6070損傷； (3)與血肌酐同時(shí)應(yīng)用，可判斷為腎性與腎前性功能衰竭(腎前性:BUN，Scr輕度升高)。2.2.腎前性增高腎前性增高（1）長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)飲食；（2）體內(nèi)蛋白質(zhì)分解過度：組織大量壞死、消化道出血、大面積燒傷、膿毒血癥、急性傳染病等；（3）腎血流量降低：脫水、休克、心衰、水腫等；3.3.腎后性增高腎后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等；4.4.

6、BUNBUN減少減少 營養(yǎng)不良、低蛋白飲食、嚴(yán)重肝病等 腎小管重吸收功能 腎上腺皮質(zhì)功能減退（一）原理（一）原理 內(nèi)源性外源性Scr113D20g肌肉每天產(chǎn)生肌酐1mg，占大部分高蛋白飲食大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過排出有較少分泌，腎小管不重吸收（二）方法（二）方法 無Cr飲食23天，取靜脈血檢查。（三）參考值三）參考值 全血肌酐：88177mol/L； 血清肌酐：男性53-106 mol/L 女性44-97 mol/L（四）臨床意義（四）臨床意義 1. Scr減少減少見于見于： 嚴(yán)重肝病。 2. Scr升高升高見于：見于： （1） 同尿素，各種腎臟疾病腎小球功能損傷（2） 慢性腎功能不全的分期 代償期

7、 133177 mol/L 失代償期 178445 mol/L 衰竭期 445707 mol/L 尿毒癥期 707 mol/L （3） 較尿素氮更為準(zhǔn)確反應(yīng)腎功能（3） 較尿素氮更為準(zhǔn)確反應(yīng)腎功能（4）腎功惡化與緩解追蹤（5）監(jiān)測(cè)藥物對(duì)腎損害與調(diào)整劑量 （6）提供透析與移植依據(jù)（一）原理（一）原理 內(nèi)生肌酐清除率（CcrCcr）：腎臟在單位時(shí)間內(nèi)把若干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部清除出去。 腎小球?yàn)V過率（GFRGFR）：指單位時(shí)間內(nèi)，腎小球?yàn)V過的血漿液體量。 嚴(yán)格控制飲食23天并避免劇烈運(yùn)動(dòng)的情況下，CcrCcr相當(dāng)于GFRGFR 。（二）方法（二）方法 為排除體內(nèi)、外因素的影響，試驗(yàn)前應(yīng)禁食肉類

8、3天并避免劇烈運(yùn)動(dòng)。在第4天早晨8時(shí)將尿排干凈，然后收集8時(shí)起到第5天早晨8時(shí)、共24小時(shí)的尿液，并加入甲苯45ml防腐。在第4天任何時(shí)間內(nèi)取血3ml（抗凝），與24小時(shí)尿液同時(shí)送檢。測(cè)定血漿及尿中肌酐濃度，并結(jié)合尿量，計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。 CcrCcr計(jì)算公式如下計(jì)算公式如下: : CcrCcr(ml/min)=(ml/min)=尿肌酐濃度(mg/dl或umol/L) 24小時(shí)尿量(ml) 1.73(m2) 血肌酐濃度(mg/dl或umol/L) 2460(min) S(m2) 其中1.73為70kg標(biāo)準(zhǔn)體重成人的體表面積；S為受試者體表面積，可根據(jù)如下公式計(jì)算:S=身高(cm)x0.006

9、1+體重(kg)x0.0128-0.1529 （140年齡）年齡） 體重體重（0.85女性）女性）CCr（ml/min） 72 SCr 注：注： SCr的單位為的單位為mg/dl 88.40mg/dL=1umol/L（三）參考值（三）參考值 成人：成人：8080120 120 ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2 ； 兒童：兒童：404065 65 ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2 。 XX（四）臨床意義（四）臨床意義1. 較早較早判斷腎小球的損害：判斷腎小球的損害： 8080正常值正常值 時(shí)，肌酐、尿素仍正常；2. 判斷腎小球損害的程度：判斷腎小球損害

10、的程度： 90 ml/min 正常 6089 ml/min 輕度損害 3059 ml/min 中度損害 1529 ml/min 重度損害 15 ml/min 終末期 3. 指導(dǎo)治療指導(dǎo)治療 10 ml/min 袢利尿劑無效，應(yīng)行人工透析 4. 觀察觀察腎移植成功與否：成功與否： 成功者Ccr逐漸回升；反之則不回升或下降。 5. 藥物腎毒性觀察及調(diào)整用藥劑量的指標(biāo)：藥物腎毒性觀察及調(diào)整用藥劑量的指標(biāo)： 許多藥物如抗腫瘤藥、免疫抑制劑，在大劑量或長(zhǎng)期使用中易產(chǎn)生腎損害，進(jìn)而引起血藥濃度增高，損害肝臟等器官，故在用藥過程中通過觀察Ccr了解有無腎損害，并在Ccr下降時(shí)調(diào)整藥量。 6. 生理性下降生理

11、性下降 健康人隨著年齡增長(zhǎng)而腎實(shí)質(zhì)體積縮小，腎血流量也減少，故Ccr值隨年齡增長(zhǎng)而有所下降。 一般40歲以后，每十年Ccr下降約78 ml/min 。內(nèi)源性外源性UA75%經(jīng)腎小球?yàn)V過排出；98%腎小管重吸收；其它經(jīng)肝膽排出；體內(nèi)核酸分解外源性：動(dòng)物肝、腎、胰和貝類（一）原理（一）原理（二）方法（二）方法 取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值（三）參考值（磷鎢酸鹽法） 男性 268488 mol/L，女性178387mol/L（四）臨床意義（四）臨床意義 1. 血尿酸濃度血尿酸濃度升高升高 （1）腎性腎性增高：腎小球?yàn)V過功能損傷，見 于腎炎、腎結(jié)核、腎盂腎炎、腎盂積水等。 （2）尿酸生成異常增多異常增多

12、。 如痛風(fēng)，血液病，惡性腫瘤等。 （3）妊高征。 （4）其他：如長(zhǎng)期禁食和糖尿病，常造成血中酮體升高并由尿液中排出，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制腎小管對(duì)血液中尿酸的排泄。2. 血尿酸濃度降低 （1）各種原因致腎小管重吸收功能損傷（范科 尼綜合征）； （2）肝功能嚴(yán)重?fù)p傷；l原理原理：血液中常會(huì)有定量的對(duì)人類生命活動(dòng)不可或缺的蛋白存在。一部分的蛋白會(huì)在腎臟的絲球體中過濾進(jìn)入尿液中，但又會(huì)在腎小管被吸收而回到血液中。 因此，若腎臟的機(jī)能正常，在尿液中出現(xiàn)的蛋白量只有一點(diǎn)點(diǎn)，但是當(dāng)腎臟與尿管出現(xiàn)障礙時(shí)就會(huì)漏出多量的蛋白變成蛋白尿。l方法方法：留取24小時(shí)尿液，早晨6點(diǎn)至第二天早晨6點(diǎn)/清晨起床第一次尿（中段尿）根據(jù)

13、濁度反應(yīng)估算尿蛋白的含量如下：尿蛋白40g/L： +。l1、輕度蛋白尿(小于0.5g/24h)：主要見于非活動(dòng)期腎臟病變、腎盂腎炎等。 l2、中度蛋白尿(0.54g/24h)：見于腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎硬化、腎腫瘤等。 l3、重度蛋白尿(大于4g/24h)：見于急性或慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎、隱匿性腎炎等。 2- -MG是由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白，分子質(zhì)量為1.18萬D，廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。 正常情況下，可自由通過腎小球，99.9在近端腎小管吸收。 參考值參考值 正常人血中2-M為0.82.4mg/L，平

14、均約 1.5mg/L。 臨床意義臨床意義 1.腎小球病變腎小球病變：當(dāng)腎小球?yàn)V過率降低時(shí)，血中 2- MG濃度升高，且與年齡、性別、肌肉組織的多少無關(guān)，因此血2微球蛋白的可作為腎小球?yàn)V過率功能減退的指標(biāo)之一； 2.近端腎小管受損近端腎小管受損：尿中2- - MG升高； 3.有炎癥或腫瘤炎癥或腫瘤時(shí)，血、尿2- -MG亦可明顯升高。（一）原理（一）原理 腎臟濃縮稀釋遠(yuǎn)曲小管、集合管濃縮比重 大于1.020 ；（二）方法（二）方法（莫氏試驗(yàn)） 試驗(yàn)日正常進(jìn)食，每餐含水量不宜超過500600ml，此外不再飲任何液體。晨8時(shí)排尿棄去，于10時(shí)、12時(shí)，14時(shí)、16時(shí)、18時(shí)、20時(shí)，共留尿6次為晝尿；

15、自20時(shí)以后到次晨8時(shí)，全部尿液為夜尿。分別測(cè)定7個(gè)尿液標(biāo)本的尿量和比重。（三）參考值（三）參考值 24h 尿總量10002000ml, 夜尿量750ml； 晝尿量：夜尿量為34：1； 尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009。 尿濃縮稀釋試驗(yàn)（尿濃縮稀釋試驗(yàn)（晝夜尿比重試驗(yàn)）（四）臨床意義（四）臨床意義1.腎源性疾病腎源性疾?。?）腎小球疾病腎小球疾病l急性腎小球腎炎：尿少， 尿比重增高。l慢性腎小球腎炎：病變累及腎小管，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。（2）腎小管疾病腎小管疾病 慢性腎盂腎炎： 病變以間質(zhì)炎癥為主者，損傷腎小管，尿量增加，尿比重降低。2.其它其它：凡損傷腎小管功

16、能的疾病（例如高血壓病），均可出現(xiàn)尿量和尿比重的變化。 Uosm系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)微?？倲?shù)而言，可反映溶質(zhì)和水的相對(duì)排泄速度。 尿滲量是尿液濃縮程度的觀察指標(biāo)，常與血漿滲量共同使用。籍以評(píng)價(jià)腎臟濃縮與稀釋功能，反映腎小管的重吸收能力。 尿比重易受溶質(zhì)性質(zhì)及其分子量大小的影響，如蛋白、糖類存在均可使尿比重增加； 尿滲量則僅與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無關(guān)，故較尿比重能更準(zhǔn)確地反映腎小管的功能狀況。 參考值：參考值： 尿滲量:6001000mOsmkgH20,24h內(nèi)變化范圍：40-1400mOsmkgH20 血漿滲量為300mOsmkgH20，正常人的尿滲量血漿滲量比值為(3-4.5)：1。

17、尿滲量在300mOsmkgH20時(shí)稱為等滲尿，高于血漿滲量表示尿液已經(jīng)被濃縮，此時(shí)可稱為高滲尿；低于血漿滲量表示尿液已被稀釋，此時(shí)的尿液稱為低滲尿。臨床意義臨床意義 1在禁止飲水12小時(shí)后，尿滲量應(yīng)該大于800mOsmkgH20，尿滲量血漿滲量比值應(yīng)該大于3：1。 腎臟濃縮稀釋功能發(fā)生障礙時(shí)其比值可能降低到1：1，或更低。 2慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎間質(zhì)性病變；急性腎小管壞死、慢性腎炎合并腎小管病變時(shí)尿滲量可以降低。 （一）原理（一）原理 酚紅（PSP）是一種無毒染料。注入體內(nèi)后大部分與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，主要由近曲小管主動(dòng)排泌，故尿中的排出量可作為近曲小管排泌功能的判斷指標(biāo)。酚紅（酚紅（PSP）

18、20%為肝膽排出80由腎排出94由近端腎小管上皮細(xì)胞排泌游離酚紅從腎小球?yàn)V過靜脈靜脈注射注射大部分與白蛋白結(jié)合；部分游離（二）方法（二）方法 靜脈注射PSP，檢測(cè)15、30、60 和120min尿中PSP的量。更重要是15min排泌量（25），敏感性高；隨著年齡增大而降低；（三）參考值（三）參考值 正常人15分鐘排泌量為25%51%（平均35%）； 120分鐘排泌總量為55%84%（平均70%）。 兒童的排泌量較成人高，老年人則偏低。（四）臨床意義（四）臨床意義 1. 腎臟疾病腎臟疾病 （1）急性腎炎：多正常； （2）慢性腎臟病（CKD）: 慢性腎小球腎炎、 腎動(dòng)脈硬化等。多降低多降低；提示腎

19、功能損害50。2. 腎外因素腎外因素 （1）腎血流量降低：心力衰竭、脫水等導(dǎo)致。 （2）藥物競(jìng)爭(zhēng)性抑制：青霉素、保泰松、阿司匹林等。3. PSP 排泌增高排泌增高 （1）阻塞性肝膽疾病 （2）嚴(yán)重低蛋白血（3）甲狀腺功能亢進(jìn)（一）原理（一）原理 機(jī)體酸堿平衡調(diào)節(jié)的機(jī)制主要包括血液緩沖系統(tǒng)、肺呼吸、腎臟排泄和重吸收以及細(xì)胞內(nèi)外離子交換等。 CO2CP代表血漿中結(jié)合狀態(tài)的CO2的含量，間接反映血中NaHCO3 的濃度。 HCO3-/H2CO3的比值：20：1。（二）方法（二）方法 取靜脈血，密封送檢。（三）參考值（三）參考值 2231 mmol/L（5070vol%） （四）臨床意義（四）臨床意義

20、 1.CO2CP降低：降低：（1）代謝性酸中毒。 腎功能不全； 嚴(yán)重腹瀉、腸瘺引起HCO3-直接丟失； 乳酸、酮癥、水楊酸等酸中毒時(shí)使HCO3-緩沖丟失等。 其與酸中毒的嚴(yán)重程度成正比。 輕度酸中毒 2218 mmol/L 中度酸中毒 1813.47 mmol/L 重度酸中毒 4.4913.47 mmol/L 極重度酸中毒 4.49 mmol/L （2）呼吸性堿中毒： 各種原因引起的肺通氣過度。 2. CO2CP增高：增高： （1）呼吸性酸中毒： 呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻 塞、 胸廓和肺部病變等引起的肺泡通氣 減弱。 （2）代謝性堿中毒： 各種原因?qū)е聞×覈I吐引起的H+丟失過多； H

21、CO3過量負(fù)荷； 缺鉀（糖皮質(zhì)激素、利尿劑）。腎血流量（腎血流量（RBFRBF）測(cè)定測(cè)定 單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)雙腎的血量。方法方法 目前多才用對(duì)氨馬尿酸鹽對(duì)氨馬尿酸鹽（PAH）進(jìn)行測(cè)定。其對(duì)人體無害，20由腎小球?yàn)V過，80由腎小管分泌，不再被腎小管重吸收。 供應(yīng)腎的血液量應(yīng)包括供應(yīng)腎的泌尿部分和非泌尿部分（如腎被膜、腎盂等），而上述測(cè)得的腎血漿流量?jī)H代表供應(yīng)泌尿部分的數(shù)值，因此應(yīng)稱為腎有效血漿流量和腎有效血流量。l約占心輸出量的2025；l腎內(nèi)各部分的血流量是不均勻的，供給皮質(zhì)的血流量最多，占腎總血流量的90以上；l腎皮質(zhì)的血流較快,髓質(zhì)的血流緩慢。 參考值參考值RPF:RPF:600800 ml/min RBF:RBF:12001400 ml/min臨床意義臨床意義1.降低：降低：（1）慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎晚