SMICG-危險(xiǎn)源分類法樣例

1、危 險(xiǎn) 源 分 類 法 樣 例安全管理國際合作組織（SMICG2013.4.25本文件由安全管理國際合作組織（SMICG的標(biāo)準(zhǔn)工彳組起草。SMICG的目 的是推進(jìn)在安全管理體系（SMS）和國家航空安全方案（SSP的原則和建設(shè)要 求方面達(dá)成共識，推動SMS和SSPft國際航空業(yè)的實(shí)施。目前，SM-ICG的成員包括西班牙航空安全和安保機(jī)構(gòu)（AESA、巴西民航 局（ANAQ、荷蘭民航局（CAANL、新西蘭民航局、澳大利亞民航安全局（CASA、 法國民航局（DGAC、歐洲航空安全局（EASA、瑞士民航聯(lián)合辦公室（FOCA、 日本民航局（JCAB、美國聯(lián)邦航空局（FAA）航空安全辦公室、國際民航組織（I

2、CAQ、加拿大民航局（TCCA和英國民航局（UKCAA o另外，ICAO是該 組織的觀察員。SMICG成員的職責(zé)包括：就共同關(guān)心的SMS和SSR訶題開展合作；共享經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)；推動各國、各地區(qū)間SMS的協(xié)調(diào)一致；在航空業(yè)中共享成果；與ICAO以及已經(jīng)實(shí)施和正在實(shí)施 SMS的各國民航當(dāng)局等國際組織開展 合作。目的本文件旨在介紹一套危險(xiǎn)源分類法，并針對每個(gè)危險(xiǎn)源類別給出具體的危險(xiǎn)源的 樣例。各國的民航主管當(dāng)局和服務(wù)提供者在初始建立和實(shí)施安全管理工作時(shí)可參 考本文件。本文件僅介紹了基本的危險(xiǎn)源分類樣例，因此建議同時(shí)參考其他方面的資料。另外，建議商業(yè)航空安全工作組（CAST和ICAO通用分類法小組（CI

3、CTT 借鑒參考本文件。背景SMICG之前發(fā)布了建立通用的危險(xiǎn)源分類法，提出了建立民航危險(xiǎn)源通用分 類法的程序。該文件給出了建立危險(xiǎn)源分類法的基本原理、危險(xiǎn)源的一般定義， 以及建立危險(xiǎn)源分類法和對危險(xiǎn)源進(jìn)行分類的近期和遠(yuǎn)期方法。本文件將介紹近期危險(xiǎn)源分類法的建立方法， 建議CICTTRJ用相關(guān)專家的知識和 判斷對建立通用的危險(xiǎn)源分類法中高等級危險(xiǎn)源的分類法進(jìn)行進(jìn)一步完善。通過與CICTT®行合作，建立了如下高等級危險(xiǎn)源分類法：a.組織因素，管理、文件、流程、程序；b.環(huán)境因素，天氣或野生動物；c.人員因素，系統(tǒng)中潛在造成傷害的人員限制；d.技術(shù)因素，機(jī)場、導(dǎo)航、運(yùn)行、維修、設(shè)計(jì)和制造

4、。說明：自上一次SMICG發(fā)布了關(guān)于危險(xiǎn)源分類法的文件后，SMICG進(jìn)一步細(xì)化 的危險(xiǎn)源的定義。根據(jù)最近發(fā)布的 SMICG安全管理術(shù)語文件，危險(xiǎn)源被定義為 直接或間接導(dǎo)致航空器事故或事故征候的情況。范圍CICTTfe險(xiǎn)源分類法在SMICG標(biāo)準(zhǔn)工作組的支持下開展工作。這項(xiàng)工作最初的目 的是建立一套分類的方法，將各種危險(xiǎn)源按照航空的不同模塊進(jìn)行詳細(xì)分類。正 如前面所述，SMICG建議CICTT危險(xiǎn)源按照以下方面進(jìn)行分類：環(huán)境、技術(shù)、 組織、人員。CICTTW意了該分類框架。本文件包括具體的分類法樣例，包括機(jī) 場、航空導(dǎo)航、航空運(yùn)行、維修、設(shè)計(jì)和制造等類別。該樣例與前面介紹的危險(xiǎn) 源定義相一致。在本

5、文件中，列舉了各個(gè)航空模塊中比較高層次的危險(xiǎn)源。另外，組織、環(huán)境、 人員方面的危險(xiǎn)源適用于所有航空模塊。 人員方面的危險(xiǎn)源被描述為在每個(gè)航空 模塊中有直接安全影響的危險(xiǎn)源，以及在人機(jī)交互設(shè)計(jì)方面有潛在影響的人員因 素，這些因素在航空器的設(shè)計(jì)、制造、運(yùn)行和維修過程中會顯露出來。在制定本文件的過程中，航空業(yè)的專家決定：既然憑借事故 /事故征候調(diào)查和根 原因分析方面的經(jīng)驗(yàn)最終確定了具體的危險(xiǎn)源，那么危險(xiǎn)源應(yīng)該包括缺失和 /或 判斷性的描述。由于事故/事故征候原因鏈的本質(zhì)特點(diǎn)，危險(xiǎn)源通常被描述為原因鏈上的各個(gè)點(diǎn)。 因此，可以針對危險(xiǎn)源原因鏈上的各個(gè)點(diǎn)制定風(fēng)險(xiǎn)緩解措施。同時(shí)，明白通過該原因鏈可以制定風(fēng)險(xiǎn)

6、緩解措施是非常重要的基于這個(gè)原因，許多技術(shù)類的危險(xiǎn)源沒有必要獨(dú)立，可以歸咎于某些通用的組織方面的危險(xiǎn)源。例如：跑道入侵可以作為一個(gè)危險(xiǎn)源。然而，有人會提出異議說，跑道入侵不是一個(gè)危險(xiǎn)源，危險(xiǎn) 源應(yīng)該是那些低一層次的因素，如跑道設(shè)計(jì)不合理、缺乏跑道標(biāo)識等，還可以更 深一步說，跑道設(shè)計(jì)不合理和缺乏跑道標(biāo)識的原因是組織管理因素。因此，組織應(yīng)該努力制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，緩解所有類別的跑道侵入危險(xiǎn)源。 然而，針對事故 /事故征候原因鏈上的每個(gè)可能風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)都制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施時(shí)不實(shí)際的，因此， 組織應(yīng)該努力識別組織層面或行為層面的所有危險(xiǎn)源，并對不可接受的風(fēng)險(xiǎn)制定 緩解措施。下圖舉例說明了設(shè)計(jì)、制造中的原因鏈的概

7、念。由于航空系統(tǒng)的復(fù)雜性，很難為每個(gè)航空模塊建立全面的危險(xiǎn)源分類法，除非所有可能的原因鏈都被描述和文件化，并基于將來的事故/事故征候持續(xù)進(jìn)行更新、 升級，這也超出了本文件的討論范圍。另外，由于具體運(yùn)行過程的不同，不同服 務(wù)提供商之間的危險(xiǎn)源是不一樣的。 因此，本文件所給出的具體的危險(xiǎn)源分類要 素僅是每個(gè)航空模塊中基于專家意見的一些公認(rèn)的例子。預(yù)計(jì)隨著安全管理的逐 步成熟，這些危險(xiǎn)源樣例在服務(wù)提供商提供的大量數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上會進(jìn)一步細(xì)化和 完善。最后，航空業(yè)最近已經(jīng)開始制定系統(tǒng)、全面的危險(xiǎn)源分類法。將來，全球航空界 可以共享和收集更多的危險(xiǎn)源方面的信息。危險(xiǎn)源分類法樣例。運(yùn)行類型活動/基礎(chǔ)設(shè)施/系統(tǒng)

8、類型危險(xiǎn)源樣例組織機(jī)場、航空 導(dǎo)航服務(wù)提供商、航 空運(yùn)營人、 維修組織、設(shè)計(jì)和制局方立法、法規(guī)缺失或不完善。事故調(diào)查能力缺失或不健全。監(jiān)察能力不足管理管理承諾缺失或有局限性，不能表明對安全的支 持。崗位職責(zé)和責(zé)任的描述缺失或不完善。造組織資源投入有限或缺失，包括人員配備。政策缺失或無效。程序及其說明不適宜或不完善。管理人員和員工的關(guān)系不融洽。組織機(jī)構(gòu)缺失或不完善。組織安全文化不好。安全管理過程缺失或不完善，包括風(fēng)險(xiǎn)管理、安 全保證、審核、培訓(xùn)和資源分配。審核程序缺失或不完善。資源缺失或有限。培訓(xùn)和知識傳播不適宜或不完善。注：培訓(xùn)應(yīng)該反映組織的需求。發(fā)生的事故表明， 不充分的培訓(xùn)是一個(gè)危險(xiǎn)源，并

9、有可能導(dǎo)致事故 的發(fā)生。非正式的組織架構(gòu)。注：這些組織架構(gòu)可能有一些優(yōu)勢，但是也可能 是一個(gè)危險(xiǎn)源。業(yè)務(wù)量士曾長、罷工、經(jīng)濟(jì)衰退或財(cái)務(wù)壓力。企業(yè)并購。變更、升級或新工具、設(shè)備、程序或設(shè)施。不恰當(dāng)?shù)娜藛T變動或機(jī)組人員變化。管理人員或員工變化或輪換。非正式的程序。材料或設(shè)備米購決策缺失或不止確。員工招聘或分配不適宜。注：員工的招聘和分配應(yīng)該基于組織的需求和員 工的技術(shù)、能力口資質(zhì)。員工被分配到不適宜的 工作崗位，這將是一個(gè)危險(xiǎn)源，這也包括管理人 員。文件、過程和程序內(nèi)部和外部的溝通機(jī)制不適宜、不完善或缺失， 包括語百障礙。手冊、運(yùn)行程序不適宜、不完善或缺失。員工職責(zé)描述缺失、不適宜或不完整。文件修

10、訂程序缺失、不適宜或不完善。報(bào)告和記錄缺失、不適宜或不完整。人員資質(zhì)相關(guān)文件的控制缺失、不適宜或不完整， 如執(zhí)照、等級、證書等。環(huán)境機(jī)場、航空導(dǎo)航服務(wù)提供商、航 空運(yùn)營人、維修組織天氣、自然災(zāi)害雷雨和閃電冰雹大雨務(wù)風(fēng)切義沙塵暴雪或冰雨大風(fēng)或側(cè)風(fēng)颶風(fēng)、海嘯或龍卷風(fēng)洪水煙塵，包括火山灰或森林大火地震高溫或低溫結(jié)冰環(huán)境，影響航空器表面氣動性能地形山脈或水域機(jī)場海拔野生動物空側(cè)的野生動物飛行的野生動物人員機(jī)場、航空 導(dǎo)航服務(wù)提供商、航 空運(yùn)營人、 維修組織、設(shè)計(jì)和制 造組織突然失能心臟病發(fā)作、吸煙、腎結(jié)石、癲癇發(fā)作細(xì)微的失能或損傷惡心、腹瀉、一氧化碳、藥物、疲勞疾病流感、上呼吸道感染、尿道感染身體限制

11、色覺、視野限制、移動限制、結(jié)腸（造）瘦袋、 聽力損失自身壓力疲勞（缺之睡眠）、酒精或?yàn)E用、藥物、自滿社會壓力財(cái)物、子女、離婚、親人去世、富余挑戰(zhàn)性的時(shí) 代、/、充足的資源。受傷飛行中遭遇亂流導(dǎo)致客艙機(jī)組受傷，航空器地面 運(yùn)行或裝卸行李中人員受傷。職業(yè)環(huán)境飛行時(shí)差反應(yīng)、油漆車間、溶劑、化學(xué)或生物物質(zhì)、噪音、震動、分散注意力與人員、設(shè)備、 程序界面相關(guān) 的潛在失效與設(shè)計(jì)、制造、維修和運(yùn)行有關(guān)的人為因素。認(rèn)知能力一個(gè)管制區(qū)域內(nèi)有大量的航空器、多重任務(wù)、數(shù)字信息超過飽和狀態(tài)技術(shù)因素-機(jī)場機(jī)場跑道運(yùn)行活動區(qū)內(nèi)的建筑、車輛、人員機(jī)場設(shè)計(jì)不當(dāng)，如交叉跑道、凈空、滑行道穿越跑道與空中交通管制單位的協(xié)調(diào)航行通告

12、缺失或不適宜跑道狀況跑道道面情況不良跑道長度不足跑道保護(hù)區(qū)缺失或不足停機(jī)坪運(yùn)行噴氣航空器停放區(qū)域缺乏、有限或不適宜航空器周圍電纜塔保護(hù)措施缺失或不完備航空器?？繒r(shí)缺乏粉筆標(biāo)記外來物（FOR）控制缺失或不完善停機(jī)坪系留程序缺失或不完善燃料或危險(xiǎn)物質(zhì)污染和清理問題加油程序不完善空側(cè)車輛運(yùn)行機(jī)場服務(wù)中車輛失效設(shè)備狀況不良無線電通訊設(shè)備不良在停機(jī)坪或乘客區(qū)域油料溢出缺乏車輛維護(hù)也急響也預(yù)案不完善不穩(wěn)定的駕駛或不遵守飛行線路駕駛規(guī)章駕駛超速不恰當(dāng)?shù)耐？课茨苡梅酃P標(biāo)記航空器發(fā)動機(jī)未關(guān)車時(shí)，無人照看車輛提供航空器地面服務(wù)時(shí)車輛之間缺之協(xié)作個(gè)人行為行人進(jìn)入停機(jī)坪忽視了航空器危險(xiǎn)才旨示燈撤離前沒有對航空器進(jìn)行繞

13、行檢查錯(cuò)誤理解停機(jī)坪標(biāo)識在停機(jī)坪吸煙乘客不聽從引導(dǎo)在加油設(shè)備15米范圍內(nèi)使用手機(jī)停機(jī)坪上的雜物在停機(jī)坪上奔跑設(shè)備機(jī)場或?qū)Ш皆O(shè)備（雷達(dá)、衛(wèi)星、縣高頻VOR ADS-B 等）電力供應(yīng)系統(tǒng)/、完備。空側(cè)標(biāo)識缺失或不完備，特別是機(jī)場活動區(qū)內(nèi)的 標(biāo)識。空側(cè)燈光缺失或不完備，特別是機(jī)場活動區(qū)內(nèi)的 燈光。進(jìn)近指小火/、兀備。跑道道面情況差停機(jī)坪道面情況差滑行道和跑道系統(tǒng)的復(fù)雜性空側(cè)或其他區(qū)域排水系統(tǒng)不完善設(shè)備、無線電、基礎(chǔ)設(shè)施或人員缺之吸引野生動物的問題，如高草、靠近垃圾填埋場、 靠近水塘。消防設(shè)施缺乏車輛停靠區(qū)域有限安全防護(hù)設(shè)備缺乏技術(shù)-航空導(dǎo)航服務(wù)提供商(ANSBANSP交通狀況交通的復(fù)雜性（多種機(jī)型）

14、在給定空域或運(yùn)行模式下航空器數(shù)量比較多交通運(yùn)行模式的設(shè)計(jì)和交通流有效性差航空器或車輛跑道入侵航班沒有按照授權(quán)飛行航空器按照非授權(quán)的程G行相似或易混淆的呼叫信號航空器應(yīng)急程序缺之或不完善空域空域不足空域分布/、合理交通量大時(shí)合并的空域易混淆的航路點(diǎn)標(biāo)識不合理的儀表程序航空器未能正確執(zhí)行進(jìn)近程序?qū)CAO和國家的儀表程序標(biāo)準(zhǔn)混在一起帝W員的行為不完整的放行錯(cuò)誤識別航空器或目標(biāo)錯(cuò)誤發(fā)出放行指令航空器間失去間隔航空器與地形、障礙物間失去間隔錯(cuò)誤理解飛行員的要求錯(cuò)誤判斷航空器的特性溝通ATCt機(jī)場人員之間的溝逋不徹底或混亂ATCt航空器之間的溝逋不徹底或混亂ATC內(nèi)部人員之間的溝逋不徹底或混亂電臺通訊失

15、效或異常導(dǎo)航設(shè)備（雷達(dá)、衛(wèi)星、VOR ADS-B等）失效或 異常ICAO和國家空中交通管制用語之間的差別沒有使用標(biāo)準(zhǔn)的國際航空用語語百障礙（多種語百）缺之航空學(xué)方面的信息設(shè)施機(jī)場或?qū)Ш皆O(shè)備（雷達(dá)、衛(wèi)星、VOR ADS-B等）供電系統(tǒng)失效空側(cè)標(biāo)識或燈光失效或不足進(jìn)近燈光失效或不足滑行道和跑道系統(tǒng)復(fù)雜空側(cè)或其他區(qū)域排水系統(tǒng)不完備設(shè)備、電臺、設(shè)施或人員不充足技術(shù)-航空運(yùn)行和維修航空運(yùn)行設(shè)施機(jī)場或?qū)Ш皆O(shè)備（雷達(dá)、衛(wèi)星、VOR ADS-B等）供電系統(tǒng)失效空側(cè)標(biāo)識或燈光失效或不足進(jìn)近燈光失效或不足滑行道和跑道系統(tǒng)復(fù)雜空側(cè)或其他區(qū)域排水系統(tǒng)不完備設(shè)備、電臺、設(shè)施或人員不充足航空器?？繀^(qū)域不足或不合理加熱、通

16、風(fēng)和空調(diào)系統(tǒng)/、元備噪音環(huán)境燈光缺失或不完善設(shè)備不足飛行前準(zhǔn)備缺少適航證明特定飛行或運(yùn)行必須的設(shè)備和儀器缺失或缺少證 明航空器性能限制證明缺失或不適宜飛行計(jì)劃缺失或不適宜加油程序不元者航空器簽派或放行程序確實(shí)或不完善維修放行程序缺失或不完善航空器裝載不恰當(dāng)?shù)呢浳镅b載或配重不恰當(dāng)或未經(jīng)授權(quán)運(yùn)送危險(xiǎn)品貨物或行李裝載不合理貨物或行李的信息不準(zhǔn)確行李配載不當(dāng)重量和配載計(jì)算不準(zhǔn)確飛行運(yùn)行使用過期的文件飛機(jī)上的飛行和客艙手冊確實(shí)或不適宜對g行路線變更的反應(yīng)不當(dāng)機(jī)組資源管理缺失或不當(dāng)Lackoforpoorflightfollowing在所有飛行階段中不止確執(zhí)行程序（包括滑行和 ?？侩A段）程序不充足或過于復(fù)

17、雜特殊飛行或運(yùn)行所必須的設(shè)備和儀器不可用或故 障缺之溝逋或溝通不善（ATG機(jī)坪、維修、飛行運(yùn) 行、客艙、簽派等）語百障礙（多種語百）維修設(shè)施加熱、通風(fēng)、空調(diào)設(shè)備不完備嘈雜的工作環(huán)境燈光不足空間、設(shè)備、設(shè)施不充足維修活動維修放行缺失或不規(guī)范維修方案缺失或不完善，包括不準(zhǔn)確的維修數(shù)據(jù) 或上卡填寫錯(cuò)誤SUPS（使用未經(jīng)許可的部件）維護(hù)運(yùn)動中的航空器缺之溝逋或溝通不善（ATG機(jī)坪、維修、飛行運(yùn) 行、客艙、簽派等）維修隊(duì)伍中的諦言障礙（多種諦言）外包維修業(yè)務(wù)控制不當(dāng)，包括任何外部組織完成 的維修以及第二方維修機(jī)構(gòu)特定程序缺失或不完善，包括NDT、電鍍、焊接、復(fù)合材料維修等適航指令控制缺失或不完善缺之有效

18、程序確保材料、零部件在經(jīng)過一系列處 理后仍符合要求，如熱加工、銅焊、焊接、復(fù)合材料處理等可靠性管理缺失或不完善工具工具管理的職責(zé)缺失或不完善，包括可追溯性和 登記等。設(shè)備、工具和安全設(shè)備缺失、不安全或不可靠工具擺放布局不合埋未經(jīng)校準(zhǔn)的工具工作中使用不適合或不恰當(dāng)?shù)墓ぞ咴O(shè)備、工具、安全設(shè)備的使用說明缺失或不完善可維護(hù)性復(fù)雜的設(shè)計(jì)，很難隔離的故障，多個(gè)相似的鏈接 等難以接近的零件或區(qū)域航空器結(jié)構(gòu)的多樣性（不同模式下的類似零件）技術(shù)-設(shè)計(jì)和制造航空器設(shè)計(jì)狀取安全要求不符合適用的規(guī)章，如聯(lián)邦航空規(guī)章的 23、25、27、29、33部規(guī)章。/、充分的功能危險(xiǎn)源評估/、充分的結(jié)構(gòu)動態(tài)和靜態(tài)載荷分析/、充分的預(yù)先系統(tǒng)安全評估/、充分的共因分析安全要求確認(rèn)不充分或無效的設(shè)計(jì)評審、分析、模擬、風(fēng)洞和飛行測試不充分或無效的結(jié)構(gòu)外部、內(nèi)部、部件載荷分析安全要求核實(shí)/、充分的結(jié)構(gòu)載何核頭，如靜態(tài)載何測試、地面 震動測試、飛行測試/、充分的系統(tǒng)安全評估（ssa,包括缺之失效性 能測試/、充分的軟件和復(fù)雜硬