內科一課件：胃癌

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第六章胃 癌葉方鵬葉方鵬（gastric carcinoma）講授目的和要求 1. 掌握：本病的癌前狀態(tài)、內鏡檢查和診斷、并發(fā)癥 2. 熟悉：胃癌的病因和發(fā)病機制、侵襲擴散的方式、臨床表現(xiàn)、X線檢查、治療及預防 3. 了解：流行病學特點、組織病理學、預后講授主要內容病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準治療病因和發(fā)病機制發(fā)病機制 胃癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟進行性發(fā)展的過程 癌基因: ras 、 bcl-2 抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 生長因子: EGF 、 TGF-環(huán)境因素： 火山巖地帶、微量元素比例失調、化學污染飲食因素： 霉

2、糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，增加胃癌發(fā)生危險性 牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率一、環(huán)境和飲食因素二、幽門螺桿菌感染 HP與胃癌有共同的流行病學特點, 胃癌高發(fā)區(qū)HP感染率高; 動物實驗示HP可誘發(fā)胃癌 可能機制:1、HP導致的慢性炎癥內源性致突變原 胃黏膜萎縮、腸化、不典型增生癌變2、HP還原亞硝酸鹽，N亞硝基化合物是公認的致癌物3、HP代謝產(chǎn)物促進上皮細胞變異WHO宣布HP是人類胃癌的I類致癌原三、遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集傾向：拿破侖家族四、癌前狀態(tài)癌前疾病指與胃癌相關的胃良性疾病癌前病變指易轉變成癌組織的病理組織學變化 腸型化生：分小腸型和大腸型 異型增生：胃黏

3、膜腺管結構及上皮細胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學上介于良惡性之間1、慢性萎縮性胃炎： CSGCAG腸上皮化生、異型增生癌變2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的廣基息肉3、殘胃炎：畢式胃大部切除術后1015年發(fā)生， 殘胃癌發(fā)生率約0.6%2.5%4、胃潰瘍：發(fā)生率約0.5%2%癌前疾病病 理好發(fā)部位：胃竇(58%) 、賁門(20%) 、胃體(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超過黏膜下層黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結轉移進展期胃癌：胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌按分化程度：高分化、中度分化、低分化按腺體的形成及粘液分

4、泌能力又可分為： 管狀腺癌：分化良好 粘液腺癌：又稱印戒細胞癌 髓樣癌：分化較差 彌散型癌：分化極差組織病理學直接蔓延：直接侵入鄰近器官淋巴轉移：最常見，Virchow淋巴結血行播散：以累及肝臟多見腹腔內種植：癌細胞脫落入腹腔種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg瘤；直腸周圍形成結節(jié)狀板樣腫塊（Blumer,s shelf)侵襲與轉移臨床表現(xiàn)早期胃癌：多無癥狀，非特異性消化不良癥狀進展期胃癌：上腹痛，伴納差、體重下降、上腹部飽脹不適并發(fā)癥或轉移癥狀：吞咽困難、幽門梗阻，上消化道出血，轉移受累器官癥狀(肝、肺)體征：上腹部包塊，上腹壓痛，淋巴結腫大，腹水伴(副）癌綜合征反復發(fā)作表淺

5、性血栓性靜脈炎 (Trousseau征) 黑棘皮病 皮肌炎 膜性腎病實驗室和其他檢查 實驗室檢查：Hb下降，糞OB持續(xù)陽性，胃液分析示胃酸，CEAX線檢查：局部胃壁僵硬、皺襞中斷，蠕動波消失，凸入胃腔內的充盈缺損，惡性潰瘍直徑多大于2.5cm，邊緣不整齊，可示半月征，環(huán)堤征胃鏡檢查：胃鏡結合黏膜活檢是診斷胃癌最可靠的手段。確診率達9599%以上早期胃癌內鏡分類法： 型（息肉樣型）：廣基無蒂，常2cm 型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（潰瘍型）：黏膜糜

6、爛比c型深，但不超過黏膜下層早期胃癌（型）：胃角上息肉樣隆起，表面充血、糜爛、伴有少許出血，活檢示低分化腺癌，手術證實為黏膜內癌胃癌胃癌早期胃癌（a型）：胃體小彎側丘樣隆起，類圓形、表面少許糜爛，活檢示印戒細胞癌染色內鏡Endoscopy is important for the early detectionCase; 0-IIc+III早期胃癌（型）：胃竇前壁潰瘍，形不規(guī)則、邊不整、基底覆以黃白苔，活檢示黏膜內黏液細胞癌胃癌胃癌 進展期胃癌： 仍用Borrmann分型法： 型：息肉型，腫瘤向胃腔內生長隆起 型：潰瘍型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚 型：又稱潰瘍浸潤型，隆起而有結

7、節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見 型：又稱彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃(linitis plastica)進展期胃癌Borrmann分型進展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血胃癌胃癌進展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起胃癌胃癌進展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結節(jié)狀，病變向周邊浸潤胃癌胃癌T1胃癌胃癌 胃癌浸潤深度的判斷 T1癌癌胃癌浸潤深度的判斷T2癌癌胃癌浸潤深度的判斷T3癌癌胃癌浸潤深度的判斷T4癌癌胃癌浸潤深度的判斷胃

8、癌的診斷主要依據(jù)胃鏡檢查加活檢以及X線鋇餐對下列情況應及早和定期胃鏡檢查：1、男性40歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀、嘔吐或黑糞者2、良性潰瘍但胃酸缺乏者3、慢性萎縮性胃炎伴腸化生或異型增生者4、胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2月無效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除術后10年以上者診斷標準治 療n手術治療：是目前唯一可能根治胃癌的治療手段，早期胃癌手術更佳，5年存活率達95%以上n內鏡下治療：早期胃癌內鏡下做激光、微波、電灼治療，或粘膜剝離術（ESD）;粘膜切除術（EMR或EPMR） 中晚期不能手術者，亦可作內鏡下激光、微波治療或向瘤實體注射抗癌藥物、無水乙醇等 賁門/幽門梗阻者可放置內支架早期胃癌粘膜剝離術（ESD）n化學治療：1、手術治療的補充：胃癌對化療并不敏感2、分術前、術中和術后化療3、常用化療藥物：5-氟脲嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑等 聯(lián)合用藥較單一用藥療效好 介入化療可減少化療的副作用n其他療法：營養(yǎng)、免疫、基因、中醫(yī)中藥等名詞解釋： 早期胃癌 癌前病變 癌前疾病問答題1、早期胃癌的內鏡下分型？2、進展期胃癌的Borrmann分型？3、胃癌早期診斷的注意對象？ 復習思考題病例病例n 患者男性，43歲，