-不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指引

1、不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)本建議的目的是為臨床醫(yī)師提供正確診斷和有效治療的一些基本原則。這些原則包括：明確哪些治療是經(jīng)臨床驗(yàn)證有效應(yīng)常規(guī)采用的治療；哪些治療是有限定條件，非常規(guī)使用，需經(jīng)臨床醫(yī)師研判后才能采用的治療；哪些治療已被臨床研究證實(shí)為無(wú)效甚至有害。一、不穩(wěn)定性心絞痛(UA)的定義和分型UA是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死(AMI)之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：(1)初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛)。(2)惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作

2、次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)( CCSC I-IV )加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)(表1),硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在 2個(gè)月之內(nèi)。(3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。(4)梗死后心絞痛：指 AMI發(fā)病24 h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。(5)變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST段暫時(shí)性抬表1 加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC)分級(jí)特 點(diǎn)I級(jí)一般日常活動(dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的

3、體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)II級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)III級(jí)日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)IV級(jí)輕微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作二、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷在作出UA診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：(1) UA的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。（2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1 mm或ST段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)

4、1 mm,胸導(dǎo)聯(lián)2 mm）有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的 T波呈偽性改變（假正?；l(fā)作后 T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)； 或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮 UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示 ST段壓低0.5 mm （11 mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。（3） UA急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。三、不穩(wěn)定性心絞痛危險(xiǎn)度分層表2不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層持續(xù)時(shí)間T或IST、幅度低危 險(xiǎn)組初發(fā)、惡化勞力型， 無(wú)靜息時(shí)發(fā)作0 1mm1mm1mm20 min升高 ：（1）陳舊性心肌梗死患者其危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，若心絞痛是由非梗

5、塞區(qū)缺血所致時(shí)，應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（2）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40% ,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（3）若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海⊿BPW 90mm Hg）,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組；（4）當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)歸類(lèi)。 例如：心絞痛類(lèi)型為低危險(xiǎn)組，但心絞痛發(fā)作時(shí) ST段壓低1 mm ,應(yīng)歸入中危險(xiǎn)組四、不穩(wěn)定性心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查目的：判斷患者病情的嚴(yán)重性及近、遠(yuǎn)期預(yù)后。項(xiàng)目包括踏車(chē)、活動(dòng)平板、運(yùn)動(dòng)同位素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。1、低危險(xiǎn)組：病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過(guò)Bruce III級(jí)或6代謝當(dāng)量（METs）,可

6、采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。2、中危和高危險(xiǎn)組：在急性期的 1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn)，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。3、非創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值：(1)決定冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要作介入性治療。(2)明確缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)。(3)提供有否存活心肌的證據(jù)。(4)作為經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)( PTCA)后判斷有否再狹窄的重要對(duì)比資料。五、冠狀動(dòng)脈造影檢查UA患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：(1)近期內(nèi)心絞痛反復(fù)發(fā)作

7、，胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG )。(2)原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。(3)近期活動(dòng)耐量明顯減低，特別是低于Bruce II級(jí)或4 METs者。(4)梗死后心絞痛。(5)原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗塞區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。(6)嚴(yán)重心律失常、LVEF40%或充血性心力衰竭。六、不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素4個(gè)最重要的因素影響 UA的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。1、心室功能：為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左冠狀動(dòng)脈主干病變最具危險(xiǎn)性

8、，3支冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支病變，前降支病變的危險(xiǎn)性大于右冠狀動(dòng)脈和回旋支病變以及近端病變的危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變的危險(xiǎn)性。3、年齡因素也是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能和其他重要器官功能降低有密切關(guān)系。4、合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠(yuǎn)期預(yù)后七、不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療(一)一般內(nèi)科治療UA急性期臥床休息13天、吸O2、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。對(duì)于低危險(xiǎn)組患者留觀期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，留觀 1224 h期間未發(fā)現(xiàn)有CK-MB升高，心肌肌鈣蛋白

9、 T或I正常，可留觀2448 h后出院。對(duì)于中危或高危組的患 者特別是肌鈣蛋白 T或I升高者，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，內(nèi)科治療亦應(yīng)強(qiáng)化。（二）藥物治療1、抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物。急性期劑量應(yīng)在150300 mg/d之間，可達(dá)到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改為小劑量即 50150 mg/d維持治療，對(duì)于阿司匹林禁忌的患者，可采用曝氯匹定或氯口比格雷（clopidogrel）替代?B療，使用時(shí)應(yīng)注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。2、抗凝血酶治療：靜脈肝素治療一般用于中危和高危險(xiǎn)組的患者，常采用先靜注5 000U肝素，然后以1 000 U/h維持靜脈滴注，調(diào)整肝素

10、劑量使激活的部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）延長(zhǎng)至對(duì)照的1.52倍（無(wú)條件時(shí)可監(jiān)測(cè)全血凝固時(shí)間或激活的全血凝固時(shí)間）。靜脈肝素治療25天為宜，后可改為皮下肝素7 500 U 12 h 1次，再治療12天。目前已有證據(jù)表明低分子量肝素與普通月f素靜脈滴注比較，低分子量肝素在降低 UA患者的心臟事件發(fā)生方面有更優(yōu)或至少相同的療效，由于后者不需血凝監(jiān)測(cè)、停藥無(wú)反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。3、硝酸酯類(lèi)藥物：主要目的是控制心絞痛的發(fā)作。 心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片為宜，對(duì)于已有含服經(jīng)驗(yàn)的患者，心絞痛癥狀嚴(yán)重時(shí)也可1次含服2片。 心絞痛發(fā)作時(shí)若含 1片無(wú)效，可在35 min之內(nèi)追加1次，若連續(xù)含硝酸甘油 34 片仍不能控制疼痛癥狀， 需應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注，硝酸甘油的劑量以5 jig/min開(kāi)始，以后每510 min增加5 jig/min,直至癥狀緩解或收縮壓降低 10 mm Hg,最高劑量一般不超過(guò) 80100科g/min , 一旦患者出現(xiàn)頭痛 或血壓降低（SBP4.68 mmol/L (180 mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇