陳舊性寰樞椎脫位舟棒固定術(shù)

1、    陳舊性寰樞椎脫位舟棒固定術(shù)        摘要報(bào)告13例陳舊性齒狀突骨折合并寰樞關(guān)節(jié)脫位選擇性手術(shù)療效，其中頸枕融合術(shù)1例；Mc Graw術(shù)2例；改良式Mc Graw術(shù)(類(lèi)似Mimatsu術(shù))2例；19911998年行環(huán)形斯氏(S)棒8例手術(shù)。認(rèn)為這種術(shù)者自行設(shè)計(jì)的“舟”形斯氏棒手術(shù)固定更容易、更安全、牢固。通常應(yīng)用于寰樞關(guān)節(jié)較嚴(yán)重的前脫位，特別適應(yīng)于經(jīng)冰鉗顱骨牽引后移位仍不完全整復(fù)的病例，經(jīng)此種手術(shù)后，由于“舟”棒保持持續(xù)性張力，術(shù)后仍起著持續(xù)性復(fù)位作用。關(guān)鍵詞寰樞

2、椎；脫位；內(nèi)固定Atlantoaxial Posterior Arthrodesis Using Looped Boat-Like Steinmann PinXiao Changqing，Hu Wengjie，Xiao Chengbai，et al.Department of Orthopaedics，Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou341000.AbstractThe effect of thirteen cases with old fractures of odontiod process with atlanto-axial dislocation tr

3、eated with selection operation was reported in this article .One of them were treated with cervical occipital fusion，two of them were treated with Mc Graw method and two of them were operated with improved Mc Graw method which liked Mimatsu method，eight of them were operated with looped Stiemanns pi

4、n in 19911998.This method of looped boat-like Stiemann pin was designed by the authors and was operated firm easily and safelty.Normally this method was used in serious atlantoaxial anterior dislocation.Especially used in the cases after Crutchfield skull traction，of which displacement was reduced i

5、ncompletely.After operation used through this method，the looped pin maintain stretching force continually and act effect reduction continually.Key wordsAtlantoaxial；Dislocation；Internal fixation寰樞關(guān)節(jié)脫位原因較多，創(chuàng)傷是 重要原因，陳舊性齒狀突骨折(包括合并有外傷史的齒狀突發(fā)育不良)，由于齒狀突失去了對(duì)寰椎的約束作用，使已損傷的關(guān)節(jié)韌帶更加松馳、斷裂，最終導(dǎo)致C12脫位，可出現(xiàn)危險(xiǎn)臨床癥狀，故需手術(shù)治

6、療，采用經(jīng)前路或后路行寰樞關(guān)節(jié)固定融合。后路C12固定仍是手術(shù)的主流1，頸枕融合術(shù)因犧牲寰枕關(guān)節(jié)功能致使頭頸活動(dòng)嚴(yán)重受限，盡管如此，仍有不少學(xué)者做此術(shù)式。Mitsni套鉤2、Cybalski3應(yīng)用椎板夾等，手術(shù)內(nèi)固定進(jìn)入C12椎管內(nèi)，有一定的危險(xiǎn)性，Grob4采用Magerl術(shù)做了大量病例，但也存在手術(shù)的復(fù)雜性、精確性及危險(xiǎn)性。我們?cè)贛c Graw術(shù)3式的基礎(chǔ)上改良，類(lèi)似Mimatsu法糾正C12關(guān)節(jié)側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位4，在術(shù)中仍感到固定不牢，尤其是術(shù)前牽引復(fù)位不全的病人，我們于1991年試行“舟”棒懸吊固定方法，至今應(yīng)用8例，報(bào)告如下。1臨床資料19911998年收治陳舊性齒狀突骨折8例(包括齒

7、狀突發(fā)育不良并明顯外傷史)，男6例，女2例；年齡1858歲；受傷至入院時(shí)間：4周5年不等；受傷原因：車(chē)禍、跌傷、墜落等；骨折分型：型6例，型2例(Anderson法)；癥狀：頸枕部疼痛、僵硬、頭頸活動(dòng)障礙；8例均合并程度不等高位脊髓損傷。2“舟”棒固定2.1術(shù)前準(zhǔn)備：過(guò)伸位(前脫位)顱骨牽引，重量410.5kg，26周，床邊X線攝片見(jiàn)C12關(guān)節(jié)完全復(fù)位或復(fù)位23以上，病人癥狀，體征消失或明顯改善，肌力級(jí)以上或接近級(jí)為手術(shù)指征。2.2預(yù)制“舟”棒：Steinmann 針被制成順上頸椎生理弧度橢圓，形似舟，長(zhǎng)約C13距離，寬約3cm“舟”頭呈雙峰狀有齒痕(便于鋼絲懸掛固定)，“舟”尾略長(zhǎng)12椎，且

8、呈90°。2.3手術(shù)及術(shù)后處理：病人約45°斜臥位，繼續(xù)顱骨牽引，重62 kg(隨手術(shù)進(jìn)程遞減)，頭頸、軀干與牽引方向一致、無(wú)扭屈。局麻加強(qiáng)化麻醉，頸項(xiàng)部后正中切口顯露C1后結(jié)節(jié)，后弓、C24棘突、椎板，用布巾鉗提拉C1后結(jié)節(jié)向后，緊貼緣后結(jié)節(jié)、后弓骨膜下銳性分離，兩側(cè)不超過(guò)1.5cm，使其游離，然后蚊帳鉤式二股(四根)鋼絲先后經(jīng)C1后弓深面緊貼骨面徐徐穿出C1下后緣，在其兩側(cè)穿套抽拉扭緊。由助手向后牽拉維持，C24棘突根部中點(diǎn)打孔。已套入“舟”棒兩側(cè)的各兩股鋼絲，經(jīng)C23棘孔對(duì)穿而出，呈90°的“舟”尾插入C4棘孔中，C23四股鋼絲各自拉緊并各自在對(duì)側(cè)鋼棒上扭緊

9、固定，使鋼棒鉗夾C23棘突并牢固固定在C23棘突根部，然后四股鋼絲C23棘間相互交叉扭緊，再次加強(qiáng)鋼棒鉗夾C23棘突的力量。做成懸吊提拉C1后弓向后的基座后，根據(jù)術(shù)前復(fù)位情況，以適度拉力將C1后弓上的兩股鋼絲分別固定在“舟”頭兩側(cè)齒痕處扭緊，C12處的鋼絲交叉扭緊。沖洗切口，C12后結(jié)節(jié)，后弓、棘突、椎板上植骨卡壓于“舟”頭內(nèi)下側(cè)及C12交叉鋼絲上下，然后縫合切口，拆除顱骨牽引。拆線后，頭頸胸石膏固定3月。3結(jié)果根據(jù)術(shù)后及隨訪(隨訪時(shí)間：10個(gè)月7.5年)，以病人神經(jīng)功能的改善及脫位矯正程度衡量療效。3.1神經(jīng)功能：參照Frankel分級(jí)，8例病人入院檢查：B級(jí)3例，C級(jí)3例，D級(jí)2例；顱骨牽

10、引后：C級(jí)1例；D級(jí)3例；E級(jí)4例；術(shù)后隨訪：D級(jí)1例；E級(jí)7例。3.2脫位矯正情況：依據(jù)C1前移距離及前傾角度綜合測(cè)算評(píng)定(方法在討論中)8例入院檢查脫位程度：大于°2例，°2例，°4例；顱骨牽引后：°1例，°3例，0°4例；術(shù)后隨訪：°1例，0°7例。8例寰樞關(guān)節(jié)均植骨融合。4討論4.1手術(shù)適應(yīng)證本手術(shù)主要應(yīng)用于陳舊性C12前脫位，經(jīng)顱骨牽引后復(fù)位不完全(復(fù)位需23)MRI檢查脊髓壓迫基本解除，神經(jīng)癥狀明顯改變。C1后弓完整無(wú)缺損無(wú)骨質(zhì)疏松。4.2C1后弓深面穿鋼絲是否安全：C1后弓下穿套鋼絲是有危險(xiǎn)的，方法得

11、當(dāng)方可化險(xiǎn)為夷。理由：1CT檢查證實(shí)C1除延髓及齒狀突外，仍有13緩沖間隙2。C12前脫位之后，后弓深面緩沖間隙消失，延髓受壓而齒狀突后方緩沖間隙增大，術(shù)前過(guò)伸位顱骨牽引寰樞關(guān)節(jié)逐漸復(fù)位，促使C1后弓對(duì)延髓解除壓迫，病人癥狀，體征逐漸改善或消失，C1后弓回位的幅度遠(yuǎn)比延髓回位的幅度大，后弓與延髓之間必然存在間隙，我們12例22次從C1后弓深面穿鋼絲幸未發(fā)生心肺功能危象。X線側(cè)位片測(cè)量：C1后弓深面穿鋼絲遠(yuǎn)比C2椎板下穿鋼絲更容易也更安全。4.3“舟”棒固定是否牢固為避免手術(shù)進(jìn)入椎管(C1除外)誤傷延髓，必然失去了利用堅(jiān)硬的椎板內(nèi)板參于固定作用。為此采取下列彌補(bǔ)措施：(1)選擇韌性好的粗鋼絲對(duì)穿

12、棘孔，增加鋼絲與棘孔接觸面積，避免單股細(xì)鋼絲壓強(qiáng)大切割棘突引起固定松動(dòng)。(2)適度加強(qiáng)鋼棒對(duì)C23棘突鉗夾力，從而增加“舟”棒對(duì)棘突的滑動(dòng)磨擦力以阻止“舟”棒固定后C1前滑移位。(3)適當(dāng)增加固定點(diǎn)及增長(zhǎng)固定力臂，分散并銳減單個(gè)棘突固定點(diǎn)承受阻止C1前移之力。由于“舟”棒是斯氏針制成其頭部有彈性，在張力作用下C1仍可繼續(xù)向后移位，直至張力消失或C12融合固定抵消其張力。稍大的鋼絲拉力對(duì)于術(shù)前復(fù)位不全，是有益處的，術(shù)后仍起到繼續(xù)復(fù)位作用。若懸吊鋼絲在“舟”頭拉扭過(guò)緊，鋼絲向后拉力過(guò)大，C1術(shù)后復(fù)位過(guò)快，而延髓適應(yīng)不及就有可能出現(xiàn)病人神經(jīng)癥狀加重的危險(xiǎn)，這點(diǎn)要特別注意，本組第3例病人術(shù)前復(fù)位23，

13、術(shù)中懸吊鋼絲扭拉過(guò)緊，術(shù)后曾一度出現(xiàn)癥狀加重，立刻頭部墊高枕，改頭頸屈曲位，抵消鋼絲部分拉力，病人癥狀當(dāng)即改善，次日消失，X線攝片復(fù)位34，其余7例術(shù)后及隨訪C12已完全復(fù)位(6例齒前傾角消失，1例C2齒狀突輕度后傾)。4.4術(shù)后外固定本方法仍保留了術(shù)后“舟”棒的張力，具有持續(xù)牽拉C1后弓向后復(fù)位固定的功能，術(shù)后不必顱骨牽引，用頸圍或頸托外固定即可，切口拆線后，必須上頭頸胸石膏外固定三個(gè)月，確保C12植骨融合。4.5有關(guān)側(cè)位X線片上畫(huà)線測(cè)算C12脫位程度的問(wèn)題由于C12關(guān)節(jié)解剖上的特殊性，影像學(xué)檢查難以直接看見(jiàn)C12側(cè)位關(guān)節(jié)面。目前主要依據(jù)側(cè)位像畫(huà)線測(cè)量：ADI、齒狀突移位距離、阿部弘不穩(wěn)定系

14、數(shù)4、C1移位距離、測(cè)量齒前傾角等。我們提出一種畫(huà)線測(cè)算方法，即C1前移距離與C1前屈角度綜合評(píng)定法(G法)，此法更能反映C12脫位嚴(yán)重程度見(jiàn)1、2。4.6舟棒固定方法仍需進(jìn)一步改進(jìn)、完善“舟”棒固定在安全性、穩(wěn)固性、操作及經(jīng)濟(jì)上有其優(yōu)點(diǎn)，但增長(zhǎng)固定力臂也是此術(shù)式的缺點(diǎn)，增加C23固定，限制其活動(dòng)(對(duì)C4影響不大)。我們?cè)鴮?duì)術(shù)后復(fù)查，隨訪病人勸其拆除C23間以下內(nèi)固定，因有寰枕關(guān)節(jié)及下頸椎關(guān)節(jié)功能代償，病人仍感到療效滿意、不愿再次手術(shù)。本文固定方法仍需從只固定C12方面改進(jìn)：(1)短縮固定力臂，增加C2椎板、棘突上的固定面積或固定力點(diǎn)；(2)暫時(shí)增長(zhǎng)固定力臂至C7棘突，增長(zhǎng)的部分用套桿連接，待

15、C12骨性融合后，二期局麻小手術(shù)從C7棘突處抽出套桿。1健康成人C12中立位側(cè)位X線片o：C2椎體中軸線e：C2椎體前緣凸點(diǎn)與0線a：C1前結(jié)節(jié)前點(diǎn)o、e線 3 mm：5例測(cè)檢平均數(shù)2C1前脫位示意a、o線與畫(huà)線相同AB：A到a線距離AC在C1前后結(jié)節(jié)連線上，交a線與CLA：C1前屈角作者單位：肖長(zhǎng)清肖承伯錢(qián)銳陳榮春江西贛州（地區(qū)）人民醫(yī)院矯形外科341000；胡文杰廣東省東蕪市鳳崗人民醫(yī)院；張曉廣州市廣東建工醫(yī)院參考文獻(xiàn)1黨耕町，王超.寰樞椎后路融合術(shù).中華骨科雜志，1998，18(3)：172.2Mitsui H.A new operation for atlanto-atial arthrodesis.J Bone Joint Surg(Br)，1984，46：422.3Cybulski GR Ston JL，Growell R M，et al.Use of halibax intertaminal clamps for posterior C12 arthrodeis .Neurosurgery，1988，22：429.4Grob D，Jearnneret B，Aebi M，et al.Atlanto-axial Fusion with transarticurar sc