腹膜透析并發(fā)腹膜炎

1、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑（ 2011 年版）一、腹膜透析并發(fā)腹膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD-10: T82.7 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著） 。1. 透出液渾濁伴或不伴腹痛；2. 透出液常規(guī) WBO 100/卩L;中性粒細(xì)胞50%3. 透出液病原微生物培養(yǎng)陽性。 上述三條中符合兩條可確診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 、腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程（中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著） 。1. 早期診斷一旦出現(xiàn)腹透液混濁，無論有無腹痛，應(yīng)懷 疑腹膜炎。及時留取第一袋渾濁

2、透出液送檢，包括細(xì)胞計(jì)數(shù) 和分類、革蘭染色和病原學(xué)培養(yǎng) +藥敏。2. 一旦考慮為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，留取標(biāo)本后即應(yīng) 開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。如腹水渾濁明顯或疼痛劇烈，可使 用數(shù)袋 1.5%葡萄糖濃度腹透液沖洗腹腔。3. 初始治療可經(jīng)驗(yàn)用藥，一旦明確病原菌應(yīng)根據(jù)藥物敏 感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素。應(yīng)聯(lián)合使用抗菌素，選用覆蓋革蘭 陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌素，如第一代頭孢菌素或第三代 頭孢菌素等抗生素加入腹腔。若對頭孢類抗菌素過敏，建議 用氨基糖甙類或萬古霉素加入腹腔。盡量選用對殘余腎功能 影響小的藥物。一般病原菌抗菌素療程 2 周左右，金黃色葡 萄球菌、銅綠假單胞菌及腸球菌等為 3 周。4. 腹水感染時

3、，為避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液 中加入適量肝素。5. 腹膜炎時，超濾功能下降， 可更改腹透液葡萄糖濃度， 縮短存腹時間， 夜間干腹等措施保證超濾量， 避免容量負(fù)荷。6. 一旦診斷為真菌性腹膜炎，則應(yīng)拔除導(dǎo)管，使用抗真 菌藥物。7. 結(jié)核性腹膜炎一般采取四聯(lián)療法，局部和全身用藥相 結(jié)合，無效者拔除導(dǎo)管并繼續(xù)抗結(jié)核治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 3 - 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10: T82.7腹膜透析并發(fā)腹 膜炎疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以 進(jìn)入路徑。六）住院期間檢查項(xiàng)目1.

4、必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、CRP、 ESR及 iPTH ；（3）透出液常規(guī)、病原微生物涂片、培養(yǎng)及藥物敏感 試驗(yàn)；（4）腹部超聲、胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血培養(yǎng)、CA125凝血功能及纖溶指標(biāo)；（ 2）超聲心動圖等。（七）治療方案與藥物選擇。1. 糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次感染。2. 根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。3. 必要時血液透析治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 腹膜炎癥狀緩解，腹透液常規(guī)白細(xì)胞<100/卩L,多核細(xì)胞<50%。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（九

5、）變異及原因分析。1. 新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。2. 出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院處理。、腹膜透析腹膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 腹膜透析并發(fā)腹膜炎（ICD-10 : T82.7 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年_月 _日出院日期： 年_月 _日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3 - 7天時間住院第1天住院第2 - 5天住院第6 - 7天 （出院日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫完善入院檢查及時處理各種臨床危 重情況（如嚴(yán)重水、電 解質(zhì)、酸堿失衡，高血 壓等）上級醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查 結(jié)果制訂下一步診療方案觀察病情變化，及時與患方溝通根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書完成出院記錄、出院證明 書、出院病歷等向患者交代出院后的注 意事項(xiàng)重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：腎臟病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理低鹽飲食記出入量監(jiān)測血壓既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常 規(guī)透出液常規(guī)、生化、細(xì) 菌涂片及培養(yǎng)+藥敏肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、CRP ESR B超、胸片、心電圖超聲心動圖長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥酌情使用降壓、利尿藥抗菌藥物對癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定、保護(hù)腎功能、改善貧血、降 低血脂等）臨時醫(yī)囑：腹透液常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：預(yù)約門診出院醫(yī)囑出院帶藥隨訪化驗(yàn)單主要 護(hù)理 工作入院宣教介紹病