老人院護(hù)理病歷書寫ppt課件

1、護(hù)理記錄及臨終護(hù)理1;.2 老人院護(hù)理記錄3學(xué)習(xí)目標(biāo)v 能復(fù)述護(hù)理記錄的主要內(nèi)容及書寫順序v能按照正確的方法進(jìn)行記錄4一、一、 護(hù)理記錄專業(yè)知識(shí)護(hù)理記錄專業(yè)知識(shí) （一）護(hù)理記錄（表格）的目的及意義（一）護(hù)理記錄（表格）的目的及意義 護(hù)理記錄（表格）是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)了解入住老人健康或疾病狀況的重要的文字性資料，是護(hù)理文件的重要組成部分。主要記錄入住老人的病情動(dòng)態(tài)變化，并可通過記錄分析可能發(fā)生的問題以便采取預(yù)防措施。在發(fā)生糾紛時(shí)，具有一定的法律證明效果。護(hù)理記錄還體現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理水平和工作質(zhì)量的高低。新建 Microsoft Office Word 文檔.docx5（二）、護(hù)理記錄（表格）主

2、要包括的種類和內(nèi)容（二）、護(hù)理記錄（表格）主要包括的種類和內(nèi)容v護(hù)理交班記錄護(hù)理交班記錄 養(yǎng)老護(hù)理員將值班期間內(nèi)、所照料區(qū)域內(nèi)，老人健康狀況、異常變化的具體情況，病情危重老人，重點(diǎn)照料老人的病情動(dòng)態(tài)變化及精神狀態(tài)以書面文字形式進(jìn)行交接班v危重老人記錄危重老人記錄 適用于病情危重、有特殊治療、需要記錄出入量、要求嚴(yán)密觀察病情的老人6（三）、護(hù)理記錄（表格）閱讀順序及要求（三）、護(hù)理記錄（表格）閱讀順序及要求v按照護(hù)理交班記錄由上到下的順序進(jìn)行閱讀v在交班時(shí)間，要認(rèn)真、全面地閱讀護(hù)理交班記錄內(nèi)容v不得添加、刪減護(hù)理交班的內(nèi)容 老年院護(hù)理記錄單.xlsx7（四）、護(hù)理記錄（表格）書寫順序及要求（四）

3、、護(hù)理記錄（表格）書寫順序及要求v 填寫日期及楣欄各項(xiàng)內(nèi)容v按照老人出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、危重、有特殊病情變化及治療的交班順序，書寫護(hù)理交班記錄v基本書寫順序：床號、姓名占一行，診斷占一行。若為出院、轉(zhuǎn)出、死亡、新入、轉(zhuǎn)入、危重者，須在診斷的下一行居中部位用紅鋼筆標(biāo)記相應(yīng)字樣。v交班內(nèi)容主要為觀察和照料的重點(diǎn)內(nèi)容。若夜班交班內(nèi)容比日間多，應(yīng)在此位老人交班內(nèi)容的最后一行末尾處寫上“見后頁”，在本日交班報(bào)告最后一頁姓名欄內(nèi)重新填寫未寫完交班內(nèi)容的老人的床號、姓名、診斷，內(nèi)容欄內(nèi)繼續(xù)將交班內(nèi)容書寫完整。8二、護(hù)理記錄操作技能二、護(hù)理記錄操作技能 （一）準(zhǔn)備工作（一）準(zhǔn)備工作 （二）書寫書序（

4、二）書寫書序 填寫楣欄各項(xiàng)內(nèi)容-出院、轉(zhuǎn)出、死亡的老人重點(diǎn)寫明主要診斷、出院、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)間新入院、轉(zhuǎn)入的老人寫明入院時(shí)間及身體狀況、精神狀況、護(hù)理等級、飲食睡眠、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)危重老人重點(diǎn)寫明生命體征、病情變化、目前治療、飲食睡眠、皮膚情況、出入量記錄、護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)重點(diǎn)護(hù)理及有異常身心變化老人主要寫明思想情緒變化、睡眠飲食狀況、護(hù)理、觀察重點(diǎn)內(nèi)容及注意事項(xiàng)。 9二、護(hù)理記錄操作技能二、護(hù)理記錄操作技能 （三）注意事項(xiàng)（三）注意事項(xiàng)楣欄內(nèi)容填寫完整，沒有的數(shù)字填楣欄內(nèi)容填寫完整，沒有的數(shù)字填0，不可空項(xiàng)，不可空項(xiàng)頁面字跡清楚，語言精煉、連貫，不得涂改、剪貼；用鋼筆書寫，簽名處簽全民頁

5、面字跡清楚，語言精煉、連貫，不得涂改、剪貼；用鋼筆書寫，簽名處簽全民記錄及時(shí)準(zhǔn)確，內(nèi)容具體、真實(shí)、客觀。敘述簡明扼要，重點(diǎn)突出記錄及時(shí)準(zhǔn)確，內(nèi)容具體、真實(shí)、客觀。敘述簡明扼要，重點(diǎn)突出白班用藍(lán)色墨水筆、夜班用紅色墨水筆白班用藍(lán)色墨水筆、夜班用紅色墨水筆新入院老人，交班記錄連續(xù)記錄新入院老人，交班記錄連續(xù)記錄3天。第一天表明新入字樣天。第一天表明新入字樣10臨終護(hù)理臨終護(hù)理11學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)v 能說出臨終老人生理反應(yīng)的主要表現(xiàn)v能按照正確方法進(jìn)行尸體料理12一、臨終護(hù)理專業(yè)知識(shí)一、臨終護(hù)理專業(yè)知識(shí) （一）概念（一）概念 瀕死：瀕死：是生命活動(dòng)的最后階段，即臨終。機(jī)體的各項(xiàng)生理功能衰竭，意識(shí)有時(shí)

6、尚清楚，但各種跡象顯示生命即將結(jié)束 死亡：死亡：腦死亡才是真的死亡 （二） 死亡過程的分期：死亡過程的分期： 瀕死期 臨床死亡期 生物學(xué)死亡期 （三）安樂死：（三）安樂死： 13 腦死亡：腦死亡：是指以腦干或腦干以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性地喪失功能為參照系而宣布死亡的標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡有別于“植物人”，“植物人”腦干功能是正常的，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)，而腦死亡則無自主呼吸，是永久、不可逆性的。 不少國家過去一直把“心跳停止”、“呼吸消失”和“血壓為零”作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)。但隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，病人的心跳、呼吸、血壓等生命體征都可以通過一系列藥

7、物和先進(jìn)設(shè)備加以逆轉(zhuǎn)或長期維持。但是如果腦干發(fā)生結(jié)構(gòu)性損傷破壞，無論采取何種醫(yī)療手段最終發(fā)展為心臟死亡。因此，與心臟死亡相比，腦死亡顯得更為科學(xué)，標(biāo)準(zhǔn)更可靠。14（二）臨終老人的生理變化（二）臨終老人的生理變化1、面容、視力、語言、聽力方面2、皮膚、肌肉、骨骼系統(tǒng)3、呼吸系統(tǒng)4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)5、循環(huán)系統(tǒng)6、胃腸和泌尿系統(tǒng)15（三）臨終老人的心理變化（三）臨終老人的心理變化1、否認(rèn)期2、憤怒期3、討價(jià)還價(jià)期4、憂郁期5、接受期16（四）臨終老人的護(hù)理（四）臨終老人的護(hù)理v 臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷 向臨終老人及家屬提供全面照料，包括生理、心理、社會(huì)等方面，使臨終老人的向臨終老人及家屬提供全面照料，包括生

8、理、心理、社會(huì)等方面，使臨終老人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，讓老人在臨終時(shí)能后無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程增強(qiáng)，讓老人在臨終時(shí)能后無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程 以治愈為主轉(zhuǎn)向以對癥為主照料以治愈為主轉(zhuǎn)向以對癥為主照料 以延長老人的生存時(shí)間為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴岣呃先说纳|(zhì)量為核心以延長老人的生存時(shí)間為重點(diǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴岣呃先说纳|(zhì)量為核心 注重維護(hù)臨終老人的權(quán)力、尊嚴(yán)和價(jià)值注重維護(hù)臨終老人的權(quán)力、尊嚴(yán)和價(jià)值 照料老人的同時(shí)關(guān)注其家屬和親友，并給予相應(yīng)的心理和

9、社會(huì)支持照料老人的同時(shí)關(guān)注其家屬和親友，并給予相應(yīng)的心理和社會(huì)支持 17（四）臨終老人的護(hù)理（四）臨終老人的護(hù)理v生理護(hù)理生理護(hù)理 保持環(huán)境的安靜、整潔、舒適，空氣要新鮮；床單位做到清潔、平整、干燥保持環(huán)境的安靜、整潔、舒適，空氣要新鮮；床單位做到清潔、平整、干燥 按時(shí)、按需要及時(shí)進(jìn)行身體的清潔；做好頭發(fā)、面部、口腔的護(hù)理，尤其身體受按時(shí)、按需要及時(shí)進(jìn)行身體的清潔；做好頭發(fā)、面部、口腔的護(hù)理，尤其身體受壓部位、出汗部位、會(huì)陰部和足部要保持清潔、無異味壓部位、出汗部位、會(huì)陰部和足部要保持清潔、無異味 根據(jù)需要更換輔料和衣物根據(jù)需要更換輔料和衣物 按時(shí)、按需要更換體位，必要時(shí)給予局部按摩，紡織壓瘡

10、發(fā)生按時(shí)、按需要更換體位，必要時(shí)給予局部按摩，紡織壓瘡發(fā)生 定時(shí)、按需要檢測體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚顏色、肢體溫度等變化定時(shí)、按需要檢測體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚顏色、肢體溫度等變化 根據(jù)病情采取不同體位和緩解癥狀的措施，給予止痛劑等根據(jù)病情采取不同體位和緩解癥狀的措施，給予止痛劑等18（四）臨終老人的護(hù)理（四）臨終老人的護(hù)理v心理護(hù)理心理護(hù)理 養(yǎng)老護(hù)理員要用真誠、關(guān)心的態(tài)度，仔細(xì)地聽老人述說，以示理解。姚經(jīng)常在老養(yǎng)老護(hù)理員要用真誠、關(guān)心的態(tài)度，仔細(xì)地聽老人述說，以示理解。姚經(jīng)常在老人身邊陪伴，讓老人感到自己的重要人身邊陪伴，讓老人感到自己的重要 當(dāng)老人憤怒時(shí)，養(yǎng)老護(hù)理員不要把老人攻擊和

11、不滿的情緒錯(cuò)認(rèn)為是針對自己的；當(dāng)老人憤怒時(shí)，養(yǎng)老護(hù)理員不要把老人攻擊和不滿的情緒錯(cuò)認(rèn)為是針對自己的；不要告訴老人不要告訴老人“不應(yīng)該這樣做不應(yīng)該這樣做”或或“不應(yīng)該那樣說不應(yīng)該那樣說”，而要允許老人發(fā)泄憤怒、，而要允許老人發(fā)泄憤怒、傾瀉感情，此時(shí)格外注意意外事件的發(fā)生傾瀉感情，此時(shí)格外注意意外事件的發(fā)生 積極給予老人正確的治療指導(dǎo)積極給予老人正確的治療指導(dǎo),加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，盡量滿足老人的各種要求加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，盡量滿足老人的各種要求 在老人情緒憂郁時(shí)，積極疏導(dǎo)，與老人坦誠溝通。允許老人自由地表達(dá)自己的悲在老人情緒憂郁時(shí)，積極疏導(dǎo)，與老人坦誠溝通。允許老人自由地表達(dá)自己的悲哀，盡可能滿足老人的需要，以增強(qiáng)自信心哀，盡可能滿足老人的需要，以增強(qiáng)自信心 為老人和家屬安排一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境為老人和家屬安排一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境19二、尸體料理操作二、尸體料理操作v準(zhǔn)備工作（