普外科手術(shù)知情同意書模板.

1、普外科手術(shù)知情同意書模板2009年 03月 01日 星期日 22:13醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱普外科手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡歲床號(hào)床住院號(hào)術(shù)前初步診斷：手術(shù)方式：參加手術(shù)醫(yī)師：患者擬定于年月日實(shí)行手術(shù)，由于手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，特向患者本人及家屬作如下告知：1可能發(fā)生麻醉意外危及生命；2手術(shù)中可能會(huì)根據(jù)病情變化按醫(yī)療原則再確定或變更手術(shù)方式；3因患者病情（危重、復(fù)雜、全身?xiàng)l件差）、個(gè)體差異，手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生隱性疾患突 發(fā)，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭， DIC 等）或者難以預(yù) 料的病情變化，可危及生命；4可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克及輸血反應(yīng)引起的過敏性休克或

2、大出血、失血性休克而危及生命；5手術(shù)中因解剖變異、嚴(yán)重粘連，為了達(dá)到治療目的，可能無法避免地?fù)p傷周圍及附近組織器 官、血管、神經(jīng)等；需要對(duì)相應(yīng)的器官進(jìn)行修補(bǔ)或重建；6腫瘤患者因病情惡變或者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，可能放棄手術(shù)治療；惡性腫瘤切除后可能 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步治療；7手術(shù)中可能使用特殊醫(yī)療用品，如化療泵、吻合器械等；手術(shù)中可能使用特殊治療，如射頻治 療、冷凍治療等；8手術(shù)后可能發(fā)生再出血，局部、全身感染，膽漏，胰漏，腸漏或腸梗阻，吻合口漏或殘端漏 等，以及其他難以預(yù)料的病情變化，可能危及生命，必要時(shí)需要再次手術(shù)；9手術(shù)中切除的有病變的組織或器官，若家屬無書面聲明，醫(yī)院則給予處理。10

3、其他可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等。說明：本醫(yī)師針對(duì)患者病情，告知了目前可行的治療方案，且說明了優(yōu)、缺點(diǎn)。經(jīng)向患者方充分 告知，醫(yī)患達(dá)成一致，選擇上述方案。由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條 件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本醫(yī)師已向患者（或者 近親屬、授權(quán)委托人）交待上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果，并保證一旦發(fā)生上述情況，醫(yī)務(wù) 人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救。是否同意，請(qǐng)書面表明意愿并簽字。（在此知情同意書的背面）談話醫(yī)師簽名：年月日時(shí)患者手術(shù)簽字同意書本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在貴院治療。經(jīng)醫(yī)師向我 說明各種

4、治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我選擇手術(shù)治療，且愿意承擔(dān)如前所述（共計(jì) 條）風(fēng)險(xiǎn)，同意醫(yī)生實(shí)施前述手術(shù)方案，同時(shí)委托醫(yī)師根據(jù)術(shù)中病情和患者利益 調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對(duì)已切除的器官、組織進(jìn)行合理的處理。醫(yī)師以上說明我已充分 理解，目前及以后不再對(duì)上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┮庖姡夯颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：（注明與患者關(guān)系）：年月日時(shí) 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在貴院需手術(shù)治療。經(jīng)醫(yī) 師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我決定拒絕接受上述手術(shù)治療，由此導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和不良 后果由本人承擔(dān)。因系本人意愿，以后對(duì)此不提出異議?；颊撸ù砣耍┮庖姡夯颊撸ù砣耍┖灻?

5、患者近親屬簽名（注明與患者關(guān)系）年月日時(shí)授權(quán)委托書本人因 緣故，不能或 者不愿意自己親自簽署在院期間的特殊檢查（治療）和手術(shù)知情同意書等，特授權(quán) 代替本人簽署相應(yīng)的知情同意書，且全權(quán)處理本人在手術(shù)期間的任 何事宜，其簽署的內(nèi)容均代表本人意愿。（在緊急情況下，被授權(quán)人可為單位領(lǐng)導(dǎo)、同事、處理 事故的相關(guān)行政人員。）被授權(quán)人（代理人）與患者關(guān)系：患者簽名：被授權(quán)人（代理人）簽名：年月日時(shí)頸部（甲狀腺）手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)類別：甲狀腺腺瘤切除術(shù)甲狀腺單葉次全切除術(shù)甲狀腺單葉全切術(shù)甲狀腺雙葉次全切除術(shù)（甲亢）甲狀腺癌根治術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)（甲旁亢）1 、手術(shù)死亡（發(fā)生率約 2/ 萬）以窒息、切口下出血和甲亢危

6、象為主2 、麻醉意外、心腦血管意外3* 、術(shù)中頸部血管損傷，造成手術(shù)中大出血、休克甚至死亡4* 、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷（鉗夾、縫扎或切斷），導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴(yán)重者永 久性喪失功能，甚至需終生依賴氣管造口雙側(cè)神經(jīng)損傷時(shí)可導(dǎo)致急性窒息須緊急氣管插管或切開 （發(fā)生率約 23 ，甲狀腺全切術(shù)、甲亢、甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生率較高）（一過性發(fā)生者可在 3 個(gè)月至半年內(nèi)恢復(fù)）5* 、喉上神經(jīng)損傷，導(dǎo)致嗆咳、誤吸發(fā)生和發(fā)音改變（發(fā)生率約 0.5 ）6 、術(shù)后氣管軟化發(fā)生，導(dǎo)致窒息甚至死亡（甲狀腺腫物體積較大者容易發(fā)生，發(fā)生者須行氣管切開或插管）7 、術(shù)后頭痛（頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征），手術(shù)體位所致（發(fā)

7、生率約 40 50 ，對(duì)癥止痛等處理即可）8 、術(shù)后甲狀腺功能減退，暫時(shí)性或永久性（發(fā)生率 <1 ，多見于甲亢、甲狀腺癌術(shù)后）9 、術(shù)后胸導(dǎo)管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術(shù)偶可發(fā)生）10 、術(shù)后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴(yán)重者須行胸腔閉式引流術(shù)（罕見）11* 、甲亢術(shù)后甲狀腺危象，出現(xiàn)高熱、大汗、心悸，嚴(yán)重休克死亡（發(fā)生率約 35 ，死亡率約 1，積極治療，控制癥狀）12 、術(shù)后甲狀旁腺功能減退，出現(xiàn)低鈣抽搐和神經(jīng)精神癥狀13 、切口并發(fā)癥，包括血腫需二次手術(shù)，切口積液、感染、愈合延遲等14 、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)等（甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢等）15 、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損

8、傷16 、膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹闌尾切除術(shù)并發(fā)癥1 、麻醉意外、心腦血管意外2 、術(shù)中出血，導(dǎo)致失血性休克（髂血管損傷等，罕見）3 、術(shù)中腸管損傷回腸、結(jié)腸等，需手術(shù)修補(bǔ)）4 、術(shù)后腹腔內(nèi)出血 （闌尾系膜血管、闌尾殘端出血，需二次手術(shù)治療）5* 、術(shù)后腹腔感染，以盆腔膿腫最多見，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉（發(fā)生率約 25 ）6 、術(shù)后闌尾殘端破裂致膿腫形成（發(fā)生率約 0.5 ）7 、術(shù)后門靜脈炎、肝膿腫及膿毒癥（較少見）8 、術(shù)后糞瘺、腹壁竇道形成（少見）9* 、術(shù)后腹壁切口脂肪液化、切口感染（發(fā)生率 <5 ，但穿孔性闌尾炎感染率可達(dá) 20 以上）10 、闌尾殘株炎，殘端囊腫、殘株癌（發(fā)生率 &

9、lt;1 ）11 、術(shù)后粘連性腸梗阻（可行腹腔鏡二次手術(shù)治療）12 、術(shù)后切口疝13 、女性不孕癥（約 20 30 女性不孕癥有闌尾切除史）14 、按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平，慢性闌尾炎誤診率高達(dá) 30 以上，因此術(shù)后癥狀不能緩解，甚至加重不 是罕見現(xiàn)象疝修補(bǔ) / 成形手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)類別：斜疝修補(bǔ) / 成形術(shù)直疝修補(bǔ) /成形術(shù)滑疝修補(bǔ) / 成形術(shù)復(fù)發(fā)疝手術(shù)1 、麻醉意外、心腦血管意外2 、術(shù)中出血，致失血性休克（罕見）損傷腹壁下血管、髂血管等）3 、術(shù)中損傷腸管、膀胱 （滑疝、疝囊較大者容易發(fā)生，增加術(shù)后感染發(fā)生率）4 、術(shù)中損傷重要神經(jīng) （髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)，致術(shù)后傷口疼痛）5 、術(shù)中損傷精索，致睪丸

10、萎縮，喪失性功能、生育功能6 、術(shù)后陰囊血腫、水腫 （疝囊較大者容易發(fā)生）7 、切口積液、血腫、感染、裂開，愈合延遲8 、術(shù)后深靜脈血栓形成（長(zhǎng)期臥床者）9 、切口感染嚴(yán)重者需取出疝修補(bǔ)網(wǎng)片10 、疝復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率 23 ，需二次手術(shù)）11 、術(shù)中損傷血管或神經(jīng)引致下肢永久性麻木、肢體供血障礙 肝臟手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)類別：肝癌切除術(shù) 肝血管瘤切除術(shù) 肝膿腫切開外引流術(shù) 肝囊腫切開內(nèi)引流術(shù) 肝內(nèi)結(jié)石、肝部分切除術(shù) 肝外傷、肝修補(bǔ)或切除術(shù)1 、麻醉意外、心腦血管意外2 、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡 （門靜脈、下腔靜脈、肝動(dòng)脈等重要血管損傷）3 、腫瘤無法切除4 、術(shù)中損傷膽道術(shù)后膽漏，膽汁性腹膜

11、炎）5 、術(shù)中損傷腸管、腸漏6 、術(shù)中損傷腎、腎上腺等7 、術(shù)中損傷膈肌，致氣胸（需胸腔閉式引流術(shù)）8 、術(shù)后腹腔內(nèi)出血，需二次手術(shù)（發(fā)生率 <5 ）9 、術(shù)后急性及慢性進(jìn)行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性腦?。霈F(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、頑固高 熱、頑固腹水等，嚴(yán)重者死亡10 、術(shù)后肝肺綜合征（動(dòng)脈低氧血癥），呼吸功能衰竭，嚴(yán)重者死亡11 、術(shù)后肝腎綜合征，腎功能衰竭，嚴(yán)重者死亡12 、術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡13 、術(shù)后膈下積液、膿腫和肝內(nèi)感染14 、術(shù)后胸腔積液15 、術(shù)后腹腔內(nèi)感染，原發(fā)性腹膜炎（發(fā)生率約 8 20 ）16 、粘連性腸梗阻17 、切口積液、血腫、感染，愈合延遲

12、18 、腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膽囊切除、膽道結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)類別：?jiǎn)渭兡懩仪谐g(shù) 膽囊切除、膽總管探查、 T 管引流術(shù)膽腸吻合術(shù) 十二指腸乳頭切開成形術(shù)膽總管囊腫切除術(shù)1 、麻醉意外、心腦血管意外2 、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡門靜脈等重要血管損傷）3* 、膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸，膽管炎等 （發(fā)生率約 12 ）4 、肝臟、胰腺、胃腸道損傷（發(fā)生率 <1 ）5 、術(shù)后出血，需二次手術(shù)6 、術(shù)后膽漏、胰漏、腸漏發(fā)生（發(fā)生率 <1 ）7 、術(shù)后早期膽總管 “ T管”脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術(shù)8、術(shù)后 2 周拔除 “ T管”后膽瘺或膽汁性

13、腹膜炎發(fā)生9 、長(zhǎng)期帶管或 “ T管”折斷10 、術(shù)后肝腎功能衰竭、 DIC 、 ARDS 等多器官功能衰竭11 、術(shù)后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝膿腫12 、術(shù)后膽道感染、腹腔感染13 、術(shù)后膽管殘留結(jié)石（發(fā)生率約23 ）14 、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)（肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率約20 30 ）上述二者需膽道鏡取石或二次手術(shù)， 6-8 周后經(jīng)膽道鏡反復(fù)多次取石，最終仍可能殘留結(jié)石14 、應(yīng)激性潰瘍，膽道出血15 、膽囊切除術(shù)后綜合征（長(zhǎng)期腹瀉、疼痛癥狀不緩解）16 、粘連性腸梗阻17 、切口積液、血腫、感染，愈合延遲，切口疝18 、急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC ）手術(shù)死亡率約 25 30 結(jié)直腸手術(shù)并

14、發(fā)癥手術(shù)類別：結(jié)腸癌根治術(shù) 結(jié)腸癌姑息切除術(shù) 短路手術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù) 經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)1 、麻醉意外、心腦血管意外2 、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡（骶前靜脈、髂血管、腸系膜等重要血管損傷）3 、腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)4 、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、胃、小腸或肝臟等5 、膽總管損傷，致膽汁性腹膜炎、術(shù)后膽管狹窄、黃疸、肝功能衰竭6 、胰腺損傷，致術(shù)后胰瘺7 、脾臟損傷，需行脾切除術(shù)8 、輸尿管損傷（經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)發(fā)生率約12 ）9 、膀胱和尿道損傷（經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)發(fā)生率約3 5）10 、盆腔神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后排尿及性功能障礙（經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治

15、術(shù)發(fā)生率約25100 ）11 、術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)（發(fā)生率約1 2）12 、術(shù)后吻合口瘺，導(dǎo)致糞性腹膜炎，嚴(yán)重者死亡（發(fā)生率約20 30 ）13 、術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐14 、尿潴留（男性發(fā)生率約 50 ，女性發(fā)生率約 30 ）15 、術(shù)后粘連性腸梗阻16 、切口積液、血腫、裂開、感染導(dǎo)致愈合延遲，切口疝（經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)會(huì)陰部切口延 遲愈合）17 、腸造瘺口并發(fā)癥（造瘺口粘膜炎、周圍皮炎、狹窄、腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮）18 、腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19 、術(shù)后排便習(xí)慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）十一、大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)1 、麻醉意外、

16、心腦血管意外、死亡2 、術(shù)中損傷股動(dòng)靜脈，出血致失血性休克、死亡3 、曲張靜脈剝脫不全，術(shù)后早期復(fù)發(fā)4 、出血和血腫（多出現(xiàn)在腹股溝區(qū)或大腿中上段）2030 ）5 、術(shù)后深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者發(fā)生肺栓塞、死亡（發(fā)生率6 、術(shù)后肢體腫脹7 、術(shù)后癥狀不緩解或病情加重8 、切口積液、感染導(dǎo)致愈合延遲9 、下肢皮膚感覺功能障礙10 、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)11 、患肢色素沉著、皮膚潰瘍等無法治愈 胃的 , 大家酌情修改 :1 、麻醉意外、心腦血管意外2 、術(shù)中大出血、失血性休克，嚴(yán)重者死亡3 、手術(shù)探察腹腔 ,腫瘤不能切除，只能行短路手術(shù)4 、腫瘤侵犯周圍臟器，需合并切除膽囊、部分胰腺、小腸或肝臟等6 、胰腺損傷，致術(shù)后胰瘺7 、脾臟損傷，需行脾切除術(shù)8、 術(shù)后吻合口瘺，導(dǎo)腹膜炎，嚴(yán)重者死亡（發(fā)生率約20 30 ）9 、術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐 、10 、切口積液、血腫、裂開、感染導(dǎo)致愈合延遲，切口疝腸脫出、疝形成或腸管壞死與回縮）11 、腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19 、術(shù)后排便習(xí)慣改變（腹瀉、便秘、大便失禁等）并發(fā)癥1. 術(shù)后出血 ;2. 十