成人股骨頭壞死臨床診療指南

1、成人股骨頭壞死臨床診療指南 股骨頭壞死曾被稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無(wú)菌股骨頭壞死曾被稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無(wú)菌性壞死，是骨科常見(jiàn)的難治性疾病。對(duì)任何年齡段、任性壞死，是骨科常見(jiàn)的難治性疾病。對(duì)任何年齡段、任何病理分期的患者，規(guī)范的診療方案都非常重要。何病理分期的患者，規(guī)范的診療方案都非常重要。“股股骨頭壞死診療專家意見(jiàn)骨頭壞死診療專家意見(jiàn)(2007)”(2007)”、成人股骨頭壞死診療專、成人股骨頭壞死診療專家共識(shí)家共識(shí)(2012)”(2012)”的制定為國(guó)內(nèi)股骨頭壞死診療的規(guī)范化起的制定為國(guó)內(nèi)股骨頭壞死診療的規(guī)范化起到了巨大的推動(dòng)作用，但在分期規(guī)范化與治療方式的選到了巨大的推動(dòng)作用

2、，但在分期規(guī)范化與治療方式的選擇方面仍存在不足之處。擇方面仍存在不足之處。 為了更加規(guī)范而有效地診治股骨頭壞死，中國(guó)醫(yī)師協(xié)為了更加規(guī)范而有效地診治股骨頭壞死，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)顯微修復(fù)工作委員會(huì)、中國(guó)修復(fù)重建外會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)顯微修復(fù)工作委員會(huì)、中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組共同組織國(guó)內(nèi)壞死研究領(lǐng)域的專家，于會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組共同組織國(guó)內(nèi)壞死研究領(lǐng)域的專家，于20152015年年3 3月月2121日經(jīng)過(guò)對(duì)既往專家共識(shí)的討論、修改，結(jié)合日經(jīng)過(guò)對(duì)既往專家共識(shí)的討論、修改，結(jié)合近幾年的研究進(jìn)展，制定了成人股

3、骨頭壞死臨床診療指近幾年的研究進(jìn)展，制定了成人股骨頭壞死臨床診療指南。南。背景：背景：一、概述：一、概述：1、定義：定義：股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。2.流行病學(xué)：流行病學(xué)：我國(guó)股骨頭壞死的患病率為農(nóng)民1176萬(wàn)，城市居民957萬(wàn)，工人792萬(wàn)，山區(qū)農(nóng)民629萬(wàn)，沿海漁民553/萬(wàn)。3.病因及高危人群：病因及高危人群：股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要致病因素包括股骨頭頸骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷(無(wú)骨折，有關(guān)節(jié)內(nèi)血

4、腫)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在我國(guó)的主要病因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用、長(zhǎng)期飲酒過(guò)量、減壓病、血紅蛋白病(鐮狀細(xì)胞貧血、鐮狀細(xì)胞血紅蛋白C病、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞特質(zhì)等)、自身免疫病和特發(fā)性等。吸煙、肥胖等增加了發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為與股骨頭壞死相關(guān)。 參照成人股骨頭壞死專家共識(shí)及國(guó)際股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。1、臨床特點(diǎn)：多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限。常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用史 、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。2、MRI影像： MR檢查對(duì)股骨頭壞死具有較高的敏感性，表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號(hào)或T2WI“雙線征”。3、X線影像：正位和蛙

5、式位是診斷股骨頭壞死的x線基本體位，通常表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”等。4、CT掃描征象：通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂。5、放射性核素檢查、骨組織活檢、數(shù)字減影血管造影等。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：三、鑒別診斷：三、鑒別診斷： 對(duì)具有股骨頭壞死類似臨床癥狀、x線或MRI影像學(xué)表現(xiàn)的患者，應(yīng)注意鑒別。 (一)中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄并出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)與股骨頭壞死不易鑒別。但股骨頭壞死的CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，MRI改變以低信號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。(二)髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：X線表現(xiàn)為股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化及囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)

6、類似改變，容易鑒別。 (三)強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見(jiàn)于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，血清檢測(cè)HLAB27陽(yáng)性，X線表現(xiàn)為股骨頭保持圓形而關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。(四)暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥：中青年發(fā)病，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。x線片表現(xiàn)為股骨頭頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少；MRI表現(xiàn)為T1WI均勻低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無(wú)帶狀低信號(hào)；病灶可在312個(gè)月內(nèi)消散。 (五)股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤：MRI表現(xiàn)為T2WI片狀高信號(hào)，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。 (六)軟骨下不全骨折：多見(jiàn)于60歲

7、以上患者，無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁；MRI表現(xiàn)為T1WI及T2WI軟骨下低信號(hào)線及周圍骨髓水腫，T2抑脂像出現(xiàn)片狀高信號(hào)。(七)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。累及髖關(guān)節(jié)者以青少年發(fā)病、髖部輕中度疼痛伴跛行、早中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限為特征。CT及x線片表現(xiàn)為股骨頭頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕中度變窄；MRI表現(xiàn)為廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。 (八)滑膜疝：滑膜組織增生侵人股骨頸皮質(zhì)的良性病變，通常無(wú)臨床癥狀。MRI表現(xiàn)為股骨頸上部皮質(zhì)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)的小圓形病灶。 (九)骨梗死：發(fā)生

8、在干骺端或長(zhǎng)骨骨干的骨壞死，不同時(shí)期MRI影像表現(xiàn)不同。急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、T2信號(hào)；亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略低信號(hào)，T2WI呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。四、分期：四、分期：五、股骨頭壞死的治療：五、股骨頭壞死的治療：治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。(一)非手術(shù)治療1保護(hù)性負(fù)重：避免撞擊性和對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。使用雙拐可有效減輕疼痛，不主張使用輪椅。2藥物治療：建議選用抗凝、增加纖溶、擴(kuò)張血管與降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。如低分子肝素、

9、前列地爾、華法林與降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用等。也可聯(lián)合應(yīng)用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。藥物治療可單獨(dú)應(yīng)用，也可配合保髖手術(shù)應(yīng)用。3中醫(yī)藥治療：以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，遵循“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的基本原則，強(qiáng)調(diào)早期診斷、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對(duì)高危人群及早期無(wú)痛患者以活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨等中藥，具有促進(jìn)壞死修復(fù)、預(yù)防塌陷的作用；對(duì)早期出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護(hù)性負(fù)重的基礎(chǔ)上應(yīng)用活血化瘀、利水化濕的中藥，能緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能；對(duì)中晚期股骨頭壞死，應(yīng)用活血化瘀、利水化濕中藥配合外科修復(fù)手術(shù)，能提高保髖手術(shù)效果。4物理治療：包括體外沖擊波、

10、電磁場(chǎng)、高壓氧等。5制動(dòng)與牽引：適用于股骨頭壞死早中期病例。(二)手術(shù)治療 股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療效果不佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。手術(shù)方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復(fù)重建術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭的手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)等，適用于股骨頭壞死早期(ARCO 01期)或中期(ARCO 2-3B期)，且壞死體積在15以上的股骨頭壞死患者。如果方法有效，可避免或推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。1髓芯減壓術(shù)：手術(shù)開(kāi)展時(shí)間長(zhǎng)，療效肯定。目前可分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑，細(xì)針鉆孔減壓術(shù)的孔道直徑為3、35

11、或4 mm，粗通道髓芯減壓術(shù)為6 mm以上。目前髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植(或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)在國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床應(yīng)用效果較好哺1。63。，因此在獲得國(guó)家資質(zhì)的前提下可以使用。2不帶血運(yùn)骨移植術(shù)：應(yīng)用較多的術(shù)式有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等舊。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等，植骨材料包括自體皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。3截骨術(shù)：目的是將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)。截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨等，以不改建股骨髓腔為原則選擇術(shù)式|。4帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)：自體骨移植分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖周帶血管蒂骨瓣移植包括：帶旋股外側(cè)血管升支髂骨(膜)瓣

12、轉(zhuǎn)移術(shù)；旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；帶旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù)；對(duì)整個(gè)股骨頭甚至部分股骨頸受到累及者采用的橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨(膜)瓣再造股骨頭(頸)；髖關(guān)節(jié)后方人路股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內(nèi)的強(qiáng)力支撐，在應(yīng)用髖周帶血管蒂骨瓣時(shí)可聯(lián)合支撐材料植入，能夠避免術(shù)后股骨頭塌陷，其中短期療效好 ，長(zhǎng)期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果目前也較為肯定，推薦使用。帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)式的選擇可根據(jù)其各自優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)者的熟練程度等因素綜合

13、考慮。5人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：股骨頭塌陷較重(ARCO 3C期、4期)、出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或中度以上疼痛，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)要特別注意：患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物或有其他基礎(chǔ)病需持續(xù)治療，使感染的風(fēng)險(xiǎn)升高；患者長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w容易穿入髖臼；既往保留股骨頭手術(shù)會(huì)給關(guān)節(jié)置換造成技術(shù)困難；激素性、酒精性股骨頭壞死不僅僅是股骨頭的病變，其周圍及全身骨質(zhì)均已受損，因此關(guān)節(jié)置換術(shù)的遠(yuǎn)期療效可能不及骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性股骨頭壞死。(三)治療方案的選擇原則股骨頭壞死治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮分期、分型、壞死體

14、積、關(guān)節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素。1無(wú)臨床癥狀、壞死位于非負(fù)重區(qū)、壞死面積30者應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。可聯(lián)合應(yīng)用髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段。2ARCO 0期：如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)應(yīng)高度懷疑，宜行雙側(cè)MR檢查，建議每36個(gè)月隨訪一次。3ARCO 1、2期：有癥狀或壞死面積1530者，應(yīng)積極行下肢牽引及藥物等非手術(shù)治療，也可行保留關(guān)節(jié)的手術(shù)治療，采用髓芯減壓術(shù)或配合干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植。ARCO 2C期可采用帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)(可聯(lián)合支撐材料)、截骨術(shù)等。4ARCO 3期早期：采用帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)(可聯(lián)合支撐材料)。5ARCO 3期晚期：采用

15、帶血運(yùn)骨移植術(shù)(可聯(lián)合支撐材料) 。6ARCO 4期：出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能喪失或疼痛，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。ARCO 2C、3期有劇烈疼痛的中老年患者可選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，建議采用帶血管自體骨骨移植(如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等)，可聯(lián)合鉭棒支撐。保留股骨頭手術(shù)常可應(yīng)用幾種術(shù)式中的一種或兩種以上的組合。非手術(shù)治療也應(yīng)包含在綜合治療范圍內(nèi)。(三)治療方案的選擇原則7年齡因素：是治療方案選擇的另一個(gè)關(guān)鍵因素。青壯年患者活動(dòng)量較大，應(yīng)選擇既能保留股骨頭又不會(huì)對(duì)將來(lái)的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)造成不利影響的治療方案。建議采用髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植)、帶血運(yùn)白體骨移植術(shù)

16、、不帶血運(yùn)骨移植術(shù)(壞死范圍1530)。中年患者若處于較早期階段(無(wú)塌陷)應(yīng)盡最大努力保留股骨頭，如采用髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)；若處于中晚期，則應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇保留股骨頭的治療方案或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，當(dāng)采用人工關(guān)節(jié)置換時(shí)假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修的可能。老年病例建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)高齡(75歲)患者視原Et常活動(dòng)狀況、髖部骨質(zhì)情況、壽命長(zhǎng)短的預(yù)期等因素而定。建議行雙極人工股骨頭置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。(四)療效評(píng)價(jià)與康復(fù)練習(xí)1療效評(píng)價(jià)：對(duì)股骨頭壞死的療效評(píng)價(jià)可分為臨床評(píng)價(jià)和影像學(xué)評(píng)價(jià)兩部分。臨床評(píng)價(jià)采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(如Harris評(píng)分、WOMAC評(píng)分、中華醫(yī)

17、學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)百分法)，應(yīng)根據(jù)相同分期、相似壞死面積、相同治療方法分類逐例評(píng)價(jià)。同時(shí)建議行步態(tài)分析。影像學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)用x線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。股骨頭壞死中國(guó)分期期以內(nèi)的病變?cè)u(píng)估應(yīng)有MRI資料。對(duì)帶血運(yùn)骨移植患者應(yīng)行數(shù)字減影血管造影檢查，用來(lái)評(píng)價(jià)血運(yùn)恢復(fù)情況。建立患者病例檔案，評(píng)價(jià)不同病因、壞死時(shí)期、年齡、治療方法的療效，有助于規(guī)范股骨頭壞死的治療。臥位抬腿法：平仰臥，抬高患肢，屈髖屈膝90。，再放平患肢，動(dòng)作反復(fù)。每日200次，分3-4次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后臥床期。坐位分合法：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，雙腿同時(shí)充分外展、內(nèi)收。每日300次，分3-4次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬高患肢，屈髖屈膝90。使身體與大腿成直角，再放下患肢，動(dòng)作反復(fù)。每日300次，分34次完成。應(yīng)用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動(dòng)作反復(fù)。每日300次，分3-4次