急性心肌梗死的再灌注治療

1、52急性心肌梗死的分類急性心肌梗死的分類既往診斷mi依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變ck、ck-mb為主的血清心肌酶學(xué)改變。 新定義：1. 心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋肌鈣蛋白升高白升高典型的升高,至少伴有下述情況之一:(1) 心肌缺血癥狀;(2) 病理性q波形成;(3) st段改變提示心肌缺血;(4) 冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管成形術(shù)。2. 病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動(dòng)或過(guò)度情緒激動(dòng)重體力活動(dòng)或過(guò)度情緒激動(dòng)應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊破

2、裂易損斑塊破裂血栓形成血栓形成 斑塊破裂斑塊破裂常見(jiàn)誘因常見(jiàn)誘因 心肌梗死心肌梗死ecg的基本圖形的基本圖形缺血型缺血型 t波波 改變改變損傷型損傷型st段段改變改變壞死型壞死型 q波波 改變改變梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性期（急性損傷期）超急性期（急性損傷期）t波高聳直立波高聳直立 s t 段段 抬抬 高高急性期（充分發(fā)展期）急性期（充分發(fā)展期）梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血：缺血：t波倒置波倒置損傷：損傷：st段抬高段抬高壞死：壞死：q波波1、持續(xù)劇烈胸痛30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2、相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖st段抬高0.1mv。3、

3、心肌損傷標(biāo)志物異常升高。男性，58歲，吸煙，每天2包；急性胸痛1小時(shí)，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐。bp 160/100mmhg，hr 78次/分，雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無(wú)雜音。肌鈣蛋白 0.02ng/ml檢測(cè)時(shí)間檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋白肌紅蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白ck-mbctntctni開(kāi)始升高時(shí)間（開(kāi)始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（持續(xù)時(shí)間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243-4st段抬高型段抬高型 ami紅色血栓紅色血栓溶栓、溶栓、p

4、ci非非st段抬高型段抬高型 ami白色血栓抗栓、不溶栓1. ccu的建立（70年代）病死率過(guò)去一般病死率過(guò)去一般為為15左右左右2. 溶栓（80- 90年代）病死率為病死率為9左右左右3. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(pci)（目前），目，目前已降至前已降至 5。重視重視stemistemi早期再灌注治療早期再灌注治療心肌梗死后 2 小時(shí)尤其是 1 小時(shí)以內(nèi)是再灌注的“黃金時(shí)間”，如果能在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的，2小時(shí)內(nèi)再灌注是 st 段抬高心肌梗死治療追求的理想目標(biāo)?！包S金時(shí)間”溶栓每治療 1000 例患者挽救 65 個(gè)生命，而隨著時(shí)間的延誤，可以挽救的患

5、者生命將越來(lái)越少。 美國(guó)accaha指南推薦：入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min。歐洲心臟學(xué)會(huì)（esc）指南推薦：stemi患者應(yīng)在首次就診后2小時(shí)內(nèi)行pci。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指南推薦：如果診斷為stemi，要求在10min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間90 min)。 直接pci優(yōu)于溶栓，但是如果pci相關(guān)延誤超過(guò)60分鐘110分鐘，pci的優(yōu)勢(shì)消失，國(guó)際指南建議直接pci應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接pci，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)pci，若沒(méi)有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓 早期、充分、持

6、續(xù)地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈！盡可能縮短癥狀發(fā)作至就診時(shí)間盡可能縮短就診至治療時(shí)間盡可能選擇充分、持續(xù)開(kāi)通罪犯血管的血運(yùn)重建方式吸氧：常規(guī)給氧。臥床：對(duì)無(wú)胸痛的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí)，無(wú)并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過(guò)12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)。保持大便通暢。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走n作用)。硝酸甘油 ：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥 。不 宜 靜 脈 用 硝 酸 甘 油 的 情 況 為 ：sbp90mmhg，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(hr60分鐘，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間90分鐘者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療；對(duì)再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60

7、分鐘內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和pci，可給予溶栓治療；對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.1mv的患者，若無(wú)急診pci條件，在經(jīng)過(guò)選擇的患者也可溶栓治療既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓180mmhg或者舒張壓110mmhg）癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)10分鐘的心肺復(fù)

8、蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)；近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血；近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎5天至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有此類藥物過(guò)敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）妊娠活動(dòng)性消化潰瘍；目前正在應(yīng)用抗凝劑（inr水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）非特異性非特異性纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑: :鏈激酶(sk) 和尿激酶（uk）特異性特異性纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑: :人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-pa） 瑞替普酶(r-pa)，蘭替普酶(n-pa)，替耐普酶 (tnk-tpa) 瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（tissue type plasminogen activator，t

9、-pa）的一個(gè)衍生物。血漿半衰期顯著延長(zhǎng)（約1116分鐘）使用普通肝素在溶栓前給予沖擊量60 u/kg（最大量 4000 u），隨后瑞替普酶溶栓治療，溶栓治療后間隔15分鐘后開(kāi)始使用普通肝素治療，給予每小時(shí)12 u/kg（最大量1000 u/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間（aptt）調(diào)整至5070s，持續(xù)24h?；蛘咧委熀箝g隔15分鐘開(kāi)始使用低分子肝素治療，每天兩次；低分子肝素最長(zhǎng)可用至8天。 直接指征 冠脈造影-timi試驗(yàn)指標(biāo) 0級(jí)： 無(wú)再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流 1級(jí)： 造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗塞區(qū)供 血冠脈充盈不全 2級(jí)： 部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但 較正常冠脈充盈緩慢 3級(jí)：完全

10、再灌注，充盈及清除迅速一、st段于2小時(shí)內(nèi)回降 50%二、胸痛于23小時(shí)內(nèi)基本消失三、23小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清ck-mb酶峰提前(14h內(nèi))，ck在 16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜1. 技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低2. 對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效 故已成為ami早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略 溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。1. 無(wú)論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到timi3級(jí)2. 溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%20%3. 約有1%2%的患者出現(xiàn)出血

11、并發(fā)癥4. 部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療1.在ami早期治療中,pci與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢(shì)，pci保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至timi3級(jí)2.梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少 這些結(jié)果使直接pci在許多大中型醫(yī)院成為stemi治療的首選措施,pci治療挽救了更多的心肌出現(xiàn)缺血的癥狀時(shí)間12h者，stemi 應(yīng)行直接pci(ia);有溶栓禁忌證，無(wú)論第一次醫(yī)療接觸是否有時(shí)間延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間75歲)患者 就診遲、 糖尿病、 既往有心肌梗死史， 既往有cabg術(shù)史的患者年齡3h接受

12、治療,溶栓組死亡率明顯高 于直接pci組; 而在3h這一時(shí)間窗以內(nèi),兩種策略效果相似隨著pci相關(guān)時(shí)間延誤的增加，直接pci帶來(lái)的降低死亡絕對(duì)危險(xiǎn)的獲益明顯減少，每延誤10分鐘，獲益減少1，當(dāng)pci相關(guān)的時(shí)間延誤長(zhǎng)達(dá)62分鐘時(shí)，患者的死亡率與溶栓相當(dāng),超過(guò)62分鐘,就降低死亡率而言,pci帶來(lái)的獲益不及溶栓 補(bǔ)救pci指的是以靜脈溶栓為主要再灌注手段,pci為后備。靜脈溶栓失敗后靜脈溶栓失敗后,通過(guò)通過(guò)pci實(shí)現(xiàn)更完全實(shí)現(xiàn)更完全 、持久的血管開(kāi)通，持久的血管開(kāi)通，對(duì)于溶栓治療失敗患者,補(bǔ)救性pci的療效優(yōu)于保守治療。應(yīng)該根據(jù)：患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、心肌梗死的危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室

13、所需時(shí)間，綜合考慮選擇恰當(dāng)?shù)难荛_(kāi)通策略。對(duì)stemi患者，時(shí)間就是心肌，就是生命。盡早、持續(xù)、高效恢復(fù)梗死區(qū)域的動(dòng)脈血供有利于減少心肌損傷、改善臨床預(yù)后。溶栓后pci，優(yōu)化早期再灌注治療可以在第一時(shí)間和第一效果之間達(dá)到平衡和最大獲益。stemi患者如不能首次就診后2h內(nèi)行pci，則須立即溶栓，并在溶栓后3-24h行冠脈造影及pci。 1、a)穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無(wú)效。 b)不穩(wěn)定型心絞痛。2、左主干病變或相當(dāng)于左主干病變者。3、三支血管病變伴左室功能減退的患者；4、二支血管病變伴前降支近端狹窄；5、單支lda or rca近端長(zhǎng)段病變；6、心梗后心絞痛；7、急性心肌梗死伴心源性休克；8、心梗并發(fā)癥：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流9、ptca失敗及其并發(fā)癥；10、心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋術(shù)。 冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，且以遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈為重，陳舊性心肌梗死范圍較大，核素及超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)存活心肌，手術(shù)對(duì)改善心功能幫助不大，心臟擴(kuò)大顯著，心胸比0.75%，射血分?jǐn)?shù)20%，重癥肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭或肝腎功能不全患者，應(yīng)為手術(shù)禁忌。發(fā)病2-3h內(nèi),如果沒(méi)有禁忌證,選