三級綜合醫(yī)院持續(xù)改進條款列表

1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則規(guī)定的持續(xù)改進條款序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門13131A完善關鍵流程急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。ICU23141A使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科室，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。ICU34932ICU執(zhí)行核心制度，建立多學科協(xié)作機制。A主管部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進措施。ICU44951AICU科室

2、能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的質量管理資料，表達持續(xù)改進成效。ICU54952K重癥醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。A持續(xù)改進有成效。ICU64271K建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。病案室742711K按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、標準的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。病案室842722為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。A職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與

3、成效評價，持續(xù)改進病歷質量。病案室941741病理診斷應按照相應的標準，有復查制度、科內會診制度。A根據(jù)監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。病理科1041761病理檢查的質量管理措施到位。A有明確的科室內部全面質量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。病理科1141764病理標本檢查和取材標準、有質控措施和記錄。A持續(xù)改進取材工作質量。病理科126611A有定期財務管理總結分析報告，持續(xù)改進財務工作。財務科136632控制醫(yī)院債務規(guī)模，加強資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益。A有根據(jù)監(jiān)管評價建議，持續(xù)改進資產(chǎn)管理工作，資產(chǎn)負債率、流動比率、速動比率等指標控制在合理范圍內。財務科143131A完善關鍵流程

4、急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。產(chǎn) 房1561011醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。A多部門協(xié)作機制有效，保證工作持續(xù)改進。黨 辦1661111醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量。B主管部門對所收集的意見和建議進行分析和反饋，有持續(xù)改進措施并得到落實。A 持續(xù)改進有成效。黨 辦序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門172651A保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。

5、黨 辦182731K根據(jù)患者和職工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。黨 辦1955311有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發(fā)事件應急預案。A對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規(guī)、專業(yè)技術標準”的成效與“突發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。兒科護理2055341對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒標準；有傳染病患兒隔離護理措施。A對手衛(wèi)生標準等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進的具體措施并記錄。兒科護理212.6.1.1A患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。持續(xù)改進有成效。輔

6、診科222631A對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。持續(xù)改進有成效。輔診科232641A實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。輔診科242651A保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。輔診科253.1.2.1A查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。輔診科263231A有危急值報告和接收處置標準，持續(xù)改進有成效。輔診科273.9.1.1A持續(xù)改進安全不良事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。輔診科284113A科室質

7、量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。輔診科294222執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。A持續(xù)改進有成效。輔診科304243開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。A對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。輔診科314252科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。A科室管理工作有持續(xù)改進。輔診科324521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標準、藥物臨床應用指南、臨床路徑，標準診療行為。A診療行為標準，醫(yī)療質量持續(xù)改進。輔診科334541有院內會診管理制度與流程。A持續(xù)改進有效果，保證患者診治連續(xù)性和質量。輔診科344552用新制定與更新后的臨床診療

8、工作的指南/標準培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。A對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。輔診科序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門354571由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。A有完整的質量管理資料表達持續(xù)改進成效。輔診科364572K醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。輔診科374681由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。A有完整的質量管理資料表達持續(xù)改進成效。輔診科3841031感染科為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，

9、根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。A對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。感染科3942072有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑。A主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。供應室4055221實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理標準要求。A相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，表達持續(xù)改進，有記錄。供應室4155231規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作。A規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，表達持續(xù)改進。供應室4255241建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質量管理。消毒供應中心

10、行業(yè)標準要求，專人負責質量監(jiān)測工作。A相關職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督，表達持續(xù)改進，有記錄。供應室4355251建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。A對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，表達持續(xù)改進，有記錄。供應室442251A有門診服務監(jiān)管評價，持續(xù)改進門診服務質量。護理部452411A完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程。持續(xù)改進服務流程有成效。護理部462441A持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。護理部472631A對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，

11、并履行書面同意手續(xù)。持續(xù)改進有成效。護理部482651A保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。護理部493.1.2.1A查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。護理部503131A完善關鍵流程急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。護理部序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門513141A使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科室，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。正確使用

12、“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。護理部523221A醫(yī)囑制度標準執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。護理部533811A有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理標準。持續(xù)改進有成效。護理部543.9.1.1A持續(xù)改進安全不良事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。護理部55393T將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件要有根本原因分析。護理部5631011A職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進。護理部5731021A患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理。護理部584572K醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，

13、醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。護理部594831加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者.A主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。護理部6041533護士抄轉錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。A有給藥過失分析、整改和持續(xù)改進。護理部615112醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結。A有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。護理部625122按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。A對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。護理部635131實施護理人員分級管理，落實崗位責任制，明

14、確臨床護理內涵及工作標準。A分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。護理部645141實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。A對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。護理部655142落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。A按照臨床護理實踐指南，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。護理部665144能提供表達適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章。A對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。護理部675145定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄。A對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進

15、。護理部序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門685211有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督。A對護理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理部695212A對護理人員資質審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理部705215護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務。A對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。護理部715222有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。A有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進。護理部725252落實專科護理培訓要求，培

16、養(yǎng)?？谱o理人才。A根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。護理部735311A對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。護理部745.3.2.1B優(yōu)質護理服務落實到位。定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。護理部755.3.3.1A實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務。對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。護理部765341護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能。A根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。護理部775342有危重患者護理常規(guī)及技術標準、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。A應用質量監(jiān)測指標，

17、持續(xù)改進危重患者護理質量。護理部785371遵照醫(yī)囑為患者提供符合標準的輸血治療服務。A對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。護理部795381有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。A對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。護理部8053111按照病歷書寫基本標準書寫護理文件，定期質量評價。A對護理文書的質量有追蹤評價和持續(xù)改進。護理部8153121定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。A落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。護理部825431有針對護理安全不良事件案例成因分析及討論記錄。A對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。護理部835451執(zhí)行臨床護

18、理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南。A對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理標準”的成效有評價與持續(xù)改進。護理部845461A重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。護理部8555111手術室建筑布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。A持續(xù)改進有效。護理部8655121建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。A根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。護理部序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落

19、實部門8755131A對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。護理部8855221實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理標準要求。A相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，表達持續(xù)改進，有記錄。護理部8955251建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進展，開展培訓，更新知識。A對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督，表達持續(xù)改進，有記錄。護理部9055311有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發(fā)事件應急預案。A對科室落實“工作制度，崗位職責，護理常規(guī)、專業(yè)技術標準”的成效與“突發(fā)事件的應急預案”演練效果有評價與持續(xù)改進的具體措施。護理部9

20、155321新生兒室護理人力資源合理配備，經(jīng)專業(yè)理論與技術培訓，考核合格，實施責任制護理。A對落實新生兒室護理人員配置與能力有評價與持續(xù)改進的具體措施。護理部9255331有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄。安全措施落實到位。A按照專項護理質量管理考核標準，有考核評價與持續(xù)改進的具體措施。護理部936431實行衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓制度。A有崗前培訓教學質量評價和崗前培訓的效果評價，持續(xù)改進崗前培訓工作。護理部941341A主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。急診科952322B有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。A持續(xù)改進重點病種急

21、診服務有成效。急診科962421有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。A持續(xù)改進急診入院服務有成效。急診科973131A完善關鍵流程急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。急診科983141A使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科室，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。急診科994814A主管部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。急

22、診科1004822A主管部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內外緊急事件的反應能力，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。急診科1014831加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者.A主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。急診科序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門1024.8.4.3A有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。急診科1034861急診

23、由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。A能運用管理工具開展質量管理工作，有完整的質量管理資料，表達持續(xù)改進。 急診科1044862醫(yī)院對急診有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。C科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄。A本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，有定期的質量管理評價，持續(xù)改進急診工作質量。急診科10542722為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。A職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。急診科1062731K根據(jù)患者和職工的投訴，持續(xù)改進

24、醫(yī)療服務。監(jiān)察科10761111醫(yī)院定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量。B主管部門對所收集的意見和建議進行分析和反饋，有持續(xù)改進措施并得到落實。A 持續(xù)改進有成效。監(jiān)察科10861121根據(jù)患者的服務流程，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。A持續(xù)改進有成效，不斷提高滿意度。監(jiān)察科1094.16.1.1.1A臨床檢驗項目滿足臨床需要。至少每半年一次向臨床征求對項目設置合理性意見，持續(xù)改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。檢驗科11041624A (檢驗)有關人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續(xù)改進。檢驗科111416

25、26實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。A根據(jù)監(jiān)測結果分析，持續(xù)改進消毒管理。檢驗科11241629實驗室建立化學危險品的管理制度。A有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進危險品管理工作。檢驗科11341642嚴格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度。A有根據(jù)審核結果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質量。檢驗科11441643檢驗結果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求。A對存在的問題持續(xù)改進有成效。檢驗科11541671 (檢驗)由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。A有質量與安全管理完整資料，表達持續(xù)

26、改進成效。檢驗科11641673A (檢驗)室內質控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進檢驗質量。檢驗科序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門1174.20.5.2B有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。檢驗科11842121執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術管理標準。A持續(xù)改進有成效，相關人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。介入科11942122醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術培訓合格。A持續(xù)改進有成效，所有介入診療人員資質與能力符合上崗要求。介入科12042131有介入診療醫(yī)師資質的授權管理。

27、A持續(xù)改進有成效，授權管理落實到位，根據(jù)評價結果動態(tài)管理，相關資料完整。介入科12142133有介入診療工作制度、技術操作常規(guī)，開展質量控制，定期質量評價。A持續(xù)改進有成效，標準實施介入診療。介入科12242134有消毒隔離制度。A持續(xù)改進有成效，環(huán)境、設施及人員操作等到達院內感染管理規(guī)定。介入科12342141有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。A持續(xù)改進有成效，全院所有介入器材管理使用標準，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。介入科12442151介入環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。A持續(xù)改進有成效，環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。介入科12

28、542161介入有具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，開展質量與安全管理，保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全。A科室有完整的質量管理資料，表達質量與安全持續(xù)改進。介入科12642162介入有質量與安全指標，定期開展評價。A科室能運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進有成效。介入科1272.7.1.1A貫徹落實醫(yī)院投訴管理方法試行，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。持續(xù)改進有成效。 糾紛辦1282.7.1.2A妥善處理醫(yī)療糾紛。持續(xù)改進有成效。糾紛辦12941231A康復治療訓練人員資質符合要求，康復訓練質量有持續(xù)改進?？祻涂?3041

29、232A康復相關的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復質量有持續(xù)改進?？祻涂?3141233A康復治療訓練質量持續(xù)改進有成效?？祻涂?3241241A康復治療與訓練效果評價表達持續(xù)改進成效?？祻涂?3341251A (康復)運用管理工具開展質量與安全管理，有完整的質量與安全管理資料，表達持續(xù)改進有成效?？祻涂?341521B對所承擔的教學工作有質量監(jiān)控和持續(xù)改進，有可追溯的記錄?？平炭?351531A有住院醫(yī)師標準化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結評價，持續(xù)改進培訓工作?？平炭?361611B對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進，有記錄。科教科序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改

30、進 內 容落實部門1376433C實施衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼續(xù)教育制度。有定期的繼續(xù)醫(yī)學教育督導檢查，持續(xù)改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。科教科1382621A向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄。持續(xù)改進有成效。臨床科1392422A為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。持續(xù)改進入院服務有成效。臨床科1402431A加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。持續(xù)改進轉診轉科服務有成效。臨床科1412441A持續(xù)改進健康教育和隨訪預約管理有成效。臨床科1422.6.1.1A患者或其近親屬、

31、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。持續(xù)改進有成效。臨床科1432631A對醫(yī)務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。持續(xù)改進有成效。臨床科1442641A實驗性臨床醫(yī)療項目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價，有整改措施與持續(xù)改進。臨床科1452651A保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進。臨床科1463.1.2.1A查對方法正確，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。臨床科1473131A完善關鍵流程急診、

32、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。臨床科1483141A使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科室，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。臨床科1493221A醫(yī)囑制度標準執(zhí)行，持續(xù)改進有成效。臨床科1503231A有危急值報告和接收處置標準，持續(xù)改進有成效。臨床科1513.9.1.1A持續(xù)改進安全不良事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。臨床科15231021A患者主動參與醫(yī)療安全活動，持續(xù)改進醫(yī)療

33、安全管理。臨床科1534113A科室質量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。臨床科1544222執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。A持續(xù)改進有成效。臨床科1554243開展防范醫(yī)療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。A對培訓效果進行追蹤與評價，有持續(xù)改進。臨床科1564252科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。A科室管理工作有持續(xù)改進。臨床科序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門1574511由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。A持續(xù)改進評估質量，為患者提供同質化服務。臨床科1584521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病

34、診療標準、藥物臨床應用指南、臨床路徑，標準診療行為。A診療行為標準，醫(yī)療質量持續(xù)改進。臨床科1594531加強住院診療活動質量管理。A持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。臨床科1604541有院內會診管理制度與流程。A持續(xù)改進有效果，保證患者診治連續(xù)性和質量。臨床科1614552用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/標準培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。A對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。臨床科1624561醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。A對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。臨床科1634562對特定患者采用多種形式定期隨訪。A對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。臨

35、床科1644563出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。A持續(xù)改進有成效，出院小結100%標準。臨床科1654571由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。A有完整的質量管理資料表達持續(xù)改進成效。臨床科1664572K醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。臨床科1674.5.7.5A對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。臨床科1684681由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。A有完整的質量管理

36、資料表達持續(xù)改進成效。臨床科1694.8.4.3A有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。有會診實施記錄，會診人員具備相應資質，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進會診質量。臨床科17042061A抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。臨床科17142724住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。A主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。臨床科17242725病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本標準。A持

37、續(xù)改進有成效，病歷質量不斷提高。臨床科17342742有病歷質量控制與評價組織。A院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。臨床科序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門17442772由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。A有職能部門監(jiān)管，對問題與缺陷及時反饋，定期總結，持續(xù)改進措施有效。臨床科1755.3.2.1B優(yōu)質護理服務落實到位。定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務。臨床科176441T醫(yī)院將開

38、展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，標準臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。臨床相關科1774722由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃。A對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。麻醉科1784742A有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。麻醉科1794761建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的標準與流程，能有效地執(zhí)行。A持續(xù)改進有成效。麻醉科1804781麻醉由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。A持續(xù)改進有成效。麻醉科1814783定期開展麻醉質

39、量評價。A持續(xù)改進有成效，質量有提高。麻醉科1822422A為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務和幫助。持續(xù)改進入院服務有成效。門急診1832121A對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。門診部1842211A門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。門診部1852221A醫(yī)務人員門診出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務。門診部1862231A有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。門診部1872232A有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。門診部1882241A有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進綜合門診質量。門診部189

40、2811A為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。持續(xù)改進有成效。門診部19042722為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。A職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量。門診部19142661 (特診)A科室能運用質量管理工具，開展定期評價活動，解讀評價結果，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。內窺鏡1926431實行衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓制度。A有崗前培訓教學質量評價和崗前培訓的效果評價，持續(xù)改進崗前培訓工作。人事科19342141有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。A持續(xù)改進有成效，全院所有介入器材管理使用標準，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。設備科序號

41、條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門19442243血透各種透析器材管理符合要求。A醫(yī)院感染管理與主管部門對問題與缺陷改進情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。設備科1956982有明確的質量與安全指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄。A持續(xù)改進有成效。設備科1966622醫(yī)院實行總會計師制。A財務管理與監(jiān)督體系完善，財務管理標準有序，有持續(xù)改進。審計科1976642B不斷完善醫(yī)院內部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，持續(xù)改進和優(yōu)化價格管理工作質量與流程。審計科1986643積極開展并不斷改進醫(yī)院內部價格管理工作。A落實整改措施，持續(xù)改進價格管理

42、工作，無違規(guī)收費。審計科1996681醫(yī)院有績效工資管理制度，明確規(guī)定個人收入不與業(yè)務收入直接掛鉤。B有持續(xù)改進內部收入分配制度，表達公平公正的事例。審計科2004621有患者病情評估與術前討論制度。術前討論標準，記錄完整，有術前討論質量A持續(xù)改進成效。手術科2014622根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。A手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。手術科2024672A有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，術后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。手術科2034.6.8.2K醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改

43、進效果的記錄。手術科2044.6.8.3A有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。手術科2053131A完善關鍵流程急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。手術室2063141A使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科室，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。手術室20755121建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備

44、合理。A根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。手術室20855131A對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。手術室20955141根據(jù)醫(yī)院感染管理方法、醫(yī)院手術部室管理標準試行、醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準、醫(yī)療廢棄物管理條例等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督。A利用評價結果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。手術室2104572K醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。輸血科序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門21141911建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能.

45、A有全院輸血管理定期總結分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平。輸血科21241921B主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質量與安全管理進行總結分析，持續(xù)改進管理工作。A運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進質量與安全管理，確保建立的輸血質量管理體系有效運行。輸血科21341941落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。A職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效。輸血科21441953醫(yī)院有應急用血預案，并能得到落實。B輸血科能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進措施。輸血科21541351B定期評價疼痛診療質量，有持續(xù)改進措施

46、。A有完整的質量管理資料，表達持續(xù)改進成效。疼痛科2164111C院領導、各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續(xù)改進。B院領導、各部門負責人在質量與安全管理及持續(xù)改進措施執(zhí)行過程中起到領導作用。委員會2174122A各委員會分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。委員會2183131A完善關鍵流程急診、病房、手術室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。新生兒室2193141A使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥監(jiān)護病房、新生兒科室，手術室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等

47、。正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。新生兒室2204583新生兒室感染管理符合標準。A持續(xù)改進有效果。新生兒室2214271K建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。信息科222415210建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。A對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。信息科22342221A通過信息系統(tǒng)加強血液透析質量監(jiān)測，追蹤和分析相關數(shù)據(jù)，促進質量持續(xù)改進。信息科2246531根據(jù)國家相關規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。B持續(xù)改進信息共享與交互質量。信息科2256541加強信息系統(tǒng)的安全保障和

48、患者隱私保護。B有安全監(jiān)管記錄，定期分析，及時處理安全預警，持續(xù)改進安全保障系統(tǒng)。信息科2266542加強信息系統(tǒng)運行維護。B1有信息系統(tǒng)運行事件如系統(tǒng)癱瘓相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫(yī)療工作在系統(tǒng)恢復之前不受影響。2有根據(jù)演練總結開展持續(xù)改進的方案和措施。信息科22742213血透分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定。A持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設施設備配置完全符合相關規(guī)定。血透室22842221A通過信息系統(tǒng)加強血液透析質量監(jiān)測，追蹤和分析相關數(shù)據(jù)，促進質量持續(xù)改進。血透室22942224血透有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案。A對措施落實情況

49、進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。血透室序號條 款 號條 款 要 求 持 續(xù) 改 進 內 容落實部門23042251有透析液和透析用水質量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質量監(jiān)測記錄。A對改進措施落實情況有評價，持續(xù)改進有效。血透室23142252透析液配制符合要求。A主管部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效。血透室23242261醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定。A醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進行追蹤，持續(xù)改進有成效。血透室23342271血透有科室質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。A質量管理資料完整，表達持續(xù)改進。血透室23442272血透建立與

50、完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質量與安全管理指標。A科室運用質量管理工具開展質量與安全管理，用質量指標與同行比較，追蹤評價，持續(xù)改進。血透室2354572K醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。藥劑科23641511A有藥事管理工作計劃和年度工作總結，能夠表達藥事管理的持續(xù)改進。藥劑科23741524A “特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整。藥劑科23841526A有對調劑工作督導檢查、追蹤評價，持續(xù)改進調劑工作。藥劑科239415210建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。A對改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。藥劑科24041531臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術標準。A改進措施落實情況有追蹤評價，有持續(xù)改進的成效。藥劑科24