原位心臟移植術(shù)的研究進(jìn)展

1、原位心臟移植術(shù)的研究進(jìn)展                 自開展原位心臟移植以來，手術(shù)術(shù)式雖不斷改進(jìn)，但可歸納為全心原位心臟移植術(shù)(TOHT)、雙腔原位心臟移植術(shù)(BOHT)及標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植術(shù)(SOHT)1-3。本文擬對(duì)這3種手術(shù)的應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。一、標(biāo)準(zhǔn)原位心臟移植術(shù)(SOHT)1. 手術(shù)方法：受者的心臟保留左心房后壁、右心房后壁和側(cè)壁。將供心左心房后壁的4條肺靜脈口剪通，修剪后以備與受者的左心房吻合。供心的右心房自下腔靜脈

2、口前壁中份向右心耳剪開，以備與受者的右心房吻合。吻合順序?yàn)樽笮姆俊⒂倚姆?、主?dòng)脈、肺動(dòng)脈。考慮到右心房的下腔靜脈插管影響手術(shù)視野，Dong等將下腔靜脈插管于上腔靜脈與心房交界處向下插入，使它通過受者殘余的右心房腔，但由于上腔靜脈插管也將同時(shí)插于上腔靜脈，故術(shù)后可能因荷包收緊而致狹窄。目前臨床一般于右心房側(cè)壁行腔靜脈插管。此外，受者的心臟經(jīng)常因病變而肥大，而由于供心來源問題，在很多情況下，供、受者的心臟體積相差較大，給吻合帶來困難。為此，Duncan等4將受者的左、右心房下緣縫合折疊，縮小至合適口徑后再進(jìn)行吻合，這樣便可以得到滿意的效果。在長(zhǎng)期的應(yīng)用中，盡管手術(shù)的一些細(xì)節(jié)有所變動(dòng)，但以左、右心房

3、進(jìn)行吻合的原則始終未變。2. 優(yōu)點(diǎn)及存在的問題：由于右心房的后壁、側(cè)壁及上腔靜脈口周圍有傳導(dǎo)組織，因此，供者心臟的切口不能在這些部位。SOHT選擇心房前壁斜行切口，若不考慮力學(xué)因素，這種切口應(yīng)是最佳的選擇。在SOHT中，兩條腔靜脈和4條肺靜脈通過兩個(gè)吻合口連于供心，使手術(shù)明顯簡(jiǎn)化，這是SOHT的最大優(yōu)點(diǎn)。但是，這同時(shí)也帶來了許 ( 原位心臟移植術(shù)的研究進(jìn)展 ) 多與之相關(guān)的并發(fā)癥。心率失常是SOHT后的一個(gè)常見并發(fā)癥。有作者5-7將SOHT與TOHT和BOHT進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)SOHT術(shù)后早期緩慢性心律較多見，有的甚至需要用起搏器； SOHT術(shù)后后期，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的發(fā)生率較高，這提示手術(shù)方式

4、與心律失常的發(fā)生有直接的關(guān)系。心動(dòng)過緩主要由于竇房結(jié)功能不全所致，可能有如下原因1，7： (1) 供心右心房切口距房間溝較遠(yuǎn)，吻合后使竇房結(jié)扭曲； (2) 手術(shù)操作可能損傷竇房結(jié)； (3) 心房操作可能損傷竇房結(jié)血供。心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)可能與心房增大變形及增高的右心房壓有關(guān)6。血流動(dòng)力學(xué)的紊亂是另一個(gè)值得注意的問題。由于受者的竇房結(jié)尚有功能，故SOHT后受者不協(xié)調(diào)的殘余心房運(yùn)動(dòng)將影響整個(gè)心臟的運(yùn)動(dòng)。Valantine等對(duì)SOHT后左心血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受者的左心房收縮對(duì)左心室的充盈有很大影響。若受者的左心房收縮發(fā)生在心室收縮末期，則可縮短等容舒張時(shí)間，增加早期二尖瓣血流速度峰值，縮

5、短左心室壓力減半時(shí)間，這對(duì)心室充盈是有益的。若受者的心房收縮發(fā)生在左室收縮早期，二尖瓣持續(xù)關(guān)閉，盡管此時(shí)供心的左心房處于舒張狀態(tài)，卻仍可產(chǎn)生一個(gè)較正常心房舒張壓高的左心房壓，這不利于肺靜脈血的回流。此后，當(dāng)供心心房收縮時(shí)，受者的心房卻舒張，使左心房壓降低，延長(zhǎng)二尖瓣開啟時(shí)間，這便影響了左心室的充盈。若供、受者的心房同步收縮，則左心房壓力升高，左心室充盈效果良好。而事實(shí)上，這種情況相當(dāng)少見。為了消除這一不足，McClurken等于供、受者的心房上分別置電極，使其同步收縮，結(jié)果使中心靜脈壓下降，而心臟指數(shù)增加。但由于需要長(zhǎng)期放置6條起搏導(dǎo)線和電極，故限制了其臨床上廣泛應(yīng)用。房室瓣返流也是一個(gè)不容忽

6、視的問題。Lewen等證實(shí)，20例SOHT患者中有18例存在三尖瓣返流?？赡茉虬ǎ?(1) 右心房的擴(kuò)大及形狀的改變； (2) 供、受者心房不協(xié)調(diào)收縮所引起的房間隔不規(guī)則擺動(dòng)； (3) 早期右心室擴(kuò)張及功能不全； (4) 由于各種原因所致的三尖瓣腱索結(jié)構(gòu)的破壞； (5) 三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張。此外，還包括術(shù)后的肺動(dòng)脈高壓及心內(nèi)膜活檢可能造成的三尖瓣結(jié)構(gòu)的破壞。二尖瓣返流也較常見。Stevenson等報(bào)告16例SOHT患者中，14例發(fā)生瓣膜返流。與手術(shù)相關(guān)的原因包括： (1) 左心房收縮不協(xié)調(diào)，影響二尖瓣的關(guān)閉； (2) 二尖瓣環(huán)直徑稍增大，若有瓣葉的異常，則可能導(dǎo)致關(guān)閉不全； (3) 瓣環(huán)直徑與

7、心室長(zhǎng)度比例不協(xié)調(diào)，可影響二尖瓣的關(guān)閉； (4) 左心房的擴(kuò)張與二尖瓣返流互為因果。SOHT后發(fā)生的房室瓣返流中，三尖瓣返流多于二尖瓣返流，二者程度均較輕，有些只有在運(yùn)動(dòng)時(shí)才表現(xiàn)出來，但有癥狀的返流應(yīng)及時(shí)處理3，6。Goldstein等8最近對(duì)1例SOHT后出現(xiàn)嚴(yán)重二尖瓣、三尖瓣返流的患者進(jìn)行了二尖瓣置換、三尖瓣自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)及DeVega瓣環(huán)成形術(shù)，效果理想，為心臟移植后房室瓣返流的處理提供了經(jīng)驗(yàn)。另外，術(shù)后房室瓣的返流、擴(kuò)大和變形的心房腔以及凸向心房?jī)?nèi)的縫線緣，使心房?jī)?nèi)產(chǎn)生渦流，易在心房?jī)?nèi)形成血栓，這也是一個(gè)與手術(shù)相關(guān)的問題。二、全心原位心臟移植術(shù)(TOHT)1. 手術(shù)要點(diǎn)9-11：受者

8、的上、下腔靜脈插管盡量遠(yuǎn)離心臟，分別于上、下腔靜脈管身插入，切除受者全部心臟，僅于左、右肺靜脈周圍留一小塊心房袖。供心切取時(shí)，上、下腔靜脈盡量保留充足，以利于吻合。于左心房后壁將左、右兩邊的肺靜脈口分別剪通并修剪，待與受者的左心房袖吻合。吻合順序?yàn)椋鹤?、右肺靜脈，上腔靜脈，下腔靜脈，肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈。2. 特點(diǎn)及存在的問題： TOHT采取上、下腔靜脈直接吻合，使右心房的大小和形狀保持正常，從而避免了SOHT中因右心房增大變形而致的各種并發(fā)癥。左心房采取帶左、右肺靜脈的心房袖進(jìn)行吻合，較SOHT的左心房變化減小，故TOHT較SOHT更符合生理要求9-11。不少作者認(rèn)為5，9，11，TOHT與SOH

9、T相比，早期存活率明顯提高，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也明顯改善，房室瓣返流、心動(dòng)過緩的發(fā)生率及由此而需的起搏器的使用率明顯下降，這說明臨床效果是理想的。而Bizouarn等卻認(rèn)為，TOHT與SOHT相比，三尖瓣返流的發(fā)生率及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無明顯差別，這可能與右心房功能及大小的測(cè)定不精確、心律失常及抗心律 ) 失常藥物的影響有關(guān)。由于吻合口的增加，且左、右肺靜脈位置較深，為手術(shù)增加了難度。另外，因?yàn)樾厍粌?nèi)下腔靜脈很短，在下腔靜脈管身直接進(jìn)行插管較為困難，且切除受者的心臟后，所剩的下腔靜脈殘端更短，使下腔靜脈吻合的難度增加。因此，TOHT的供心缺血時(shí)間較SOHT長(zhǎng)，這對(duì)心肌保護(hù)不利。但Blanche等9認(rèn)為

10、，盡管缺血時(shí)間延長(zhǎng)，但仍在3小時(shí)這個(gè)安全時(shí)限內(nèi)，因此，這種延長(zhǎng)意義不大。另有作者認(rèn)為，TOHT的缺血時(shí)間并無延長(zhǎng)，這可能與人為因素有關(guān)。因?yàn)樯稀⑾虑混o脈管壁較薄，在拔除插管收緊荷包后，易造成管腔狹窄。此外，由于受者的腔靜脈經(jīng)常因病變心臟的增大而擴(kuò)大，而因手術(shù)緊急不得不使用小的供心時(shí)，腔靜脈吻合口的大小相差很大，下腔靜脈不適當(dāng)?shù)恼郫B，可使狹窄的發(fā)生率增加。為了防止狹窄的發(fā)生，Blanche等9建議在切除受者的心臟時(shí)保留一部分右心房壁作為血管袖，以利于吻合，但這可能更增加了供、受者的腔靜脈口徑的差距，故效果不一定好。Czer等5曾報(bào)道1例有癥狀的上腔靜脈狹窄病例。事實(shí)上，臨床上未被發(fā)現(xiàn)的腔靜脈狹窄

11、病例可能更多。盡管過多保留受者的心房組織可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，但保留過少是否完美無缺，很難確定。有人認(rèn)為，SOHT中保留的受者心房組織移植后可持續(xù)分泌心房肽。但Gamel等12觀察到供心心房同樣具有心房肽分泌能力。三、雙腔原位心臟移植術(shù)(BOHT)1. 手術(shù)要點(diǎn)：供、受者的上、下腔靜脈及右心房的處理類似于TOHT，左心房的操作類似于SOHT，切除受者的右心房，保留左心房后壁。吻合順序?yàn)椋鹤笮姆?，上腔靜脈，下腔靜脈，肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈。2. 特點(diǎn)及存在的問題： BOHT保留了右心房的完整性，從而使與右心房吻合相關(guān)的      并發(fā)癥明顯減少。Gamel等對(duì)BOH

12、T術(shù)式與SOHT術(shù)式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)BOHT的右心房壓下降，臨床效果明顯優(yōu)于SOHT。他們還證實(shí)13，保留右心房的完整性，不但維持了心房的正常搏動(dòng)，而且使它對(duì)心臟排出的作用得到保留，而受者的左心房后壁的保留使手術(shù)操作較TOHT簡(jiǎn)便，這樣可縮短手術(shù)時(shí)間。有作者將BOHT與SOHT相比，發(fā)現(xiàn)供心缺血時(shí)間并沒有因?yàn)榉謩e吻合上、下腔靜脈而明顯延長(zhǎng)。由于受者的右心房及竇房結(jié)已被切除，因此左心房殘余部分將無明顯的節(jié)律性收縮，這部分組織將隨著供心左心房的運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)被動(dòng)的反常運(yùn)動(dòng)，盡管它不那么強(qiáng)烈，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響還是存在的。Deleuze等14比較BOHT和SOHT，發(fā)現(xiàn)盡管BOHT有不少方面優(yōu)于SOHT

13、，但二尖瓣返流的發(fā)生率無明顯差別，這可能與保留受者的左心房后壁有關(guān)。此外，由于BOHT中上、下腔靜脈操作與TOHT相同，因此也存在插管困難的問題及術(shù) 原位心臟移植術(shù)的研究進(jìn)展(3) 后發(fā)生上腔靜脈狹窄。參考文獻(xiàn)1Sievers HH, Weyand M, Kraatz EG, et al. An alternative technique for orthotopic cardiac transplantation, with preservation of the normal anatomy of the right autrium. Thorac Cardiovasc Surg, 199

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