多軸向釘-棒系統(tǒng)后路全脊椎切除術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤

1、多軸向釘-棒系統(tǒng)后路全脊椎切除術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤             作者：李孟軍，吉旭彬，許海寧，閆新海，褚秀成【摘要】  目的  總結(jié)應(yīng)用多軸向釘-棒系統(tǒng)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤的經(jīng)驗、技術(shù)要點及臨床效果。為治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤提高療效、縮短治療時間、減少并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量探討一種新而有效的手術(shù)方法。方法  將應(yīng)用多軸向釘-棒系統(tǒng)固定融合手術(shù)治療的脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者的住院和隨訪資料進(jìn)行系統(tǒng)分析，與傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，進(jìn)行資料對比研究和統(tǒng)計分析。結(jié)果

2、60; 應(yīng)用NCSS統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)治療組患者術(shù)后臥床時間顯著短于對照組（P<0.05），1年生存率顯著大于對照組（P<0.05），而3年生存率與對照組比較差異無顯著性（2=0.0421，P>0.05），固定失?。ò〝噌敗喟?、釘子松動、拔出、釘棒松開、水泥脫出等）發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），手術(shù)期并發(fā)癥（刀口感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等）發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），而所用平均手術(shù)時間差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論  應(yīng)用多軸向釘-棒系統(tǒng)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤不但手術(shù)操作方便、固定可靠、術(shù)后可以及早下床活動，有利于進(jìn)

3、行其他治療措施，提高患者生活質(zhì)量。        【關(guān)鍵詞】  多軸向釘-棒系統(tǒng)；脊椎；轉(zhuǎn)移瘤；外科學(xué)                【Abstract】  Objective  To describe the technique and the initial clinical and radiographic results for the use of

4、 a new implant system as poly-axial screw and rod system in the treatment of vertebral tumor metastasis，and sum up the experience of using this new technique key points，complications etc.Methods  Summarized of  the background data.Compared the control group (46 cases) with fixation by scre

5、ws traditional CD，plate and screws，and the treating group (38 cases treated from Feb.1998 to Feb.2004) with poly-axial screws and rods system was described.Results  All the data was processed with the NCSS statistical software.The mean time that patients should stay in bed of control-group was

6、significantly less than the observing group.Live rate of control-group in 1 year was significantly higher than the observing group (P<0.05)，but no significant difference was found about the 3-year-live rate (P>0.05).The failed fixation (include fracture or lose of the rod and screws，motion of

7、screws and cement.) and the complication rate that connected with operation in the observing group were significantly more found than the control group (P<0.05).No significant difference was found about the mean time of operation between the  observing group and the control group(P>0.05).

8、Conclusion  Fixation with poly-axial screw-rod system seems to be a reliable，safe，effective and simple technique and should be considered an efficient alternative to the previously reported techniques.        【Key words】  poly-axial titanium screw-rod system；v

9、ertebrae；tumor metastasis；surgery        脊椎轉(zhuǎn)移瘤常見于晚期癌癥患者，可因疼痛、神經(jīng)及脊髓受壓而被發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致脊髓受壓引起癱瘓、脊柱畸形、重度神經(jīng)性痛，患者痛苦大，治療效果欠佳。本研究經(jīng)過對自1998年2月2004年2月間，應(yīng)用多軸向釘-棒系統(tǒng)治療患者的住院和隨訪資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多軸向釘-棒系統(tǒng)固定技術(shù)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。        1  資料與方法   

10、60;   1.1  一般資料  對照組42例，男25例，女17例；年齡2769歲，平均47.6歲。治療組48例，男22例，女26例。年齡3478歲，平均46.2歲。        1.2  病理分類與分型  見表1，表2。        1.3  解剖分型  根據(jù)CT、MRI、CR片提供的資料，對于瘤灶進(jìn)行定位和分型有利于手術(shù)方案的制定和實行。借鑒Weinstein等1介紹的脊椎原發(fā)性腫瘤分期法

11、，將脊椎分為、4個區(qū)（：棘突和根部、下關(guān)節(jié)突；：椎弓根、橫突、上關(guān)節(jié)突；：椎體的前3/4部分；：椎體的后1/4部分），瘤灶在骨組織內(nèi)為A期，即分為A、A、A、A 4個類型；如果瘤灶突破皮質(zhì)達(dá)到脊椎骨皮質(zhì)外則為B期，與A分型對應(yīng)為B、B、B、B 4個區(qū)；C期：遠(yuǎn)處或周圍有轉(zhuǎn)移灶。臨床意義上，脊椎轉(zhuǎn)移瘤都屬C期，但當(dāng)周圍病灶已經(jīng)接受徹底手術(shù)切除，則脊椎腫瘤可以被看作原發(fā)惡性腫瘤來治療，對于原發(fā)病灶未切除或有復(fù)發(fā)病灶和多發(fā)脊椎轉(zhuǎn)移瘤者為C型。  表1  治療組與對照組病理分類統(tǒng)計資料  （例）    表2  治療組與對照

12、組病理分類統(tǒng)計資料  （例）                                               

13、0;        1.4  手術(shù)方法  對照組采用不同于治療組的其他傳統(tǒng)固定方法(單軸向釘-棒系統(tǒng)、鋼板-螺絲釘、鉤-棒系統(tǒng)等)固定而手術(shù)切除方法基本相同。治療組采用多軸向螺絲釘-棒系統(tǒng)固定、后路全脊椎切除術(shù)，氣管插管全身麻醉，后路手術(shù)應(yīng)用俯臥位（前路手術(shù)經(jīng)胸腔、腹部腹膜外的手術(shù)途徑同傳統(tǒng)手術(shù)）。顯露椎板或椎體后首先安放椎弓根釘或椎體釘。徹底切除瘤椎的椎板和椎體后，應(yīng)用明膠海綿覆蓋硬脊膜，調(diào)整螺釘尾部方向，安放固定鈦合金棒，調(diào)整椎體位置，椎體間放置兩根固定鋼針（或2枚螺絲釘，分別擰入上下椎體）后應(yīng)用骨水泥填充，加壓固定，以

14、防松動。對于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定、長節(jié)段者應(yīng)用橫向連接桿固定連接雙側(cè)釘棒組成整體系統(tǒng)，行椎板、橫突間植骨融合。前路主要用于胸、腰段，以及A、B期病例，手術(shù)方法基本與后路相同，椎體釘子放在椎體的一側(cè)，骨水泥外可植骨融合，或應(yīng)用鈦合金cage取代骨水泥，應(yīng)用橫向連接桿固定連接雙側(cè)釘棒組成整體系統(tǒng)，余操作同傳統(tǒng)手術(shù)。刀口放置負(fù)壓引流，48h拔除引流管（見圖1）。        手術(shù)后鼓勵早期翻身活動，半臥位，術(shù)后3天下床活動，如無脊髓神經(jīng)損傷，生活可自理。刀口愈合，即可以進(jìn)行化療或放療，以鞏固并提高療效。每月復(fù)查X線片。必要時給予CT或MRI檢

15、查。3個月后如果融合，即恢復(fù)工作。對于合并脊髓損傷的患者，自手術(shù)后即日可進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療。        2  結(jié)果        與對照組比較，應(yīng)用NCSS統(tǒng)計軟件統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)治療組的術(shù)后臥床時間顯著高于對照組（t=6.21，P<0.05）。(2)1年生存率顯著高于對照組（2=5.683，P<0.05）。3年生存率差異無顯著性（2=0.0421，P>0.05）。(3)固定失敗組（斷釘、斷棒、釘子松動、拔出、釘棒松開）發(fā)生率明顯低于對照組

16、（2=5.51，P<0.05）。(4)切口感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染等與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（2=7.92，P<0.05）。(5)所用手術(shù)時間差異無顯著性（t=0.584，P>0.05）。結(jié)果見表3。                圖1  第4腰椎肺轉(zhuǎn)移癌切除后骨水泥充填手術(shù)前后MRI、CR圖像       表3  兩種技術(shù)治療

17、效果對比  (例)        3  討論        脊椎轉(zhuǎn)移瘤是癌癥患者癌細(xì)胞最常見的骨骼轉(zhuǎn)移部位，可合并局部疼痛、神經(jīng)放射痛而使患者極度痛苦，或累及脊髓而產(chǎn)生截癱，對患者造成極大痛苦。一般認(rèn)為，出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移的腫瘤患者已經(jīng)處于晚期，孤立的局部手術(shù)治療只能減少痛苦和提高生活質(zhì)量，然而近年來的大量研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后經(jīng)過手術(shù)切除也能達(dá)到治愈的目的，從而發(fā)現(xiàn)手術(shù)具有積極意義。與Eneiking骨腫瘤分期方法不同，我們采用Weinstei

18、n等11992年提出的脊柱腫瘤分布、分區(qū)方法，把原發(fā)腫瘤已經(jīng)切除而出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移的患者視為脊柱原發(fā)瘤進(jìn)行分級分區(qū)，實踐證明該方法對于手術(shù)的制定和實施有很好的指導(dǎo)意義。        與以往對于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤患者不進(jìn)行積極手術(shù)治療不同，現(xiàn)代觀點認(rèn)為，及早的手術(shù)治療不但可以切除轉(zhuǎn)移瘤，而且對原發(fā)病灶的治療具有積極的效果1，2。主要意義在于：(1)轉(zhuǎn)移瘤的成功切除，消除了局部癥狀，減少痛苦，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的精神力量和信心。同時提高了患者的綜合抗病能力。有利于其他臨床治療措施的實施，提高了療效。(2)局部手術(shù)后，體內(nèi)的癌細(xì)胞數(shù)量和釋

19、放腫瘤因子的能力降低或終止，從而打破了腫瘤組織對機(jī)體防御功能的抑制效應(yīng)，使機(jī)體的防御能力重新獲得對瘤細(xì)胞的攻擊優(yōu)勢，提高機(jī)體的抗病能力，提高療效2。(3)局部手術(shù)可以達(dá)到治愈局部腫瘤的目的，從而把臨床分期中的晚期患者變?yōu)橹衅诨蚺R床治愈患者，對于單一轉(zhuǎn)移病灶者尤其如此。(4)手術(shù)的實施，解除患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量，方便其他治療手段的應(yīng)用，以提高綜合治療的效果。從本組資料看，手術(shù)后，患者的生存時間可以延長很久，所以，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。即使對于多發(fā)性的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，積極的手術(shù)治療也已經(jīng)成為一種新的發(fā)展趨勢。(5)鈦合金材料的選擇，不但質(zhì)量輕、強(qiáng)度高，且符合生理需要的彈性，減少了鋼度過

20、強(qiáng)容易導(dǎo)致的斷棒、斷釘?shù)葐栴}，而材料對組織刺激性大大減少，避免了不銹鋼產(chǎn)品的電解效應(yīng)引起的炎癥反應(yīng)和疼痛，不必急于取出3，4。        由于以往的手術(shù)多采用短節(jié)段固定，而導(dǎo)致固定不夠堅固可靠，手術(shù)后需要長期臥床治療，極其不利于搬運、治療、護(hù)理以及患者生活質(zhì)量的提高。長期臥床極易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致內(nèi)固定容易發(fā)生螺絲釘松動、脫出而失敗。長期生活不能自理，使各種并發(fā)癥產(chǎn)生危險性大大增加5。本研究顯示，應(yīng)用多軸向鈦螺釘-棒系統(tǒng)固定融合技術(shù)，使固定更加可靠快捷，后路全脊椎切除術(shù)能達(dá)到切除徹底、安全、出血少、固定可靠的優(yōu)點。由于多軸向螺絲釘

21、尾設(shè)計，使得安放棒時更加方便，也便于調(diào)整方向，矯正畸形，采用的環(huán)抱式界面使得鎖緊后螺絲帽對棒的固定作用非?？煽?。系列化的設(shè)計可選擇任意合適的螺絲釘，鈦合金方便進(jìn)行CT和MRI檢查，以及放療的開展。對于除AIV型之外的各種類型后路全脊椎切除加多軸向鈦螺釘-棒系統(tǒng)固定融合技術(shù)可收到理想的效果，椎弓根釘系統(tǒng)加橫向連接可達(dá)到三維固定目的。對于胸腰椎節(jié)段的AIV型病例，前路椎體切除術(shù)，固定并骨水泥充填使得固定簡單易行5。由于椎體前路一側(cè)固定，螺絲釘均在松質(zhì)骨內(nèi)，難以滿足術(shù)后早期活動的要求，特別在腰椎，更加明顯，有時需要同時應(yīng)用后路椎弓根固定，才使手術(shù)后的早期活動有保障6。因此，選用何種手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)具體

22、情況合理選擇。應(yīng)用骨水泥固定充填速度快，利用水泥的熱效應(yīng)可以殺滅殘余的部分癌細(xì)胞，在上下位椎體間，嵌插植入兩根鋼針可防止水泥的松動和脫出，加壓后更加穩(wěn)定。使用合理的熱隔離措施可避免熱力對脊髓的影響7，8。        應(yīng)用多軸向鈦螺釘-棒系統(tǒng)固定融合技術(shù)時應(yīng)注意：(1)調(diào)整螺絲釘?shù)奈恢煤头较?，使合金棒折彎的弧度盡量平滑，以減少應(yīng)力集中而導(dǎo)致斷棒、斷釘、松動。(2)對于破壞節(jié)段超過兩節(jié)者，每側(cè)上、下位都應(yīng)該至少23枚椎弓根釘固定，可收到理想的效果，應(yīng)用螺絲釘數(shù)目太少是導(dǎo)致固定失敗的主要原因。(3)選用合適的合金棒。肥胖、高大患者應(yīng)選用

23、較粗的棒，以維持足夠的抗壓和抗屈曲能力。(4)螺絲釘?shù)倪x擇，開口型的螺絲釘主要用于體重較輕者，封口型螺絲釘應(yīng)用于具有后凸畸形或側(cè)彎等具有矯形要求的患者。(5)對于手術(shù)后出現(xiàn)松動、松脫、骨不融合者可以更換較粗、較長的螺絲釘和棒。(6)植骨問題。固定和骨水泥不能代替植骨，周圍適量的植骨有利于保持手術(shù)后的長期穩(wěn)定9，10。        本組資料顯示，應(yīng)用本方法后患者可以早期下地行走，生活自理，緩解痛苦。極大方便于其他治療措施的實施和護(hù)理工作的進(jìn)行，提高了脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者的治療效果。      

24、;  另外，盡管本組資料顯示，多軸向鈦螺絲釘-棒系統(tǒng)固定與其他技術(shù)治療相比只能提高1年生存率，并不能明顯提高脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者的3年和5年生存率，這可能與固定不涉及脊髓病變的治療，而是一種固定措施有關(guān)，所以，盡管手術(shù)后及早進(jìn)行放療或化療，以及方便的護(hù)理和康復(fù)治療，都可以提高治療的效果，但未達(dá)到顯著性的統(tǒng)計學(xué)意義水平11。但該技術(shù)可以明顯減少患者痛苦、增強(qiáng)信心、提高療效、減少并發(fā)癥的優(yōu)勢是非常明顯的。長遠(yuǎn)的療效與多種因素和治療手段有關(guān)，可能1年生存率的提高正是該技術(shù)的應(yīng)用所致，尚有待于進(jìn)一步的大量病例資料的積累來驗證。       

25、; 綜上所述，應(yīng)用多軸向鈦螺絲釘-棒系統(tǒng)治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤是一種安全、方便、可靠而有效的方法。                             【參考文獻(xiàn)】        1  Weinstein JN，Mclain RF，Richard AB，et al

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