淺析透明質酸鈉結合其它方法治療膝骨性關節(jié)炎

1、淺析透明質酸鈉結合其它方法治療膝骨性關節(jié)炎【關鍵詞】 骨性關節(jié)炎,膝關節(jié)；透明質酸鈉；關節(jié)腔內注射;中藥療法；外治法；內治法膝骨性關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種嚴重危害老年人健康的慢性進行性骨關節(jié)疾病，隨著社會人口的老齡化，該病發(fā)病率呈顯著上升趨勢1。國內初步調查發(fā)現(xiàn)OA發(fā)病率達3%9%2，是引起膝關節(jié)疼痛及功能喪失常見的疾病之一。OA病理上以關節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨病變及邊緣骨質增生為特征。目前缺乏特效療法，以休息、理療、關節(jié)功能保護與非甾體類抗炎藥口服為主，不能控制關節(jié)軟骨的破壞進展3。近年來，以透明質酸（hyaluronate acid，HA）制劑為代表的氨基糖類粘彈性

2、物質補充療法，用以骨關節(jié)炎預防和治療的研究，為骨關節(jié)炎治療尋找到了新的途徑4。目前臨床上用透明質酸鈉(sodium hyaluronate,SH)結合其它方法治療膝骨性關節(jié)炎收到了較好的效果，現(xiàn)綜述如下。1 SH膝關節(jié)腔內注射結合其他療法1.1 與中醫(yī)藥療法相結合1.1.1 中藥口服配合膝關節(jié)腔內注射SH 骨性關節(jié)炎屬中醫(yī)學骨痹范疇。肝腎功能虛衰，筋骨失養(yǎng)是其病理基礎，風寒濕邪侵襲使氣血凝滯是其發(fā)病的外在因素。劉曉平等5行OA患者脛骨上端骨內血管造影，觀察到脛骨上端骨內靜脈表現(xiàn)明顯的擴張，迂曲的程度與臨床癥狀嚴重程度相一致，符合中醫(yī)“瘀血證”。中藥附子、川烏頭、肉桂、黨參、當歸、白芍藥、淫羊藿

3、、乳香等有溫陽散寒、益氣活血、消腫止痛的作用，符合中醫(yī)辨證治療原理。配合關節(jié)腔內注射SH，補充外源性透明質酸。劉一震等6用益腎痛痹湯配合關節(jié)腔內注射SH治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，平均隨訪7.5個月，總有效率為94.9。1.1.2 中藥熏洗結合膝關節(jié)腔內注射SH OA多由于骨內氣血瘀滯，兼受風寒濕邪而發(fā)病。針對病因病機，采用中藥熏洗方法，通過應用制川烏頭、制草烏頭溫經(jīng)通絡散寒；沒藥、乳香、三棱、莪術活血化瘀，消腫止痛；伸筋藤、透骨草、海桐皮、蘇木、防風、威靈仙等祛風除痹，松筋散結，通利關節(jié)；再配以木通、桑枝、牛膝，引經(jīng)消腫。一方面通過藥物的熱輻射作用，使局部毛細血管擴張，促進局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，

4、促進關節(jié)液的分泌和周轉，增強關節(jié)自身的新陳代謝，特別是炎性因子和免疫源性物質的代謝，改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)；另一方面該方具有活血通絡、溫經(jīng)散寒、祛風除濕等多重藥理作用，對阻斷本病的病理機制，緩解肌肉痙攣，松解關節(jié)囊和韌帶的攣縮等有著十分積極的意義7。1.2 功能鍛煉結合膝關節(jié)腔注射SH 70年代初，Salter提出滑膜關節(jié)連續(xù)被動活動（CPM）理論8，其后的大量實驗研究和臨床應用證實，CPM是防治關節(jié)疾病和損傷，促進關節(jié)軟骨再生和修復行之有效的方法。其機理是通過連續(xù)被動活動關節(jié)，加速滑液的分泌和吸收，保進滑液滲透入關節(jié)軟骨，改善軟骨細胞的新陳代謝，有利于軟骨組織的再生和功能活動的恢復，還可清除關節(jié)

5、內有害物質和壞死組織。作為膝關節(jié)腔內注射SH的輔助治療，CPM具有無痛苦、消腫快、清除關節(jié)粘連、改善關節(jié)活動范圍的優(yōu)點，對膝關節(jié)OA產(chǎn)生溫和持久的治療作用。1.3 激素與SH聯(lián)合膝關節(jié)腔內注射 有學者認為激素與HA應用有協(xié)同作用，因為激素具有較強的抑制關節(jié)滑膜炎性反應的作用，產(chǎn)生強烈的抗炎作用，同時使炎性細胞產(chǎn)生的超氧陰離子去極化而失活9。因此，若將HA與甾體激素或非甾體激素消炎止痛藥制成復方制劑，效果或許更佳。但它可以引起關節(jié)內軟骨和半月板的破壞，阻礙軟骨破損的修復，并能使關節(jié)炎的關節(jié)受到嚴重和永久性損害10。付士平等11認為SH與激素聯(lián)用時只要注意掌握好激素的用量、濃度及用藥時間，止痛效果

6、及關節(jié)活動度改善比單純應用SH療效快且更顯著。1.4 非甾體抗炎藥(NSAIDs)類藥物結合SH膝關節(jié)腔注射 OA的早期和突出的變化為軟骨細胞合成蛋白多糖減少、分解異常、破壞性酶活性增加及超氧化物自由基和溶酶體酶被激活，導致軟骨軟化和損傷以及炎癥反應。NSAIDs類藥物通過抑制環(huán)氧化酶阻斷花生四烯酸代謝，抑制前列腺素合成，發(fā)揮抗炎作用，從而緩解疼痛，提高關節(jié)功能，改善OA癥狀。但是臨床上常用的非甾體消炎類藥物，大多數(shù)只能短期緩解癥狀，不能阻止或延緩疾病的進展，且削弱了前列腺素的生理保護作用，尤其是在OA高發(fā)病的中老年人群中更為突出12，其臨床應用受到限制。SH具有抗炎及軟骨保護和修復作用。兩者

7、聯(lián)合用藥可起到相互協(xié)同、補充作用，減少NSAIDs類藥物的用量，從而減少其毒副作用及危害13。1.5 關節(jié)鏡清理術后注射SH 膝關節(jié)OA可伴有半月板磨損、撕裂、關節(jié)內出現(xiàn)纖維素、粘連帶、軟骨碎片及游離體等。關節(jié)鏡下清理術能切除增生的滑膜、骨贅、修整關節(jié)面、摘除游離體，修切破損的半月板，行軟骨下骨鉆孔14。用大量0.9%氯化鈉注射液直接沖洗關節(jié)內漂浮及沉降、附著在軟骨和滑膜表面的酶類、免疫復合物、有害代謝產(chǎn)物等，可改善關節(jié)內環(huán)境，促使關節(jié)液、軟骨、滑膜代謝走向良性循環(huán)15。膝關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，危險性小，并發(fā)癥少，術后恢復快，是目前治療膝關節(jié)初、中期性關節(jié)炎較為理想的方法16。SH是關節(jié)液和軟骨基

8、質的主要組成部分，有參與細胞外液中電解質及水分調節(jié)、潤滑關節(jié)、抗御感染、參與創(chuàng)傷愈合等多種生理功能，對關節(jié)的保護、營養(yǎng)及功能的發(fā)揮均起重要作用。金先躍17臨床觀察關節(jié)鏡術(AS)+SH治療后，總有效率達95%，說明該方法有臨床適用價值。 2 結論 目前骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制尚不清楚，與長期的慢性損傷、肥胖及增齡、遺傳等因素相關，近年有報道骨性關節(jié)炎的病因病機中有免疫機制參與18。研究表明OA關節(jié)滑液中HA的濃度、分子量和黏彈性均低于正常，軟骨基質中透明質酸成分減少，其變化程度與病情嚴重性呈正相關19。1974年，Peyron20首次應用關節(jié)腔內注射HA治療關節(jié)炎患者獲得滿意療效后，在臨床上已得到

9、廣泛應用。其可能機制為：在關節(jié)軟骨表面形成粘彈性保護膜，重新建立已破壞的自然屏障，防止軟骨基質進一步破壞、流失，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生；其特有的保水性及高粘彈性，可保護和潤滑關節(jié)，減少組織間的摩擦，增加關節(jié)活動度；SH分子網(wǎng)對炎癥介質的擴散具有較強的抑制作用（屏障作用），減少滑膜的通透性及關節(jié)內滲液;可覆蓋和保護痛覺感受器，抑制滑膜及滑膜下的痛覺感受器及痛覺纖維的興奮性，迅速而持久地緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)運動功能;恢復滑膜細胞合成高分子SH的功能，提高滑液中SH含量，增強關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能。動物實驗和臨床研究表明，SH是治療關節(jié)炎的一種安全、理想和有效的藥物21。能有效地緩解關節(jié)休息痛

10、、活動痛、壓痛、腫脹與改善關節(jié)功能，尤其對關節(jié)活動痛與關節(jié)腫脹改善效果明顯，安全耐受性較好22。對照試驗得出結論SH治療后療效可持續(xù)1年23。OA患者病情越輕，SH治療見效越早，療效也越好，有效率在輕度為100%，中度為90.6%，而重度僅為80.0%24。在臨床上根據(jù)病情的不同，對于輕中度的膝骨性關節(jié)炎有選擇的采用SH結合其它方法治療可取得比較理想的效果；而對于重度病例關節(jié)間隙明顯狹窄，關節(jié)毀損的療效較差，建議手術治療。對于對于急、慢性化膿性關節(jié)炎，滑膜、關節(jié)結核，各種出血性疾病和血友病為禁忌證?！緟⒖嘉墨I】 1 曾慶馀,黃少弼,肖征宇,等. 癥狀性骨關節(jié)炎的臨床和流行病學探討J.中華內科雜

11、志,1995,34(2):88-902 張乃崢,施全勝,張雪哲,等. 膝骨關節(jié)炎的流行病學調查J.中華內科雜志,1995,34(2):84-873 曾慶馀.骨性關節(jié)炎M./蔣明,朱立平,林孝義.風濕病學.北京:科學出版社,1996：1368-13874 LeslieM.Hyaluronic acid treatment for osteoarthritis of the kneeJ.NursePract,1999,24(7):31，41-485 劉曉平,于秀淳,沈志鵬,等. 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎脛骨上端骨內血管造影J.臨床放射學雜志,1994,13(2):106-1086 劉一震,俞泉水,費駿，等

12、.益腎痛痹湯為主綜合治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎J.中醫(yī)正骨,2003, 15(1):20-217 歐陽建江.中醫(yī)藥治療膝骨性關節(jié)炎的實驗研究進展J.中醫(yī)正骨，2003,15(6) :48-498 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實用骨科學M.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:1337-13409 凌沛學.透明質酸M.北京:中國輕工業(yè)出版社,2003:14510 毛賓堯.膝關節(jié)外科M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:35111 付士平,吳文革,湯林祥,等.透明質酸鈉與醋酸曲安奈德治療膝骨性關節(jié)炎的臨床觀察J.傷殘醫(yī)學雜志,2002,10(4):8-912 CroffordL J.Cox-1 and Cox-

13、2 tissue expression:implications and predictionsJ.J Rheumatol,1997,24(Suppl49):15-1913 張曉.透明質酸鈉治療膝骨關節(jié)炎療效評價J.中國生化藥物雜志，1998,19(5):258-25914 Rogam IM.Arthroscopic debridement of the knee for osthoarthritis and abrasion arthroplastyJ.Bone Joint Surg(Br),1996,16(1):56-5915 周立平,徐中和.膝骨關節(jié)炎的關節(jié)鏡治療J.中國內鏡雜志,200

14、0,6(2):71-7216 凌沛學, 梁虹，賀艷麗,等.透明質酸鈉在關節(jié)疾病中的應用J.中國修復重建外科雜志,2002,16(1):1-417 金先躍.AS+SH治療膝骨性關節(jié)炎的臨床觀察J.中國內鏡雜志,2000，6(5):6918 Pelletier JP,Roughley PJ,DiBattista JA,et al.Are cytokines in volved in osteoarthritic pathophysiology?J.Semin Arthritis Rheum,1991,20(6 suppl 12):12-2519 Uebekhart D,Williams JM.Effects of hyaluronic acid on cartilage degradationJ.Curr Opin Rheumatol，1999,11(5):427-43520 劉湘源.表格式臨床醫(yī)學系列叢書1：風濕病分冊M.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001：22721 Keller WG,Aron DN,Rowland GN,etal.The effect of trans stifle external skeletal fixation and hyaluronic acid therapy on articular