眶底壁骨折CT軸位影像再認(rèn)識(shí)

1、眶底壁骨折CT軸位影像再認(rèn)識(shí)        【摘要】     目的提高對(duì)眶底壁骨折早期診斷的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)17例頜面部外傷CT軸位上眶底壁骨折的影像資料。結(jié)果眼眶爆裂性骨折12例,復(fù)合型骨折5 例。其中4例在首次CT軸位掃描未識(shí)別眶底壁深部骨折而遺漏診斷,經(jīng)本中心閱片再建議行CT冠狀面成像后顯示眶底壁骨折征象。結(jié)合眼眶解剖結(jié)構(gòu)與CT軸位成像的關(guān)系,提出了CT軸位上眶底壁骨折征象 “懸頂”或“底陷”征。即CT軸位影像表現(xiàn)上頜竇腔內(nèi)上份顯示無定形斑片狀

2、或類卵圓形軟組織影, 邊緣部位嵌頓細(xì)小條形骨嵴影。結(jié)論頜面部外傷后CT軸位圖像顯示上頜竇腔內(nèi)“懸頂”或“底陷”征是診斷眶底壁爆裂骨折的可靠征象。     【關(guān)鍵詞】  眶底壁骨折 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) CT軸位    Re-recognition of orbital floor fracture in CT axial imagesYing Chong-liang, Wan Lei, Xia Wen-tao, Wang Ya-hui, Liu Rui-jue(Key Laboratory of For

3、ensic Medicine, Institute of Forensic Sciences, Ministry of Justice, P.R. China, Shanghai 200063, China)【Abstract】 Objective To enhance the cognition in the early diagnosis of orbital floor fracture. Methods To analyse the orbital floor fracture in axial CT images of 17 craniofacial trauma, which de

4、rived from different medical institutions retrospectively. Results There were 12 cases with blowout orbital fracture and 5 with compound fracture. 4 of the cases were missed in CT axial scan for the first time, because the orbital floor fracture had not been identified. We proposed to make a CT coro

5、nal image after reading the films. Then, the signs of orbital floor blowout fracture came into view after integrating the relationship between orbital anatomic structure and CT axial image. And then, presented a concept of “roof overhang” or “floor collapse”. This sign might be defined as a patchy o

6、r class oval soft tissue shadow, which displayed upper the maxillary sinus cavity, small strip of bone shadow ridge were incarcerated at the edge of the shadow. Conclusion The reliable signs to diagnosis orbital floor blowout fracture is the “roof overhang” or “floor collapse” sign in maxillary sinu

7、s cavity, which can be reliability in CT axial images.【Key words】Orbital floor fracture; Tomography, X-ray computed; CT axial position頜面部創(chuàng)傷是眼眶壁骨折的常見原因之一, 影像學(xué)檢查是重要的診斷方法, 目前主要依賴CT掃描。眶壁骨折的分類頗多, 而眶底壁爆裂骨折CT軸位平掃圖像上的認(rèn)識(shí)尚未引起足夠重視。為此, 筆者收集了本中心近期遇到的17例存在眶底壁骨折的案例, 其中4例在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)中未被識(shí)別。通過對(duì)這些影像資料的分析, 提出了CT軸位平掃圖像上眼眶底壁爆

8、裂骨折的可靠征象, 現(xiàn)報(bào)道如下。1一般資料男性11例, 女性6例。年齡2760歲, 平均年齡38.5歲。受傷種類: 交通事故4例, 拳擊3例, 其它類型外傷10例。骨折類型: 眼眶爆裂骨折12例(其中單純眶底壁骨折7例), 復(fù)合型骨折5例。傷后均行CT橫斷掃描, 首次CT軸位漏診4例。傷者初期臨床表現(xiàn)為眼瞼裂傷、眶周腫脹、結(jié)膜充血及面頰部麻木, 復(fù)視及眼球內(nèi)陷等表現(xiàn)滯后出現(xiàn)。其中1例單純眶下壁骨折行Medpor填充整復(fù)術(shù)。2典型案例介紹例1, 男性, 30歲, 頜面部拳擊傷。體格檢查: 右眼上瞼略腫脹, 皮膚裂傷, 球結(jié)膜充血, 雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對(duì)光反射存在。首次頜面部CT軸位影像診斷:

9、鼻骨骨折。傷后3個(gè)半月至本中心進(jìn)行司法鑒定, 法醫(yī)學(xué)檢查: 傷者在右眼眶下區(qū)皮膚麻木, 眼球略內(nèi)陷, 視力尚可。經(jīng)本中心再次審閱損傷當(dāng)日頜面部軸位CT片示: 右眶下區(qū)及右顴部軟組織略腫脹, 右上頜竇腔內(nèi)上份顯示條片狀軟組織密度影, 其邊緣部位嵌有細(xì)條形高密度影, 高度懷疑眶底壁骨折, 建議傷者再行眼眶CT冠狀位成像檢查。復(fù)查結(jié)果顯示右眼眶底壁近眶下裂處骨皮質(zhì)中斷, 部分骨質(zhì)缺損伴眶內(nèi)容物下陷嵌頓, 符合右眼眶下壁骨折(圖1)。例2, 男性, 38歲, 左側(cè)眶部拳擊傷。體格檢查: 左側(cè)鼻部腫脹, 伴畸形及壓痛。左眼瞼皮色青紫, 眼瞼高度腫脹, 瞼裂狹窄, 左眼球結(jié)膜下大片出血。首次CT軸位在上頜

10、竇腔內(nèi)上份可見斑片狀等密度及類卵圓形低密度混雜影, 部分病灶影似懸掛狀在上頜竇腔內(nèi), 酷似上頜竇內(nèi)病變, 并有左側(cè)上頜骨額突骨折; 冠狀位成像顯示眶底壁骨皮質(zhì)中斷、缺損, 眼球后極位塊狀眶內(nèi)容物墜入上頜竇腔內(nèi)。3個(gè)半月后CT復(fù)查, 上頜竇腔內(nèi)上份片狀及類卵圓形混合密度影大部分吸收, 有明顯的動(dòng)態(tài)變化(圖2)。3討論眼眶由7塊不規(guī)則顱面骨相互嵌插而形成類似四棱錐形的特殊解剖結(jié)構(gòu), 而眶底壁的解剖構(gòu)成則由內(nèi)側(cè)骨質(zhì)薄弱的上頜竇眶面、外側(cè)的顴骨眶面與兩者之間的眶下裂及小部分的腭骨眶突構(gòu)成, 且眶底壁呈傾斜狀向內(nèi)上移行的非平面結(jié)構(gòu)?？粝铝鸭翱粝鹿芪挥诖颂? 內(nèi)有三叉神經(jīng)下頜支、眶下神經(jīng)通過, 眼球位于眼

11、眶的前中段, 眶內(nèi)脂肪占眼眶容積的41.5%1, 充填于眶內(nèi)各個(gè)間隙并包埋眶內(nèi)其他結(jié)構(gòu)。眼眶爆裂骨折由King于1944年首次提出并進(jìn)行描述, 于1957年經(jīng)Smith報(bào)告后命名2, 并被公認(rèn)為一種單獨(dú)損傷。長期以來許多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了研究, 就其發(fā)生機(jī)制目前主要存在兩種學(xué)說眶內(nèi)壓升高學(xué)說和眶壁屈曲學(xué)說, 筆者認(rèn)為眶壁骨折與眼眶較復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。文獻(xiàn)報(bào)道, 眼眶爆裂骨折中眶底壁骨折發(fā)生率為85%3, Converse和Smith基于尸體解剖、實(shí)驗(yàn)研究和臨床解剖觀察表明, 眼眶爆裂骨折最常見部位為眶下管和眶下裂處4, 在Jones眶底壁骨折試驗(yàn)中也證實(shí)了眶底壁骨折幾乎均發(fā)生于眶下溝

12、后部5, 戴曉春也注意到眶底壁骨折的后部經(jīng)常位于眼球軸線的后位6。眼眶骨折分型繁多, Converse曾提出單純性和非單純性眼眶爆裂性骨折的概念7。即單純性眼眶爆裂骨折不累及眶緣, 伴有眶緣骨折者為非單純性眼眶爆裂性骨折; 王振常根據(jù)骨折的特點(diǎn)將眼眶骨折分為爆裂骨折、直接骨折、復(fù)合型骨折8, 作者認(rèn)為對(duì)眼眶骨折的分型均表達(dá)了臨床專業(yè)學(xué)科的特點(diǎn)。CT被認(rèn)為眼眶爆裂骨折最有價(jià)值的檢查手段, 能顯示骨折部位、眶內(nèi)組織及周圍解剖結(jié)構(gòu)等?？舻妆诒压钦跜T冠狀位的征象“脂肪懸滴征”, 是已被公認(rèn)并具特征性意義的影像表現(xiàn), 而在CT軸位上的征象尚未受到足夠重視。由于CT軸位掃描線與眶底呈水平相切關(guān)系, 其

13、次眶底為向內(nèi)上傾斜的骨面, 再次CT掃描存在層隔等因素, 使得CT軸位圖像上很難完整顯示眶底的骨壁結(jié)構(gòu), 有時(shí)僅能觀察至眶底接近眶緣處。本文17例均有頜面部外傷史, 并有眼瞼裂傷、顏面部腫脹、眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木感等臨床表現(xiàn), 受傷后12周出現(xiàn)復(fù)視8例, 眼球內(nèi)陷5例。受傷當(dāng)日頜面部CT軸位圖像上均顯示上頜竇腔內(nèi)上份不定形的斑片狀或類卵圓形軟組織密度影, 邊緣部位見嵌頓細(xì)小條形骨嵴影, 頗似上頜竇內(nèi)病變, 在單純眶底壁骨折病例中表現(xiàn)尤為明顯。本組資料中4例在本中心進(jìn)行損傷鑒定閱片時(shí), 采用眶底壁骨折在上頜竇腔內(nèi)上份形成“懸頂”或“底陷”征的概念, 觀察分析眶底壁與上頜竇交界部位解剖結(jié)構(gòu)的影像變化

14、后, 建議再行眼眶CT冠狀面成像而檢出眶底壁骨折。由于眼眶為7塊顱面骨互相嵌插形成的骨性空間架構(gòu), 眶底壁實(shí)體大部分為上頜骨眶板, 因此當(dāng)頜面部外傷后眶底壁有骨折時(shí), CT軸位可以顯示出上頜竇腔內(nèi)上份不定形斑片狀或卵圓形軟組織影, 邊緣部位嵌頓細(xì)線條樣骨嵴影, 筆者將其命名為上頜竇腔內(nèi)“懸頂”或“底陷”征, 可作為CT軸位上診斷眶底壁爆裂骨折的可靠征象。在CT軸位圖像上識(shí)別“懸頂”或“底陷”征, 須重視分析軟組織窗時(shí)解剖結(jié)構(gòu)的影像變化; 因該征象構(gòu)成的主要成分為陷入上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)容物夾雜細(xì)小骨嵴影, 征象構(gòu)成的基礎(chǔ)是眼球后極眶底壁深面骨質(zhì)斷裂、缺損, 眶內(nèi)球后間隙塊狀眼內(nèi)容物下陷夾雜碎骨片下移

15、并可伴下直肌嵌頓, 有別于冠狀位上的“脂肪懸滴征”。眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木等臨床表現(xiàn)均支持骨折位于眶下裂、眶下管處。頜面部損傷者出現(xiàn)眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙, 表明眶底爆裂骨折累及眶下神經(jīng)溝并碎骨片壓迫眶下神經(jīng)所造成。因而眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺麻木是眶下管、眶下裂處骨折的有力提示, 對(duì)這類傷者應(yīng)及時(shí)完善眼眶CT檢查。眼眶骨折后復(fù)視、眼球內(nèi)陷可由于受傷早期因眶周腫脹或眼球壁水腫而遲于眶下神經(jīng)感覺障礙的出現(xiàn)?？舻妆诒压钦鄣摹皯翼敗被颉暗紫荨闭? 酷似上頜竇內(nèi)的病灶, 須與上頜竇腔內(nèi)其它病變作鑒別診斷, 如上頜竇黏膜增厚、上頜竇囊腫及少見的霉菌性上頜竇炎等。在CT軸位圖像上細(xì)致分析征象特點(diǎn)條片

16、狀軟組織影內(nèi)夾雜細(xì)小條形骨嵴影, 并結(jié)合頜面部外傷史可有助于確診。提高眶底壁爆裂骨折早期診斷對(duì)正確選擇治療方案、評(píng)估預(yù)后、防范其它潛在風(fēng)險(xiǎn)均有積極作用。頜面部外傷者常以急診就醫(yī), 臨床首先考慮排除顱腦損傷并關(guān)注生命體征變化; 其次又可能因臨床科別的不同, 各自注重?fù)p傷部位的差別或患者受傷較輕僅有眼瞼腫脹而被遺漏。國內(nèi)宋維賢等9曾報(bào)道過一組12例眼眶爆裂性骨折誤診為眼外肌麻痹癥或眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹, 其中眶底壁骨折占4例。綜上所述, 筆者提出頜面部外傷后CT軸位圖像顯示上頜竇腔內(nèi)“懸頂”或“底陷”征為診斷眼眶底壁爆裂骨折的可靠征象, 以供臨床及影像診斷工作的參考。   

17、 【參考文獻(xiàn)】  1. 周康榮, 主編. 胸部頸面部CTM. 上海: 上海醫(yī)科大學(xué)出版社, 1996. 2842. Smith B, Regan WF. Blowout fracture of the orbital: mechanism and correction of internal orbital fracture J. Am J Ophthalmol, 1957, 44(6): 733-7393. 范先群. 眼眶爆裂骨折的發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn) J. 臨床眼科雜志, 1998, 6(1): 66-674. Converse JM, Smith B. Blowout fracture of the floor of the orbit J. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1960, 64(2): 676-885. 延宏, 夏國亮, 劉洪光, 等. 篩竇復(fù)合傷的CT診斷及臨床價(jià)值 J. 醫(yī)學(xué)影像雜志, 1996, 5(2): 78-796. 戴曉春, 林茂昌. 眶爆裂骨折的診斷和治療(綜述) J. 眼外傷職業(yè)