衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地——肺癌藥歷(共8頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上藥 歷1 肺癌 建立日期： 2014 年 06月 17日 建立人： 姓名性別女出生日期住院號住院時間：2014-06-16出院時間：2014-06-19籍貫： 民族：漢工作單位： 聯(lián)系方式身高(cm)162體重(kg)56體表面積(m2)1.58不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）否認既往病史：30余年前甲肝史，已治愈。既往用藥史：否認家族史：否認過敏史：否認藥物不良反應及處置史：否認主訴：肺癌術后1月余現(xiàn)病史： 患者1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，當時有發(fā)熱，無畏寒寒戰(zhàn)，無明顯咳痰，無胸悶氣促等不適，至當?shù)蒯t(yī)院就診，門診考慮“肺部感染”予“拜服樂”、“頭孢他啶”抗感染治療后咳

2、嗽癥狀好轉，2014-04-20胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺基底結節(jié)。患者為進一步治療至我院就診，肺部CT提示“左肺底小團片灶，腫瘤待排”，排除禁忌，于2014.5.20在全麻下行“胸腔鏡下左下肺楔形切除+術中冰凍病理+左肺下葉切除+淋巴結清掃術”，手術過程順利，術后病理提示左下肺葉切除標本，中-低分化腺癌（腺泡為主型，部分為實體型及貼壁生長型），局灶侵及肺胸膜層；支氣管切緣陰性，淋巴結未見癌轉移（0/27）。標本基因檢測提示ROS1基因斷裂陰性，ALK基因斷裂陽性，EGFR未發(fā)現(xiàn)已知突變。術后患者無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無嘔血咯血等不適，現(xiàn)為求進一步治療來我院，門診擬“肺腺癌術后”收住入院。自病

3、以來，神清，精神可，胃納可，睡眠一般，二便無殊，體重無明顯減輕。?？茩z查： T:36.3;脈搏:67次/分鐘;呼吸:19 次/分鐘;血壓:89/57 mmHg;神清，精神可，口唇無紫紺。雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結。胸部可見胸腔鏡手術疤痕，愈合佳，兩肺呼吸音清，左下肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。腹平，無壓痛反跳痛，腸鳴音可。雙下肢無水腫。入院診斷：左肺腺癌 （腺癌，pT2aN0M0,IB期）出院診斷：肺癌術后（腺癌，pT2aN0M0,IB期）膽囊息肉輔助檢查： 我院胸部平掃(2014-05-14）左肺底小團片灶，腫瘤待排。2014-5-29本院術后病理

4、左下肺葉切除標本，中-低分化腺癌（腺泡為主型，部分為實體型及貼壁生長型），局灶侵及肺胸膜層；支氣管切緣陰性，淋巴結未見癌轉移（0/27）；2014-6-9本院分子病理檢測：EGFR 18、19、20、21號外顯子均未發(fā)現(xiàn)突變，ALK基因斷裂陽性，ROS1基因斷裂陰性。治療計劃： 完善相關檢查,排除禁忌后限期化療，方案可選擇：培美曲塞+卡鉑/順鉑。藥 物 治 療 方 案 分 析2014-06-17S：患者無訴明顯不適，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，無胸悶、胸痛。 O： 患者神清，精神狀況良好，查體：淺表淋巴結未及，心肺聽診無殊。CBC：(2014-06-17),血紅蛋白氰化高鐵法11g/dl(11.5-1

5、5g/dl),血小板計數(shù)電阻抗法166x109/L(125-350x109/L),中性粒細胞絕對數(shù)3.1x109/L(1.8-6.3x109/L)。肺部-5：(2014-06-17),神經(jīng)元特異性烯醇化酶測定8.64ng/ml(0-15.2ng/ml),非小細胞肺癌相關抗原Cyfra21-11.47g/L(0-3.3g/L),癌胚抗原CEA化學發(fā)光1.24ng/ml(0-5ng/ml),糖類抗原CA-12553.32U/ml(0-35U/ml) 。 A：肺癌術后 P：今P主任查房，仔細詢問病情及查體后認為，目前患者術后近1月，一般情況良好，根據(jù)術后病理分期為：pT2aN0M0,IB期，有胸膜侵

6、犯，故有化療指征，方案可考慮含鉑雙藥，如培美曲塞+卡鉑/順鉑，患者10余天前已開始服用善存片 1# qd并已經(jīng)肌注維生素B12 1mg。明可開始行化療，今開始口服地塞米松3.75mg Bid。繼觀。藥物治療：1、保護胃黏膜：鋁碳酸鎂片 1g po tid 06.17-06.192、預防過敏：地塞米松片 3.75mg po bid 06.17-06.193、補充葉酸:(善存)多維元素片 1# po qd 06.17-06.19 維生素B12注射液 1mg iv once 06.17用藥分析：1、鋁碳酸鎂片有明顯抗酸作用，并兼有胃黏膜保護作用，對膽酸也有一定吸附作用，其作用迅速、溫和、持久。2、地

7、塞米松屬于腎上腺皮質激素類藥，其抗炎、抗過敏、抗休克作用顯著，而對水鈉潴留和促進排鉀作用很輕，對垂體-腎上腺抑制作用較強。1抗炎作用：本產(chǎn)品可減輕和防止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。激素抑制炎癥細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學中介物的合成和釋放?？梢詼p輕和防止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥的表現(xiàn)。2.免疫抑制作用：包括防止或抑制細胞介導的免疫反應，延遲性的過敏反應，減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，并抑制白介素的合成與釋放，從而降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉化，并減輕原發(fā)免疫反應的擴展

8、。可降低免疫復合物通過基底膜，并能減少補體成分及免疫球蛋白的濃度。預服地塞米松可以降低化療藥物給患者帶來的皮膚反應發(fā)生率及其嚴重程度。3、補充葉酸：善存是復方維生素制劑。維生素和礦物質均為維持機體正常代謝和身體健康必不可少的重要物質，二者是構成多種輔酶和激素的重要成分，缺乏時可導致代謝障礙，而引致多種疾病。 本藥品用于預防和治療因維生素與礦物質缺乏所引起的各種疾病。 維生素B12注射液為抗貧血藥。維生素B12參與體內甲基轉換及葉酸代謝，促進5-甲基四氫葉酸轉變?yōu)樗臍淙~酸。缺乏時，導致DNA合成障礙，影響紅細胞的成熟。本品還促使甲基丙二酸轉變?yōu)殓晁幔瑓⑴c三羧酸循環(huán)。此作用關系到神經(jīng)髓鞘脂類的合

9、成及維持有髓神經(jīng)纖維功能完整，維生素B12缺乏癥的神經(jīng)損害可能與此有關。主要用于巨幼細胞性貧血，也可用于神經(jīng)炎的輔助治療。 該患者行“培美曲賽+卡鉑”化療方案，為減少毒性，必須同時服用低劑量葉酸或其他含有葉酸的復合維生素制劑做預治療，從而降低骨髓毒性和胃腸道毒性。藥學監(jiān)護：1、服用鋁碳酸鎂片后1-2小時內應避免服用其他藥物，因氫氧化鋁可與其他藥物結合而降低吸收，影響療效。2014-06-18S：患者無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛等不適。 O：T:36.5;脈搏:65 次/分鐘;呼吸:18 次/分鐘;血壓:98/58 mmHg;查體：神清，精神可，口唇無紫紺。雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結。左胸手

10、術疤痕愈合良好，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。腹平，無壓痛反跳痛，腸鳴音可。雙下肢無水腫。輔助檢查：CX7：(2014-06-17),谷草轉氨酶15U/L,超敏C反應蛋白0.7mg/L,鉀3.87mmol/L,谷丙轉氨酶18U/L,白蛋白36.5g/L。CBC：(2014-06-17),白細胞計數(shù)6.2x109/L,血紅蛋白11g/dl,血小板計數(shù)166x109/L,中性粒百分數(shù)50.9%。肺部-5：(2014-06-17),糖類抗原CA-125 53.32U/ml。常規(guī)十二導心電圖檢測(2014-6-17）：竇性心律 正常心電圖。肝,膽,胰,脾彩超檢

11、查(2014-06-17）：膽囊息肉。胸正位(2014-06-18）：左肺術后改變，雙肺紋理增多，主動脈迂曲。左側胸膜改變。 尿常規(guī)、雙側腎上腺B超、凝血功能未見明顯異常。 A：肺癌術后（腺癌，pT2aN0M0,IB期） 膽囊息肉 P：今J主治查房：患者肺腺癌術后，pT2aN0M0，存在術后輔助化療指征。目前化療前檢查已完善，未見明顯化療禁忌，患者已予維生素B12肌注+善存片口服+地塞米松片口服減少培美曲賽毒性。今日予培美曲賽+卡鉑方案化療，具體為：培美曲賽針 800mg 靜脈滴注 d1+進口卡鉑針 600mg 靜脈滴注 d1，輔以護胃、止吐等治療。關注患者不適主訴。藥物治療：1、抗腫瘤：NS

12、 100ml+培美曲塞針 800mg ivgtt once 06.18 NS 500ml+卡鉑針 600mg ivgtt once 06.182、止 吐：NS 30ml+鹽酸托烷司瓊（維瑞特）5mg iv qd 06.18-06.19 NS 30ml+鹽酸托烷司瓊（維瑞特）5mg iv once 06.183、護 胃：NS 100ml+泮托拉唑40mg ivgtt qd 06.18-06.194、護 肝：NS 250ml + 硫普羅寧注射劑 0.2g ivgtt qd 06.18-06.195、補 液：NS 500ml+10%KCl 10ml ivgtt once 06.18 5%GS 500

13、ml+VitC 2.0g+VitB6200mg +10%KCl10ml ivgtt qd 06.18-06.196、輔助抗腫瘤：NS 250ml+艾迪注射液50ml ivgtt qd 06.18-06.197、增強免疫力：5%GS 250ml+香菇多糖 1mg ivgtt qd 06.18-06.19用藥分析： 1、化療方案分析： 根據(jù)NCCN 2014年非小細胞肺癌治療指南推薦，用于非小細胞肺癌術后輔助化療的方案可采用順鉑聯(lián)合長春瑞濱、吉西他濱、多西他賽、培美曲塞的兩藥方案。該患者為肺癌術后（腺癌，pT2aN0M0,IB期），選擇“培美曲塞+順鉑”的化療方案，具體為：培美曲塞500 mg/，

14、靜脈滴注第1 天；順 鉑75mg/，靜脈滴注第1天，每21天重復。根據(jù)患者的臨床癥狀、病理分期及考慮到為降低患者的不良反應，經(jīng)患者同意，改為“培美曲塞+卡鉑”化療方案。該患者的體表面積為1.58，患者使用培美曲塞800mg與卡鉑600mg進行靜脈滴注，此方案合理。為減少培美曲塞不良反應的發(fā)生，之前已做預處理。 培美曲塞是一種多靶點抗代謝的細胞毒藥物，作為葉酸拮抗劑，它的結構上含有核心抗葉酸的吡咯嘧啶基團，可以抑制胸苷酸合成酶、二氫葉酸還原酶和甘氨酸核糖核苷甲?；D移酶等葉酸依賴性酶，通過干擾胸腺嘧啶核苷和嘌呤核苷的生物合成，從而達到抗腫瘤的目的。 卡鉑為周期非特異性抗腫瘤藥，具有細胞毒性，主要

15、引起DNA鏈間交叉聯(lián)結合而影響其合成以抑制癌細胞。其作用機理與順鉑相似，但不良反應相對較輕。 2、止吐方案分析：鹽酸托烷司瓊是一種外周神經(jīng)元及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺3（5-HT3）受體的高效、高選擇性競爭拮抗劑?；熕幙杉ぐl(fā)內臟黏膜的類嗜鉻細胞釋放出5-羥色胺，從而誘發(fā)伴惡心的嘔吐反射。本品主要通過選擇性地阻斷外周神經(jīng)元的突觸前5-HT3受體而抑制嘔吐反射。用于預防和治療癌癥化療引起的惡心和嘔吐。 卡鉑為中度致吐風險、培美曲塞為低度致吐風險靜脈化療藥物，兩藥聯(lián)合其致吐風險為中度。根據(jù)NCCN 2013年止吐指南，在作中度致吐風險靜脈化療前，推薦以5-HT3受體拮抗劑、類固醇藥物、NK-1受體拮

16、抗劑三類藥物聯(lián)合止吐治療。該患者現(xiàn)予5-HT3受體拮抗劑托烷司瓊止吐對癥治療。并以質子泵抑制劑泮托拉唑護胃治療。 3、護胃：泮托拉唑鈉是一種不可逆的質子泵抑制劑，可在胃壁細胞的酸性環(huán)境下激活為環(huán)次磺胺，再特異地與胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)-質子泵（即H+,K+,ATP酶）上的 巰基以共價鍵結合，使其喪失泌酸功能。該藥一日一次，一次40mg ，可與100ml生理鹽水、5%或10%葡萄糖水混合后靜脈輸入 。不宜用上述之外的液體配制，配制液需在3小時之內使用。泮托拉唑鈉主要用于治療急性胃黏膜損傷和應激狀態(tài)下潰瘍大出血的發(fā)生。該患者化療后，給予該藥護胃抑酸對癥治療。 4、護肝：硫普羅寧是一種與性質相似的含巰基

17、藥物，具有保護肝臟組織及細胞的作用。它能夠通過提供巰基，防止四氯化碳、乙硫氨酸、等造成的肝損害，并對慢性肝損傷的甘油三酯蓄積有抑制作用。硫普羅寧可以使肝細胞線粒體中ATP酶的活性降低，從而保護肝線粒體結構，改善肝功能。使用該藥可降低該患者化療的毒副作用，升高白細胞并加速肝細胞的恢復，降低骨髓染色體畸變率和皮膚潰瘍的發(fā)生。 用于治療各類肝功能下降，也用于降低放化療的不良反應，并可預防放化療所致的外周白細胞減少。 5、輔助抗腫瘤：艾迪注射液具有清熱解毒，消瘀散結的功效。增強機體的非特異性和特異性免疫功能，提高機體的應激能力。對癌細胞有直接殺傷和抑制作用，適用于原發(fā)肝癌、肺癌、直腸癌等。香菇多糖對于

18、惡性腫瘤也有輔助治療的作用。藥學監(jiān)護： 1、耳毒性：在用卡鉑期間，可引起耳神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，表現(xiàn)為聽覺障礙、聽力低下、耳鳴。用藥期間應進行適當?shù)穆犃z查并觀察患者的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常應停藥并做適當?shù)奶幚怼?2、卡鉑不宜用含氯離子的溶液稀釋，如漏液在血管外有一定的刺激性，但不嚴重，最好溶于5%葡萄糖注射液中于3060min內快速滴注。介于該患者為糖尿病患者，且在做化療前已靜脈置管，故選用生理鹽水作為卡鉑溶媒。 3、骨髓抑制：多數(shù)抗腫瘤藥物均具有骨髓抑制作用，由于其通過影響血細胞生長和分化的不同環(huán)節(jié)抑制造血，作用機制與其對腫瘤細胞的抑制作用機制相同?？ㄣK導致3、4度血小板減少發(fā)生率為25%；3、4度中

19、性粒細胞減少發(fā)生率為18%和白細胞減少為14，一般15天左右達到高峰，到第28天時恢復。 培美曲塞導致3、4度中性粒細胞減少的發(fā)生率分別為23%和24%，3、4度血小板減少的發(fā)生率分別為7%和5%。因此，患者應嚴格按醫(yī)囑接受培美曲塞的預處理治療，每周檢查12次血常規(guī)。 4、胃腸道毒性：卡鉑的消化道毒副反應發(fā)生率高達15% 65%，培美曲塞也有不同程度的消化道毒副作用。兩者聯(lián)用可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲低和腹瀉等。因此，化療前30 min可給予5-HT3受體拮抗劑予以預防，以減輕不良反應。 托烷司瓊最常見的不反應為5mg應用引起的便秘(11%)，這些不良反應在慢代謝者中比正常代謝者中更為常見。如有便秘，予服通便藥。2014-06-19 患者已完成第一周期培美曲賽+卡鉑方案化療，過程順利，患者無發(fā)熱，無惡心嘔吐等不適主訴，今日予醫(yī)囑出院，出院后繼續(xù)口服