慢心力衰竭教學(xué)課件幻燈

1、慢性心力衰竭慢性心力衰竭葉銀梅心力衰竭概念心力衰竭概念 心力衰竭心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損而引起的一組的臨床綜合征臨床綜合征。心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒(méi)有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。 心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭反映心臟的泵血功能障礙，即心肌的舒縮功能不全。從病理生理角度來(lái)看，心肌舒縮功能障礙大致分為以下兩大類：一、原發(fā)性心肌損害一、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心?。ㄐ募」Ｋ罏橹鳎┬募⊙缀托募〔。翰《拘孕募⊙住⒃l(fā)性擴(kuò)張

2、型心肌病心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿⌒孕募〔∽畛Ｒ?jiàn)二、心室負(fù)荷過(guò)重二、心室負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流、左右心或動(dòng)靜脈分流型先天性心血管病、伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血甲狀腺功能亢進(jìn)等。心力衰竭的常見(jiàn)誘因心力衰竭的常見(jiàn)誘因 感染 心律失常 血容量增加（水鈉潴留） 過(guò)度體力勞累，情緒激動(dòng)，環(huán)境氣候的急劇變化等。 治療不當(dāng) 原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病心力衰竭的臨床表現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn) 1、左室肥大，左室收縮末期容量增加及左室射血分?jǐn)?shù) （lvef）16

3、cmh2o循環(huán)時(shí)間25秒肝頸靜脈反流征陽(yáng)性次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加無(wú)上呼吸道感染的夜間咳嗽勞力性呼吸困難淤血性肝臟腫大胸腔積液最大肺活量下降1/3心動(dòng)過(guò)速(心率120次/分)主要或次要標(biāo)準(zhǔn)主要或次要標(biāo)準(zhǔn)治療后5天內(nèi)體重減輕4.5kg歐洲心臟協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)歐洲心臟協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 有心衰的癥狀（休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)） 有心功能不全的客觀證據(jù)（休息時(shí)） 抗心衰治療后，癥狀和（或）體征好轉(zhuǎn)其中 和是必須條件， 在診斷不能確定時(shí)， 有參考價(jià)值。常規(guī)檢查項(xiàng)目常規(guī)檢查項(xiàng)目 心電圖心電圖：無(wú)特異性，但心衰病人心電圖正常者少見(jiàn),其對(duì)心衰的陰性預(yù)測(cè)值超過(guò)90%。 血常規(guī)、血生化血常規(guī)、血生化：無(wú)特異

4、性，但可了解病因、重要臟器功能和電解質(zhì)水平等。 x線胸片：無(wú)特異性 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：為最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查?？闪私庑那淮笮『托氖冶诤穸?、瓣膜形態(tài)和功能、跨瓣壓差和肺動(dòng)脈壓以及收縮和舒張功能等。當(dāng)靜息左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）40%時(shí)，可認(rèn)為存在左室收縮功能不全。 腦鈉素（腦鈉素（bnp）：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（nyha）分級(jí)）分級(jí)功能狀態(tài)功能狀態(tài)i級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日常活動(dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。ii級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱輕度心衰。iii級(jí)：級(jí)：體力

5、活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱中度心衰。iv級(jí)：級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱重度心衰。客觀評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)a級(jí)級(jí) 無(wú)心血管病變的客觀證據(jù)b級(jí)級(jí) 有輕度心血管病變的客觀證據(jù)c級(jí)級(jí) 有中度心血管病變的客觀證據(jù)d級(jí)級(jí) 有嚴(yán)重心血管病變的客觀證據(jù)心衰四階段防治措施心衰四階段防治措施 根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，從心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀直至難治性終末期心衰，可分成a、b、c、d四個(gè)階段，從而提供了從“防”到“治”的全面概念。這四個(gè)階段不同于紐約心臟學(xué)會(huì)（nyha）的心功能分級(jí)，是兩種不同的概念。

6、一、階段一、階段a前心衰階段前心衰階段 包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，但目前尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。這一人群主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的近年流行病，此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等患者。 這一階段應(yīng)強(qiáng)調(diào)心衰是可以預(yù)防的。治療應(yīng)針對(duì)控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)?。喝绶e極治療高血壓、降低血壓至目標(biāo)水平，戒煙和糾正血脂異常，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，限制飲酒，控制代謝綜合征等；有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用acei（iia類，a級(jí)）；血管緊張素ii受體拮抗劑(arb)也可應(yīng)用 （iia類，c級(jí)）。二、階段二、階段

7、b前臨床心衰階段前臨床心衰階段 患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，例如：左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、以往有心肌梗死等。 這一階段相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或nyha心功能i級(jí)。治療措施：包括所有階段a的措施。acei、 受體阻滯劑可用于左室射血分?jǐn)?shù)(lvef)低下的患者，不論有無(wú)心肌梗死史(i類，a級(jí))。心肌梗死后伴lvef低，不能耐受acei時(shí)，可應(yīng)用arb(i類，a級(jí))。三、階段三、階段c臨床心衰階段臨床心衰階段 患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過(guò)。例如：左室收縮功能不全所致的呼吸困難或乏力

8、、曾經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀但經(jīng)治療癥狀消失。這一階段包括nyha ii、iii級(jí)和部分iv級(jí)心功能患者。 治療包括所有階段a、b的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑利尿劑和(i類，a級(jí))、acei (i類，a級(jí))、 受體阻滯劑受體阻滯劑(i類，a級(jí))。為改善癥狀可加用地高辛 (iia類，a級(jí))。醛固酮受體拮抗劑(i類，b級(jí))、 arb (i類或iia類， a級(jí))等可應(yīng)用于某些選擇性患者。四、階段四、階段d：心衰終末期：心衰終末期 為難治性終末期心衰階段。患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)（例如：因心衰需反復(fù)住院且不能安全出院、需長(zhǎng)期在家靜脈用藥、等待心臟移植、應(yīng)用心臟

9、機(jī)械輔助裝置者，也包括部分nyha iv級(jí)）的患者。這一階段患者預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅3、4個(gè)月。 治療包括所有階段a、b、c的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；如果腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的合并癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。慢性心力衰竭的治療慢性心力衰竭的治療心力衰竭的防治原則心力衰竭的防治原則 防治基本病因和誘因；通過(guò)休息、鎮(zhèn)靜劑及飲食控制，減少水鈉潴留以減輕心臟負(fù)擔(dān)；糾正代謝紊亂，改善心功能；合理應(yīng)用強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、acei、arb、 受體阻滯劑、ccb、醛固酮受體

10、拮抗劑等藥物以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩心力衰竭的進(jìn)展、延長(zhǎng)壽命；必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械輔助循環(huán)、心臟移植等非藥物治療方法。心力衰竭的治療目標(biāo)心力衰竭的治療目標(biāo) 心力衰竭的治療目標(biāo)不僅要改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，而且更加重要的治療目標(biāo)是要針對(duì)心肌重構(gòu)，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，限制神經(jīng)體液過(guò)度激活，改善細(xì)胞因子活性，減少體液潴留和防止腎功能不全，預(yù)防無(wú)癥狀的心功能不全惡化，防止心力衰竭綜合征的進(jìn)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。其最終的目的是改變衰竭心臟最終的目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)的生物學(xué)性質(zhì)，即以修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)作為心力衰竭發(fā)展期治療的首要目標(biāo)，同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常所引

11、起的癥狀進(jìn)行治療。心衰的一般治療心衰的一般治療 去除或減緩基礎(chǔ)病因 去除誘發(fā)因素 飲食控制 限制藥物 檢測(cè)血鉀 密切隨訪 生物行為學(xué)治療 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充慢性心力衰竭的藥物治療慢性心力衰竭的藥物治療 藥物治療的5個(gè)時(shí)期： 第i時(shí)期：強(qiáng)心利尿階段(洋地黃和利尿劑時(shí)代) 第ii時(shí)期：調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)治療階段(血管擴(kuò)張劑時(shí)代) 第iii時(shí)期：正性肌力藥物時(shí)代。 第iv時(shí)期：保護(hù)心肌時(shí)代。 第v時(shí)期：分子心臟學(xué)(基因)時(shí)代 在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，心力衰竭治療模式已由強(qiáng)心、利尿和改善血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)神經(jīng)體液機(jī)制，改善患者預(yù)后、提高生存率及生活質(zhì)量的模式。心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)心力衰竭發(fā)生

12、發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu) 心肌重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。其特征為：1.伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；2.心肌細(xì)胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；3.心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加。心肌重構(gòu)的結(jié)果是心室腔擴(kuò)大、室壁肥厚和心室?guī)缀涡螒B(tài)的改變，引起心衰。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（raas）和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活化在心肌重塑和心功能惡化的惡性循環(huán)中起關(guān)鍵作用。因此，慢性心衰的治療理念也有了根本的改變，近年來(lái)已從短期血流動(dòng)力學(xué)的改善措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略。目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，抑制神經(jīng)體液

13、的過(guò)度活化，抑制其惡性循環(huán)，從而爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)心室重塑。 治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)。心力衰竭的發(fā)生機(jī)制心力衰竭的發(fā)生機(jī)制冠心病高血壓心肌病瓣膜病左心室重構(gòu)ef減低死亡心律失常泵衰竭慢性心力衰竭病癥：呼吸困難乏力、水腫非心臟因素神經(jīng)激素刺激內(nèi)皮功能異常血管收縮腎鈉潴留與心肌重構(gòu)有關(guān)的刺激、介導(dǎo)因素與心肌重構(gòu)有關(guān)的刺激、介導(dǎo)因素 腎素-血管緊張素系統(tǒng)：其抑制劑為acei、arb 腎上腺素有系統(tǒng)：其抑制劑為受體阻滯劑 醛固酮系統(tǒng)：抗醛固酮治療有acei、螺內(nèi)酯 氧化應(yīng)激：卡維地洛是一種強(qiáng)效自由基清除劑，其抗氧化作用是維生素e的10倍以上 炎癥性細(xì)胞因子 內(nèi)皮素慢性心力衰竭的

14、藥物治療慢性心力衰竭的藥物治療生物學(xué)治療將是未來(lái)心力衰竭治療的方向，它通過(guò)改善神經(jīng)內(nèi)分泌異常、減少心室重構(gòu)，從而改善心肌的生物學(xué)功能、阻斷惡性循環(huán)，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。治療目的主要是預(yù)防充血(減少鹽攝入量，利尿藥和acei)限制神經(jīng)激素刺激(acei、受體阻滯劑)，并且要阻斷血管收縮體系，激活血管舒張和利鈉系統(tǒng)，調(diào)整心肌重構(gòu)；改善免疫、氧化應(yīng)激和炎癥系統(tǒng)，改善心肌本身的收縮力，防止出現(xiàn)心律失常。重點(diǎn)在于防止和延緩chf的發(fā)生和發(fā)展，同時(shí)降低病死率。神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活最主要是包括兩個(gè)系統(tǒng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)(sns)腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-酮固酮系統(tǒng)酮固酮系統(tǒng)(raa

15、s)心力衰竭患者治療流程圖心力衰竭患者治療流程圖 確定慢性心衰的診斷確定慢性心衰的診斷 （左室增大（左室增大 ef40%） 去除或緩解基本病因和誘因去除或緩解基本病因和誘因 評(píng)價(jià)液體潴留情況評(píng)價(jià)液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征有液體潴留的癥狀和體征 無(wú)液體潴留的癥狀和體征無(wú)液體潴留的癥狀和體征 利尿劑利尿劑 acei （根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量）（根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量） （i、ii、iii、iv） 地高辛地高辛 阻滯劑阻滯劑 (ii.iii.iv級(jí)級(jí)) （主要（主要ii.iii級(jí)）級(jí)） 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 （iv級(jí)）級(jí)） 心衰的藥物治療心衰的藥物治療 常規(guī)治療包括聯(lián)合使用三大類藥物，即利尿

16、劑、acei（或arb）和受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第四個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。利尿劑利尿劑利尿劑（利尿劑（i類，類，a級(jí)）級(jí)） 利尿劑抑制水鈉重吸收而消除水腫，減少循環(huán)血容量，減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善左心室功能，能比其他任何藥物更快地緩解心力衰竭癥狀，心房和心室舒張下降可以減輕室壁舒張壓力，增加心內(nèi)膜下心肌血流灌注，可以阻止心室功能惡化，并且可以對(duì)抗其他抗心衰藥物引起的體液潴留。利尿劑的適應(yīng)證是有液體潴留證據(jù)的心力衰竭患者，但不宜單獨(dú)給藥，通常與acei和受體阻滯劑聯(lián)合使用，采用盡可能小的有效劑量，但要注意防止水電解質(zhì)平衡紊亂。利尿

17、劑應(yīng)用要點(diǎn)利尿劑應(yīng)用要點(diǎn) 利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。 所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑（i類，a級(jí)）。 利尿劑必須最早應(yīng)用。因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而acei、受體阻滯劑則需要數(shù)周或數(shù)月。 利尿劑應(yīng)與acei和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(i類，c級(jí))。 襻利尿利應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（i類，b級(jí)）。 利尿劑通常從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制（肺部羅音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）即以最小

18、有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測(cè)利尿劑效果每日體重變化是最可靠檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。 長(zhǎng)期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)（如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全）的出現(xiàn)。 在應(yīng)用利尿劑過(guò)程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體潴留，則可能是利尿劑過(guò)量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心衰癥狀惡化）的處理對(duì)策：呋

19、塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10-40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物（如多巴胺100-250ug/min)。利尿劑抵抗利尿劑抵抗 心力衰竭時(shí)，特別是心力衰竭進(jìn)行性惡化時(shí)，常需加大利尿劑的劑量。當(dāng)再大的利尿劑劑量也無(wú)效時(shí)，即出現(xiàn)了利尿劑抵抗（對(duì)抗、拮抗）。主要原因：主要原因： 心力衰竭加重，腎小球?yàn)V過(guò)率降低； 有效血容量減少； 鈉重吸收部位的重新分布。利尿劑主要不良反應(yīng)利尿劑主要不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活 低血壓和腎前性氮質(zhì)血癥 降低心鈉素水平 代謝紊亂臨床常用利尿劑臨床常用利尿劑 襻利尿利襻利尿利：呋塞米呋塞米增加尿鈉

20、排泄可達(dá)鈉濾過(guò)負(fù)荷的20%-25%，且能加強(qiáng)自由水的清除，除腎功能嚴(yán)重受損者(內(nèi)生肌酐清除率5ml/min)之外，一般均能保持其利尿效果，是多數(shù)患者的首選藥物。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪氫氯噻嗪增加鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為濾過(guò)鈉負(fù)荷的5%-10%，并且使自由水的排泄較少，當(dāng)腎功能受到中度損害 (內(nèi)生肌酐清除率30ml/min)時(shí)，噻嗪類利尿劑遂喪失其利尿效果。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增加劑量亦無(wú)效。兩類利尿劑有協(xié)同作用，可以聯(lián)合應(yīng)用。兩類利尿劑有協(xié)同作用，可以聯(lián)合應(yīng)用。 保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶 反復(fù)監(jiān)測(cè)血肌酐

21、和血鉀。 吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺兼有氯噻酮樣利尿作用和輕度鈣離子拮抗的雙重作用，且具有獨(dú)特的心血管保護(hù)作用和良好的耐受效應(yīng)，可持續(xù)逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，改善chf預(yù)后。血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑酶抑制劑（aceiacei）acei （i類，類，a級(jí)）級(jí)） 心室重構(gòu)是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（raas）的激活不僅導(dǎo)致水鈉潴留、血管收縮而增加心臟負(fù)荷，更是促進(jìn)心室重構(gòu)的關(guān)鍵因素之一。 阻斷raas成為慢性心衰治療中的重要內(nèi)容。 acei是證時(shí)能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，一直被公認(rèn)是治療心衰的基石。可以明顯改善

22、遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。其主要作用為：抗血管作用、抑制醛固酮、抑制交感神經(jīng)興奮性、可改善心室及血管的重構(gòu)。acei有益于慢性心衰主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制有益于慢性心衰主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制 抑制抑制raas。acei能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血管緊張素(ang)i轉(zhuǎn)化為angii，從而降低循環(huán)和組織的angii水平，還能阻斷ang1-7的降解，使其水平增加，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。組織raas在心肌重構(gòu)中起關(guān)鍵作用，當(dāng)心衰處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，心臟組織raas仍處于持續(xù)激活狀態(tài)；心肌ace活性增加，血管緊張素原mrna水平上升， angii受體密度增加。 作用于激肽酶作用于激肽酶ii，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水

23、平，通過(guò)緩激肽-前列腺素-no通路而發(fā)揮有益作用。 acei促進(jìn)緩激肽的作用與抑制angii產(chǎn)生的作用同樣重要。緩激肽降解的減少可引起擴(kuò)血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。acei可減少醛固酮的釋放，而減輕前負(fù)荷、后負(fù)荷，增加心室射血分?jǐn)?shù)，增加心排出量的功能。因此，可改善患者的臨床癥狀，延長(zhǎng)生命，降低死亡率，改善預(yù)后。acei應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用要點(diǎn) 全部慢性心衰患者必須應(yīng)用acei，包括階段b無(wú)癥狀性心衰和lvef265.2umol/l(3mg/dl) 高血鉀癥(5.5mmol/l)低血壓(收縮壓90mmhg) 左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌?。?。應(yīng)用方法：應(yīng)用方法：采用臨床試驗(yàn)

24、所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。 從極小劑量開(kāi)始，如能耐受則每隔1-2周劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化，一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。 起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。肌酐增高30%-50%為異常反應(yīng)，應(yīng)減量或停用。 不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。從小量起從小量起 不斷遞增不斷遞增 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 足量應(yīng)用足量應(yīng)用 長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期維持acei常見(jiàn)不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng) 低血壓和首劑反應(yīng) 功能性腎功能不全及導(dǎo)致氮質(zhì)血癥 高鉀血癥 咳嗽 血管性水腫常見(jiàn)常見(jiàn)acei的參考劑量的

25、參考劑量藥物藥物卡托普利依那普利培哚普利雷米普利雷米普利貝那普利貝那普利福辛普利福辛普利西拉普利賴諾普利起始劑量起始劑量 目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量 6.25mg ，3次/天25-50mg，3次/天 2.5mg ，1次/天 10mg，2次/天 2mg ，1次/天 4 mg，1次/天 1.25- 2.5mg ，1次/天 2.5- 5mg ，2次/天 2. 5mg ，1次/天 5- 10mg ，2次/天 10mg ，1次/天 20- 40mg ，1次/天 0.5mg ，1次/天 1- 2.5mg ，1次/天 2.5mg ，1次/天 5- 20mg ，1次/天血管緊張素血管緊張素ii ii受受體拮抗劑體拮抗劑

26、（arbarb）arb應(yīng)用要點(diǎn)應(yīng)用要點(diǎn) 可用于a階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于不能耐受acei的b、c、d階段患者，替代acei作為一線治療，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療（包括acei）后心衰癥狀持續(xù)存在且lvef低下者，可考慮加用arb。 各種arb均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的證據(jù)較為明確。 應(yīng)用注意事項(xiàng)同acei。lvef減低的心衰病人減低的心衰病人arb劑量劑量 藥物藥物坎地沙坦坎地沙坦纈沙坦纈沙坦開(kāi)始每日劑量開(kāi)始每日劑量 最大劑量最大劑量 4-8mg 1次次/日日32mg1次次/日日20-40mg 1次次/日日160mg 1次次/日日受體阻滯

27、劑受體阻滯劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 可同時(shí)阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)與ras系統(tǒng)，最大程度降低心率，減少心肌耗氧量，并可延長(zhǎng)舒張時(shí)間，使冠狀動(dòng)脈灌注增加； 受體阻滯劑還可阻礙循環(huán)中兒茶酚胺對(duì)心肌的直接毒性，有效降低猝死率。并且， 受體阻滯劑通過(guò)抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的活性顯著改善與逆轉(zhuǎn)重塑，充分發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，是慢性心衰治療模式改變的又一個(gè)里程碑。受體阻滯劑作用機(jī)制受體阻滯劑作用機(jī)制 抑制交感能神經(jīng)系統(tǒng) 阻斷raas（循環(huán)和局部）激活 上調(diào)受體密度 降低心肌代謝的應(yīng)激 對(duì)抗心律失常 擴(kuò)血管 抗氧化 抑制平滑肌增生受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn) 所有慢性收縮性心衰、nyha iiiii級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段

28、b、無(wú)癥狀性心衰或nyha i級(jí)的患者(lvef2kg，立即加大利尿劑用量。如病情惡化，可將受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用。但應(yīng)避免突然撤藥。減量過(guò)程也應(yīng)緩慢，每2-4天減一次量，2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用受體阻滯劑，否則將增加死亡率。 心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：如心率3個(gè)月）則一致改善心功能，增加lvef。因此， 受體阻滯劑只適用于慢性心力衰竭的長(zhǎng)期治療，絕對(duì)不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭，難治性心力衰竭需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥和因大量液體潴留需強(qiáng)力利尿者暫時(shí)不能應(yīng)用。 受體阻滯劑雖然能掩蓋低血糖的癥狀，但有資料表明糖尿病患者獲益更多，所以心力衰

29、竭伴糖尿病者仍可應(yīng)用。常用常用受體阻滯劑參考劑量受體阻滯劑參考劑量藥藥 物物美托洛爾比索洛爾卡維地洛起始劑量起始劑量目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量6.25-12.5mg 2次/天100-200mg/d1.25mg 1次/天10mg/d3.125mg 2次/天100mg/d地高辛地高辛地高辛應(yīng)用要點(diǎn)地高辛應(yīng)用要點(diǎn) 應(yīng)用的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應(yīng)用acei（或arb）、 受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可將地高辛與acei （或arb）、 受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。 也適用于伴有快速心室率的房顫患者，但加用受體阻滯劑對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快的控制更為有效。 沒(méi)有明

30、顯降低心衰患者死亡率的作用，因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用，亦不推薦應(yīng)用于nyha i級(jí)患者。 急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并快速室率的房顫。 急性心肌梗死后患者，特別時(shí)有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。 不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、 受體阻滯劑）使用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。 地高辛需采用維持量療法（0.25mg/d）；70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg 1次/d或隔日1次。洋地黃禁忌癥洋地黃禁忌癥 肥厚梗阻性心肌病 單純二尖瓣狹窄伴肺水腫時(shí) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭患者禁用，除非

31、在永久心臟起搏器保護(hù)下應(yīng)用 肺心病伴心力衰竭者由于常合并低氧血癥，用洋地黃療效差，且易發(fā)生洋地黃中毒，宜慎用洋地黃，而主要應(yīng)該積極改善其肺功能 急性心肌梗死急性期（24小時(shí)內(nèi)）發(fā)生心力衰竭禁用 洋地黃副作用洋地黃副作用 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：心臟方面主要為心律失常；低鉀、高鈣可降低地高辛誘發(fā)心律失常的閾值；低鎂血癥可加重由地高辛所引發(fā)的心律失常；高鉀則可加劇地高辛所引起的傳導(dǎo)病變，甚至出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯。 心臟外副作用心臟外副作用：主要為納差、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如視覺(jué)異常、定向力障礙、眩暈、昏睡及精神錯(cuò)亂等。盡管地高辛中毒臨床多出現(xiàn)心臟方面表現(xiàn)，但老年人中毒常不典型，

32、有時(shí)主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、嗜睡、口周及雙手感覺(jué)異常等，此時(shí)應(yīng)與神經(jīng)系統(tǒng)疾患加以鑒別。 與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量。地高辛中毒的判斷地高辛中毒的判斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐。 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)頭痛、眩暈、失眠、乏力、抑郁幼覺(jué)。視覺(jué)上出現(xiàn)黃視、綠視、紅視或閃光、模糊。 心臟心臟的心肌收縮力下降、出現(xiàn)心律失常、心力衰竭加重。行ecg檢查可見(jiàn)室性期前收縮甚至室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)伴房室傳導(dǎo)阻滯（avb）、交界性心律、竇性心支過(guò)緩、二或三度avb。 在對(duì)于藥

33、物的療效反應(yīng)方面：出現(xiàn)經(jīng)過(guò)用藥心功能已有改善，但繼續(xù)用藥心力衰竭又加重，應(yīng)除外其他因素。易發(fā)生中毒的因素易發(fā)生中毒的因素 發(fā)生中毒的患者多伴有易中毒的疾病，如重度心肌炎，心肌病，大面積心肌梗死，肝、腎功能不全，甲狀腺功能減退，低血鉀、低血鎂癥等。 服藥史：如奎尼丁、胺碘酮、心律平等與地高辛合用時(shí)，可提高血漿地高辛濃度，增加了中毒的幾率。 高齡：老人對(duì)洋地黃比較敏感。酮固酮受體酮固酮受體拮抗劑拮抗劑醛固酮在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的作用醛固酮在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的作用 醛固酮作為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(raas)的一部分，是一個(gè)重要的參與血管緊張素系統(tǒng)循環(huán)的活性物質(zhì)。醛固酮在心力衰竭的病理生理機(jī)

34、制中起重要作用，除了可促使血管壁和心肌纖維化的作用之外，還具有潴鈉、潴水、排鉀、排鎂、交感激活、副交感抑制及壓力感受器功能失調(diào)、增加容量負(fù)荷、升高血壓、引發(fā)惡性心律失常、可致內(nèi)皮功能障礙、使內(nèi)皮no生物活性降低、促使平滑肌收縮、引起血管平滑肌細(xì)胞增殖、增加心血管僵硬度等心血管不良作用，逐漸促進(jìn)發(fā)展成心力衰竭。單獨(dú)應(yīng)用acei對(duì)循環(huán)中醛固酮水平的抑制是不足的（醛固酮逃逸現(xiàn)象醛固酮逃逸現(xiàn)象）。醛固酮逃逸現(xiàn)象（醛固酮逃逸現(xiàn)象（ald escape） 心力衰竭患者短期應(yīng)用ace抑制劑時(shí)，可降低ald水平，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，血ald水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即所謂“醛固酮逃逸現(xiàn)象”酮固酮受體拮抗劑酮固

35、酮受體拮抗劑 應(yīng)用要點(diǎn) 適用于nyha iiiiv級(jí)的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰且lvef40%的患者亦可應(yīng)用。 螺內(nèi)酯應(yīng)用方法為起始量10mg/d，最大劑量20mg/d，酌情亦可隔日給予。 本藥應(yīng)用的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)在176.8（女性）221.0（男性）umol/l（2.02.5mg/dl）以下，血鉀低于5.0mmol/l。 一旦開(kāi)始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，acei減量。 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯： 保鉀利尿劑，不僅有減少水鈉潴留、減少鉀鎂的排泄作用，還是醛固酮受體拮抗劑，雖不能降低血漿ald濃度，但可在受體部位減弱其生物效

36、應(yīng)，對(duì)血漿ald水平明顯增高者有較好的療效，因此在心力衰竭治療中具有特殊的地位。其他藥物其他藥物ccb應(yīng)用要點(diǎn)：應(yīng)用要點(diǎn)： 由于缺乏ccb治療心衰有效的證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用。 心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用ccb時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。 具有負(fù)性肌力作用的ccb（如維拉帕米和地爾硫卓）對(duì)心肌梗死后伴lvef下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害，不宜應(yīng)用?？鼓涂寡“逅帒?yīng)用要點(diǎn)抗凝和抗血小板藥應(yīng)用要點(diǎn)心衰伴有明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和腦卒中而有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林（i類，c級(jí)）。其劑量應(yīng)在每天75-150mg之間，低劑量出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)

37、較小(i類，b級(jí))。心衰伴房顫的患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2-3之間（i類，a級(jí)）。有抗凝治療合并癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療（ii b類，c級(jí)）。竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓或超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低、心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療（ii a類，c級(jí)）不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者（iii類，a級(jí)）。單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療。大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重。心衰合并室性心律失常治療要點(diǎn)心衰合并室性心律失常治療要點(diǎn) 受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率(i類,a級(jí))，單獨(dú)或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常(ii a類,c級(jí))