心臟瓣病介入治療進(jìn)展

1、心臟瓣膜病介入治療進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科心內(nèi)科陳君柱陳君柱心臟瓣膜l傳統(tǒng)的瓣膜介入術(shù)l瓣膜介入術(shù)最近進(jìn)展傳統(tǒng)的瓣膜介入術(shù)傳統(tǒng)的瓣膜介入術(shù)l對(duì)象：單純瓣膜狹窄 包括：l二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（pbmv）l肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)（pbpv）l主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(pbav) l三尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(pbtv) 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù) l是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣最成熟的瓣膜介入術(shù) l1982年inoue采用自制橡膠尼龍夾層單球囊首先應(yīng)用于臨床l國內(nèi)約有6萬以上的患者 l技術(shù)成功率穩(wěn)定在95.299.3之間l嚴(yán)重并發(fā)癥控制在1以下l35年再狹窄率在1531

2、左右。 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)適應(yīng)證經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)適應(yīng)證 l理想適應(yīng)證 瓣口面積0.51.5cm2，瓣膜活動(dòng)度好，瓣下結(jié)構(gòu)病變輕（如wilkins超聲評(píng)分8分，或透視下瓣膜有輕度鈣化者；外科閉式分離術(shù)后再狹窄或pbmv術(shù)后再狹窄者；合并輕中、度二尖瓣關(guān)閉不全者；房顫患者及高齡患者；合并僅限左房耳部機(jī)化血栓的患者；或無左房血栓，但有體循環(huán)栓塞史的患者。二尖瓣狹窄合并妊娠的患者；二尖瓣合并急性肺水腫的患者；有其他原因不適合外科手術(shù)的二尖瓣狹窄患者，如胸廓脊柱畸形等；合并有其他可介入治療的疾患的二尖瓣狹窄患者，如合并房間隔缺損、肺動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)二

3、尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)病人條件病人條件適應(yīng)征與禁忌征適應(yīng)征與禁忌征瓣膜超聲積分瓣膜超聲積分超聲心動(dòng)圖積分12相對(duì)適應(yīng)征或禁忌征二尖瓣瓣口面積二尖瓣瓣口面積1.5 cm2相對(duì)適應(yīng)征0.5-1.5 cm2適應(yīng)征35mm適應(yīng)征左心房血栓左心房血栓抗凝治療后血栓消失適應(yīng)征抗凝治療后仍有血栓禁忌征其它情況其它情況有栓塞史，tee無左房血栓適應(yīng)征外科閉式分離術(shù)后再狹窄適應(yīng)征風(fēng)濕活動(dòng)禁忌征老年或未成年人適應(yīng)征妊娠 預(yù)測影響分娩適應(yīng)征妊娠 預(yù)測不影響分娩禁忌征外科手術(shù)高?；颊呷巳哼m應(yīng)征經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)禁忌證經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)禁忌證 有風(fēng)濕活動(dòng)的患者；左房內(nèi)有新鮮血栓或半年內(nèi)有體循環(huán)栓塞史者；

4、瓣膜及瓣下條件極差，二尖瓣有明顯鈣化，wilkins超聲評(píng)分12分以上；合并中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈瓣病變；有未控制的感染性心內(nèi)膜炎及合并其他部位感染者； 有房間隔穿刺禁忌證,如巨大右心房、主動(dòng)脈瓣根部瘤樣擴(kuò)張、右心內(nèi)或房間隔附有血栓、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后等。經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)并發(fā)癥經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊成形術(shù)并發(fā)癥 l心包填塞心包填塞l二尖瓣返流二尖瓣返流l體循環(huán)栓塞體循環(huán)栓塞l心律失常心律失常l心房水平分流心房水平分流l其他少見并發(fā)癥其他少見并發(fā)癥 急性肺水腫、急性心肌梗死、低心排綜合征，感染性心內(nèi)膜炎、股動(dòng)靜脈損傷 經(jīng)皮穿刺肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)適應(yīng)證經(jīng)皮穿刺肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)適應(yīng)證

5、 絕對(duì)適應(yīng)證：單純肺動(dòng)脈瓣狹窄，跨肺動(dòng)脈瓣收縮壓差50mmhg；最佳年齡24歲，其余各年齡均可施行。相對(duì)適應(yīng)證：單純肺動(dòng)脈瓣狹窄，跨肺動(dòng)脈瓣收縮壓差35mmhg，但50 mmhg，排血量正常，無輕度以上的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；有明顯as的臨床表現(xiàn)而不宜行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)者；迫切需行非心臟手術(shù)者；先天性單純as，體重l600 g；老年鈣化性as：a)不能耐受手術(shù)者b)嚴(yán)重as需急診手術(shù)者；c)as導(dǎo)致急性心力衰竭或心原性休克者。經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù) l禁忌證中度以上的主動(dòng)脈瓣返流；嚴(yán)重風(fēng)濕性心臟病瓣膜結(jié)構(gòu)明顯改變和分散的鈣化及瓣葉增厚。 經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮穿

6、刺主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)l按插管路徑 經(jīng)動(dòng)脈逆行插管法 經(jīng)靜脈順行插管法l根據(jù)球囊 單球囊法 雙球囊法 判斷判斷pbav術(shù)成功的指標(biāo)術(shù)成功的指標(biāo)l主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音明顯減弱，舒張期雜音無明顯增加，心功能提高1級(jí)以上l主動(dòng)脈一左心室收縮壓差減少50以上或小于30 mmhg，主動(dòng)脈瓣口面積增加25以上(成人07 cm2為良，10 cm2為優(yōu))；l無重要并發(fā)癥。 經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)并發(fā)癥經(jīng)皮穿刺主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)并發(fā)癥l股動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)癥 大出血、血腫、血栓形成、低血壓 l主動(dòng)脈瓣反流心包填塞 l心律失常l體循環(huán)栓塞 pbav并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防 l左右心導(dǎo)管時(shí)用肝素和抗生素l豬尾導(dǎo)管用導(dǎo)絲

7、引導(dǎo)通過主動(dòng)脈瓣口進(jìn)入左心室l球囊跨過主動(dòng)脈瓣口充盈與吸癟的時(shí)間應(yīng)少于10秒，保持心率100次分以上，以防心率突然減慢l嚴(yán)重的as要漸進(jìn)擴(kuò)張。較大的兒童和青少年，應(yīng)用雙球囊技術(shù)l重度as和左心室功能障礙應(yīng)慎用pbav，否則可引起心臟驟?；蛐妮敵隽繙p低。 經(jīng)皮穿刺三尖瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮穿刺三尖瓣球囊成形術(shù) l三尖瓣狹窄臨床少見l適應(yīng)證和禁忌證與二尖瓣狹窄相似 l操作方法與經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)相似 l安全可靠,并發(fā)癥少 瓣膜介入術(shù)最近進(jìn)展瓣膜介入術(shù)最近進(jìn)展l對(duì)象：多種需要，主要關(guān)閉不全 包括：l經(jīng)皮人工主動(dòng)脈瓣支架植入術(shù) l經(jīng)皮人工肺動(dòng)脈瓣支架植入術(shù) l經(jīng)皮二尖瓣修補(bǔ)術(shù)l經(jīng)皮二尖瓣環(huán)成形術(shù) 經(jīng)皮人

8、工主動(dòng)脈瓣支架植入術(shù)經(jīng)皮人工主動(dòng)脈瓣支架植入術(shù)l外科手術(shù)高?；螂y以完成患者：即超高齡、左心室功能不全、并發(fā)其它嚴(yán)重疾病、（如中末期腎功能不全、嚴(yán)重肺功能不全、既往進(jìn)行過換瓣和cabg手術(shù)、近期發(fā)生急性心肌梗死和中風(fēng)患者）的患者 ldavis于1965 年首先提出 l按設(shè)計(jì)原理基本可分為4 類 (1) 圓錐系統(tǒng) (2) 球籠瓣系統(tǒng) (3) 碟形瓣系統(tǒng) (4) 人工瓣膜支架系統(tǒng) 人工瓣膜支架系統(tǒng)人工瓣膜支架系統(tǒng) l惟一用于臨床的可經(jīng)導(dǎo)管置入的人工瓣膜 l由anderson 等于1992 年首先提出 l由1 個(gè)球囊膨脹支架和安裝在支架上的豬心臟瓣膜組成 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣切除經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣切除 lqijad

9、en等于人體尸體主動(dòng)脈鈣化瓣膜標(biāo)本和豬離體健康心臟中以高壓水流原位切除3個(gè)瓣膜，對(duì)瓣環(huán)僅有中度影響，二尖瓣和左室流出道未受影響。該裝置必須和主動(dòng)脈碎片收集系統(tǒng)共同使用以防止碎片栓塞。 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換并發(fā)癥經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換并發(fā)癥 l主動(dòng)脈根部解剖復(fù)雜，鄰近冠狀動(dòng)脈開口，瓣膜支架定位不精確將影響冠脈血流，產(chǎn)生致命的并發(fā)癥。 經(jīng)皮人工肺動(dòng)脈瓣支架植入術(shù)經(jīng)皮人工肺動(dòng)脈瓣支架植入術(shù) l較植入人工主動(dòng)脈瓣支架容易施行 l經(jīng)皮人工肺動(dòng)脈瓣支架植入術(shù)較理想的適應(yīng)癥應(yīng)為復(fù)雜先天性心臟病外科手術(shù)后有明顯血液動(dòng)力學(xué)意義的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或右室- 肺動(dòng)脈帶瓣外管道的瓣膜關(guān)閉不全。 經(jīng)皮二尖瓣修補(bǔ)術(shù)經(jīng)皮二尖瓣修補(bǔ)術(shù) l通過使二尖瓣瓣葉的游離緣盡量相互接近而減輕或消除二尖瓣返流l主要用于治療部分腱索或乳頭肌斷裂而導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全 lstgoar等報(bào)道了一種經(jīng)皮二尖瓣修補(bǔ)術(shù)的器械,其主要部分為一個(gè)可經(jīng)導(dǎo)管置入并能可控釋放的夾合器(clip) ,通過將兩個(gè)二尖瓣瓣葉的游離緣“夾”合在一起而達(dá)到治療目的經(jīng)皮二尖瓣修補(bǔ)術(shù)經(jīng)皮二尖瓣修補(bǔ)術(shù)l無需開胸和體外循環(huán);l能夠在完全生理狀態(tài)下通過影像設(shè)備評(píng)價(jià)二尖瓣修補(bǔ)的效果,如果效果不滿意, 夾合器可重新進(jìn)行定位和釋放。 經(jīng)皮二