功能性甲狀旁腺囊腫的診斷及外科處理

1、    功能性甲狀旁腺囊腫的診斷及外科處理        【摘要】目的了解功能性甲狀旁腺囊腫（FPTC）的特點(diǎn)，總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性研究了我院19841996年收治功能性甲狀旁腺囊腫6例的臨床表現(xiàn)及血鈣、甲狀旁腺素、B型超聲和CT等輔助檢查的特點(diǎn)；并結(jié)合文獻(xiàn)討論了功能性甲狀旁腺囊腫診治的有關(guān)問(wèn)題。結(jié)果本組6例患者均經(jīng)手術(shù)切除、病理檢查證實(shí)為FPTC；其中囊實(shí)性2例，合并甲狀旁腺腺瘤1例，位于縱隔1例；術(shù)后均恢復(fù)正常。結(jié)論功能性甲狀旁腺囊腫應(yīng)手術(shù)切除，避免囊腫穿刺活檢?！?/p>

2、關(guān)鍵詞】甲狀旁腺疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥診斷外科手術(shù)The diagnosis and surgical management of functioning parathyroid cystsZHENG Wei,TU Liuguo,DU Xiaohui,et al.Department of General Surgery,General Hospital of People's Liberation Army,Beijing 100853【Abstract】ObjectiveIn order to further understand the characteristics of fu

3、nctioning parathyroid cyst (FPTC) and summarize our experience for its diagnosis and surgical management.MethodsThe clinical,operative,and pathologic findings of 6 FPTC cases encountered in our hospital since 1984 to 1996 are reported and literatures reviewed.ResultsCysts were surgically removed in

4、all 6 cases,and diagnosis proved by pathology.Two were partial-solid cyst,one was complicated by an adenoma.One located in mediastinum.All patients recovered smoothly.ConclusionsFPTC should be removed by operation and needle aspiration should not be attempted neither for diagnosis nor for treatment.

5、【Key words】ParathyroiddiseasesHyperparathyroidismDiagnosisSurgery,operative 甲狀旁腺囊腫是臨床罕見(jiàn)病1,2。Goris于1905年首次對(duì)甲狀旁腺囊腫實(shí)施手術(shù)切除。迄今為止，文獻(xiàn)報(bào)道甲狀旁腺囊腫累積200余例，其中功能性甲狀旁腺囊腫（FPTC）僅有數(shù)十例3,4。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)偶見(jiàn)無(wú)功能性甲狀旁腺囊腫報(bào)道5。因此需要臨床醫(yī)師更深入廣泛地研究2。我院19841996年共收治原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥36例，其中6例FPTC，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料1.一般情況：本組6例FPTC患者，其中男3例，女3例，男女比為11；年齡1437歲，平均

6、年齡30.2歲；發(fā)病年齡1333歲，平均25.5歲；病程9個(gè)月至10年，平均4.6年。2.臨床表現(xiàn)：本組6例患者皆以甲狀旁腺功能亢進(jìn)(下稱(chēng)甲旁亢)的癥狀就診；按甲旁亢臨床表現(xiàn)分類(lèi)，以泌尿系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的（腎型）2例，骨型1例，混合型（腎型加骨型）3例，無(wú)1例出現(xiàn)甲狀旁腺危象。術(shù)前血鈣平均值3.03 mmol/L，甲狀旁腺素（PTH）為8002461 ng/L（正常參考值為65270 ng/L）；術(shù)前B型超聲、CT及同位素掃描發(fā)現(xiàn)頸部或上縱隔囊性腫塊。術(shù)前囊腫穿刺測(cè)PTH 1例。3.病理檢查結(jié)果及病變部位：本組患者經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)，手術(shù)共切除囊腫6個(gè)（其中2個(gè)為囊實(shí)性），甲狀旁腺腺瘤1個(gè)。

7、囊腫位于左下腺體2例、右下腺體3例，縱隔1例。左下囊腫合并左上腺瘤1例。囊腫直徑2040 mm不等。4.術(shù)后處理：患者術(shù)后PTH迅速恢復(fù)至正常范圍，血鈣逐漸恢復(fù)正常，臨床癥狀消失?；颊咝g(shù)后均有口唇、四肢麻木（術(shù)后血鈣平均值為2.3 mmol/L），給予靜脈滴注或口服鈣劑，癥狀逐漸在1周左右消失。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪，無(wú)甲旁亢或機(jī)能減退等表現(xiàn)。討論臨床甲狀旁腺囊腫極少見(jiàn)1，2，無(wú)功能性囊腫占85%，F(xiàn)PTC約占156；無(wú)功能性囊腫女性多見(jiàn)而FPTC以男性多見(jiàn)1-3,7。本組男女比為11。近年來(lái)，甲狀旁腺疾病的診斷水平明顯提高，多可在早期明確診斷。故本組病例的患者年齡比其他文獻(xiàn)報(bào)道的偏小5,

8、8,9，也可能與本組均為FPTC，出現(xiàn)甲旁亢癥狀易于早期發(fā)現(xiàn)和診斷有關(guān)。1.甲狀旁腺囊腫的病因及發(fā)病機(jī)制：病因尚不完全清楚。目前有幾種學(xué)說(shuō)1-3,8-11（1）第3、4鰓裂在胚胎發(fā)育下降至縱隔過(guò)程中殘留而成；（2）出生后仍持續(xù)存在的Kursteiner管衍變形成；（3）由微小囊腫融合而成或由單個(gè)微小囊腫囊液潴積而成；（4）甲狀旁腺腺瘤或增生退行性改變或出血所致。Selye等12用醋酸鈣和雙氫發(fā)育類(lèi)脂醇也制成了大鼠甲狀旁腺囊腫的動(dòng)物模型。由此可見(jiàn)，甲狀旁腺囊腫的病因是多方面的，單一的學(xué)說(shuō)具有片面性9。本組FPTC 6例，其中囊實(shí)性2例，其余為出血囊性變，囊液為咖啡色，囊壁見(jiàn)甲狀旁腺組織。2.臨床

9、表現(xiàn)：大多數(shù)甲狀旁腺囊腫位于頸部，雙下側(cè)腺體好發(fā)，少數(shù)位于縱隔內(nèi)6,7。本組病例中5例位于下側(cè)腺體，僅1例位于縱隔內(nèi)。FPTC除有甲旁亢的癥侯群外，還可出現(xiàn)其他一些非特異性癥狀，如頸部腫塊、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽、聲嘶等，縱隔內(nèi)的囊腫可引起氣管梗阻4。本組病例因有甲旁亢癥狀，故能較早得以診治，尚未出現(xiàn)上述非特異癥狀。值得注意的是，本組2例腎型患者，都曾在外院以“腎結(jié)石”手術(shù)過(guò)，所以我們建議對(duì)泌尿系結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血鈣和PTH，以免發(fā)生漏診或誤診。FPTC亦可并發(fā)甲狀旁腺危象9。這是由于囊壁內(nèi)的甲狀旁腺細(xì)胞分泌的PTH經(jīng)周?chē)S富的毛細(xì)血管突直接進(jìn)入血循環(huán)所致，也與囊腔中PTH被重吸收入血有關(guān)

10、6,10。3.診斷：FPTC的診斷應(yīng)包括對(duì)亢進(jìn)的甲狀旁腺功能及甲狀旁腺呈囊腫樣改變的特點(diǎn)而作出。血清PTH測(cè)定能提高診斷率。B型超聲、同位素掃描以及頸部上縱隔CT檢查是較為理想的甲狀旁腺病影像學(xué)診斷方法3。一般說(shuō)，影像學(xué)檢查提示甲狀旁腺呈囊性改變，如有甲旁亢癥狀或甲狀旁腺危象表現(xiàn)，而血鈣、PTH超過(guò)正常范圍，即可明確診斷；許多學(xué)者提出囊腫細(xì)針穿刺抽液測(cè)PTH是最為準(zhǔn)確的方法1,3,4,11。異位FPTC的定位診斷以同位素掃描和CT檢查為首選。Albertson等10將FPTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)如下：（1）術(shù)前有甲旁亢的臨床表現(xiàn)和生化改變；（2）囊腫以外的其余腺體為正常腺體（但不主張對(duì)剩余腺體活檢）

11、；（3）病理檢查證實(shí)囊壁含有甲狀旁腺組織；（4）術(shù)后甲旁亢得到糾正。4.治療：手術(shù)切除是治療FPTC唯一行之有效的方法2-5,8,13。由于甲狀旁腺囊腫有完整的囊壁易于剝除等，手術(shù)方法以剜除囊腫為主，若發(fā)現(xiàn)囊腫與甲狀腺或胸腺粘連較緊密，則可切除連同囊腫在內(nèi)的部分甲狀腺或胸腺，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷喉返神經(jīng)。同時(shí)還應(yīng)注意防止囊腫破裂，以免術(shù)后甲旁亢復(fù)發(fā)13。位于縱隔及其他異位的FPTC需探查切除。FPTC并發(fā)甲狀旁腺危象時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取急診手術(shù)。本組6例均手術(shù)切除，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后血鈣正常，甲旁亢癥狀消失。但患者皆有口唇及四肢發(fā)麻，給予口服或靜脈滴注鈣劑后，癥狀在1周左右緩解，而此時(shí)患者血鈣大多在正常范

12、圍。這可能與患者長(zhǎng)期處于高血鈣狀態(tài)，鈣閾值明顯上升有關(guān)。5.甲狀旁腺囊腫的穿刺問(wèn)題：多數(shù)學(xué)者提倡對(duì)甲狀旁腺囊腫進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢協(xié)助診斷或起治療作用1,2,4,8,11。囊腫穿刺抽液測(cè)囊液PTH值雖可明確診斷，還有暫時(shí)的治療作用，但這種穿刺抽液治療易復(fù)發(fā)。因?yàn)榇┐坛橐焊淖兞四夷[的形態(tài)和張力，不利于手術(shù)完整切除，增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)；另一方面穿刺抽液可引起囊壁甲狀旁腺細(xì)胞或組織種植，或囊液外溢，引起復(fù)發(fā)13。所以，無(wú)論是功能性還是無(wú)功能性甲狀旁腺囊腫，我們認(rèn)為應(yīng)避免穿刺抽液，提倡手術(shù)完整切除。作者單位：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院普外科100853 北京參考文獻(xiàn)1Hughes CR,Kanmaz B,Isitma

13、n A,et al. Misleading imaging results in the diagnosis of parathyroid cysts. Clin Nucl Med,1994,19:422-425.2Lydiatt DD,Byers RM,Khouri KG,et al.Functional parathyroid cyst and hypocalciuric hypercalcemia.Ear Nose Throat J,1995,74:713-716.3Linos DA,Schoretsanitis G,Carvounis E. Parathyroid cysts of t

14、he neck and mediastinum-case report.Acta Chir Scand,1989,155:211-216.4Entwistle JWC,Pierce CV,Johnson DE,et al.Parathyroid cysts:report of the sixth and youngest pediatric case.J Pediatric Surg,1994,29:1528-1529.5吳文溪.甲狀旁腺囊腫的診斷與外科治療.中華外科雜志,1995,33:673-674.6Ramos-Gabatin A,Mallette LE,Bringhurst FR,et

15、 al.Functional mediastinal parathyroid cyst,dynamics of parathyroid hormone secretion during cyst aspirations and surgery.Am J Med,1985,79:633-639.7Silverman JF,Khazanie PG,Norris HT,et al.Parathyroid hormone assay of parathyroid cysts examined by fine needle aspiration biopsy.Am J Clin Pathol,1986,

16、86:776-780.8Downey RJ,Cerfolio RJ,Deschamps C,et al.Mediastinal parathyroid cysts.Mayo Clin Proc,1995,70:946-950.9Calandra DB,Ahah KH,Prinz RA,et al.Parathyroid cysts:a report of eleven cases including two associated wih hyperparathyroid crisis.Surgery,1983,94:887-892.10Albertson DA,Marshall RB,Jarman WT.Hypercalcemic crisis secondary to a functional parathyroid cyst.Am J Surg,1981,141:175.11Mccluggage WG,Russell CF,Toner PG.Parathyroid cyst of the thymus.Tho