切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨小頭粉碎性骨折

1、切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨小頭粉碎性骨折        【摘要】  目的 探討分析橈骨小頭粉碎骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。方法 本院2000年1月至2007年3月對(duì)、型橈骨小頭粉碎骨折（因考慮合并損傷對(duì)臨床療效影響巨大，本研究只選擇簡單型單純橈骨小頭骨折病例）利用克氏針固定22例，微型螺釘固定19例，微型鋼板固定6例，通過隨訪對(duì)病人的肘、腕關(guān)節(jié)的疼痛、運(yùn)動(dòng)、肌力、X線表現(xiàn)，以及肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行分析研究，并對(duì)不同內(nèi)固定組病例進(jìn)行兩兩比較。結(jié)果 所有病例隨訪28年（平均4.1年），Morrey評(píng)分4平均9

2、3.8分，優(yōu)良率91.67%，VAS評(píng)分3平均22.13分，肘攜帶角均無明顯變化，無一例發(fā)生腕關(guān)節(jié)炎；螺釘組與克氏針組比較：螺釘組VAS評(píng)分3平均23.03分，克氏針組平均21.75，兩組比較P=0.08>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Morrey評(píng)分4螺釘組平均96.08分，克氏針組93.72，兩組比較P=0.044<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；螺釘組在肌力、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度上比較均優(yōu)于克氏針組（P均<0.05）。結(jié)論 橈骨小頭粉碎骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定療效滿意，微型螺釘固定優(yōu)于克氏針。 【關(guān)鍵詞】  切開復(fù)位 橈骨小頭骨折 內(nèi)固定【Abstract】  Objecti

3、ve  To analyze the curative effect of treating comminuted fractures of radial head with open reduction and internal fixation. Methods  19 cases of comminuted fractures of radial head were treated with mini-type screw, 22 cases were treated with bone nails and 6 cases were treated with mini

4、-type plate from January 2000 to Mar 2007（Only the cases without combination were chosen in this study to eliminate the severe effect of combination for clinic results）, the overall outcome were assessed based on of the pain、motion、strength 、radiographic findings and the function rating score descri

5、bed by Broberg and Morrey; different internal fixation groups were compared by T-test. Results  All cases were followed-up for average 28 years（average 4.1 years）, the average pain VAS score was 22.13, the mean Morrey score was 93. 8, 91.67 percents got satisfactory results, there were no evide

6、nt change in the elbow carrying angle and no wrist arthritis cases; The average pain VAS score was 23.03 for mini-type screw group and 21.75 for bone nails group with a P value of 0.080,the mean Morrey score was 96.08 for mini-type screw group and 93.72 for bone nails group(P<0.05),the elbow moti

7、on and strength both showed statistic differences between the two groups(P<0.05). Conclusions  Comminuted fractures of radial head can be well treated with open reduction and internal fixation,mini-type screw has more satisfactory results than bone nails    【Key words】  O

8、pen reduction  Radial head fractures  Internal fixation    橈骨小頭骨折是成人常見的肘部骨折，骨折發(fā)生率約為1.7%5.4%1，橈骨小頭粉碎性骨折治療尚存在爭議，本院自2000年1月至2007年3月對(duì)橈骨小頭粉碎性骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將病例資料進(jìn)行分析如下，為臨床提供借鑒。    1  資料與方法    1.1  一般資料  本組47例中男27例，女20例；年齡2056歲，平均32.5歲。均有

9、外傷史，摔傷17例、高處墜落傷20例、傷10例。術(shù)前常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片及CT檢查，根據(jù)Roger等2改良Mason分型，a型34例、a型13例（因考慮合并損傷對(duì)臨床療效影響巨大，本研究只選擇簡單型單純橈骨小頭骨折病例）；損傷至手術(shù)時(shí)間210d、平均3.5d。    1.2  治療方法    1.2.1  手術(shù)方法  手術(shù)采用臂叢麻醉，驅(qū)血后上氣囊止血帶，根據(jù)情況采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口或Kocher切口，逐層切開顯露骨折端，清除骨折端血腫及軟組織，將裂開的骨折塊復(fù)位后直接選用克氏針固定或以克氏針作暫時(shí)固定

10、后選用微型螺釘進(jìn)行固定，克氏針殘端可留于皮內(nèi)或皮外，螺釘頭埋于軟骨下，對(duì)于部分伴橈骨頸骨折病例選用微型鋼板固定，所有內(nèi)固定物均在“安全區(qū)”放置，直視及透視下骨折對(duì)位、對(duì)線良好，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)不受限，沖洗傷口修復(fù)環(huán)狀韌帶，逐層縫合傷口，常規(guī)放置引流管；克氏針固定22例，其中a型16例、a型6例，克氏針組針尾留于皮外8例，皮內(nèi)14例；螺釘固定19例，其中a型14例、a型5例；微型鋼板固定6例，其中a型4例、a型2例。    1.2.2  術(shù)后處理  克氏針組術(shù)后長臂管型石膏固定肘關(guān)節(jié)于功能位，4周后拆除石膏進(jìn)行功能訓(xùn)練；螺釘組及鋼板組上肢懸吊固定2周后開

11、始主動(dòng)功能訓(xùn)練。    1.3  術(shù)后效果評(píng)估  通過問卷形式評(píng)估疼痛情況，按VAS評(píng)分3（25分為滿分）進(jìn)行評(píng)分，肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Morrey4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，用量角儀測(cè)量肘關(guān)節(jié)伸屈及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍，測(cè)力計(jì)（Smith-nephew公司）測(cè)量雙側(cè)肘關(guān)節(jié)伸、屈肌力以及雙前臂旋前、旋后肌力，雙手的握力，肌力減少的百分比；攝雙側(cè)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)X線片，測(cè)量提攜角以及橈骨移位距離，觀察骨折愈合、關(guān)節(jié)對(duì)合情況，以及是否有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異位骨化發(fā)生。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包統(tǒng)計(jì)，資料進(jìn)行兩兩t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

12、義。    2  結(jié)果    所有病例隨訪28年（平均49個(gè)月），骨折均在術(shù)后610個(gè)月內(nèi)骨性愈合，留于皮外克氏針尾病例68周拔除，其它內(nèi)固定拆除時(shí)間612個(gè)月。Morrey評(píng)分488.798.5分，平均93.8分，其中優(yōu)28例、良14例、一般5例，優(yōu)良率89.36%；VAS評(píng)分320.725.0分，平均22.13分；肘攜帶角均無明顯變化，無一例發(fā)生腕關(guān)節(jié)炎，骨化性肌炎9例（克氏針組5例、螺釘組2例、鋼板組2例）。    微型鋼板組VAS評(píng)分3平均21.97分；Morrey評(píng)分4，螺釘組平均91

13、.96分，6例中發(fā)生骨化性肌炎2例，因病例數(shù)較少無法與其它內(nèi)固定組進(jìn)行比較。    螺釘組與克氏針組比較：螺釘組VAS評(píng)分3，平均23.03分，克氏針組平均21.75分，兩組比較P=0.08>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；螺釘組Morrey評(píng)分4，平均96.08分，克氏針組93.72分，兩組比較P=0.044<0.05。兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：螺釘組伸屈度（與健側(cè)比較）平均減少12.30°，克氏針組19.73°，兩組比較P=0.003<0.01；螺釘組旋轉(zhuǎn)度（與健側(cè)比較）平均減少11.60°，克氏針組17.13°，

14、兩組比較P=0.020<0.05。兩組肌力比較：螺釘組伸肘肌力平均減少4.29%，克氏針組6.47%，兩組比較P=0.013<0.05；螺釘組屈肘肌力平均減少8.85%，克氏針組11.13%，兩組比較P=0.016<0.05；螺釘組旋前肌力平均減少6.91%，克氏針組10.55%，兩組比較P=0.003<0.01；螺釘組旋后肌力平均減少5.67%，克氏針組8.24%，兩組比較P=0.031<0.05；螺釘組握力平均減少3.54%，克氏針組6.77%，兩組比較P=0.000<0.01。（見表1）表1  微型螺釘組與克氏針組臨床結(jié)果對(duì)比1  

15、           3  討論    橈骨小頭粉碎骨折尚存在爭議：非移位或輕微移位的I型橈骨小頭骨折采取保守治療目前爭議較少，治療重點(diǎn)是病人盡量早期活動(dòng)鍛煉5；型骨折的治療存在爭議，包括保守治療和手術(shù)治療，移位的程度是各種治療技術(shù)的根據(jù)和基礎(chǔ)6，7，輕微移位或無移位的型骨折可以采取與I型骨折相似的非手術(shù)治療，急性移位性型骨折伴關(guān)節(jié)限制的最好行切開復(fù)位內(nèi)固定，越來越多的臨床資料表明通過開放手術(shù)內(nèi)固定能取得良好療效8。型為嚴(yán)重粉碎的骨折，手術(shù)處理包括橈骨頭切

16、除、切復(fù)內(nèi)固定及橈骨小頭置換，橈骨小頭切除可即時(shí)減輕疼痛及獲得較好的活動(dòng)范圍，但存在諸多遠(yuǎn)期并發(fā)癥,如肘腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、近端橈骨移位、肌力減弱、異位骨化、骨性關(guān)節(jié)炎和肘外翻等，國內(nèi)趙友明9通過臨床研究指出橈骨頭切除，應(yīng)慎重選擇，不可作為單純性橈骨頭骨折的首選方法，只要技術(shù)條件成熟，橈骨頭應(yīng)盡量保留，這樣有利于維持肘關(guān)節(jié)正常的結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。對(duì)于行切開復(fù)位內(nèi)固定無法達(dá)到解剖復(fù)位及保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的，應(yīng)考慮行置換術(shù)。眾多的基礎(chǔ)生物力學(xué)研究證實(shí)橈骨小頭是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成部分，與切除比較，置換能使肘關(guān)節(jié)獲得相似的活動(dòng)度，保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，減少下尺橈關(guān)節(jié)疼痛及脫位的發(fā)生1011。本組內(nèi)固

17、定病例通過切開復(fù)位微型螺釘、克氏針及微型鋼板內(nèi)固定療效滿意，Morrey評(píng)分4平均93.8分，優(yōu)良率91.67%，VAS評(píng)分3平均22.13分，肘攜帶角均無明顯變化，無一例發(fā)生腕關(guān)節(jié)炎，說明切復(fù)內(nèi)固定術(shù)確實(shí)使肘關(guān)節(jié)得到了較好的功能恢復(fù)，符合肘關(guān)節(jié)正常的解剖及生物力學(xué)，對(duì)于粉碎移位橈骨小頭骨折，應(yīng)首先考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。    手術(shù)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前充分的內(nèi)固定準(zhǔn)備及術(shù)前完善計(jì)劃是橈骨小頭手術(shù)成功的關(guān)鍵，因每個(gè)病人最后的處理是靠術(shù)中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定準(zhǔn)備包括金屬捆扎線，各種各樣螺釘，鋼板，及假體備用。（2）手術(shù)切口：通過后外側(cè)斜形或傳統(tǒng)Koch

18、er切口入路進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，幾乎是所有橈骨頭骨折手術(shù)治療最適合的，操作安全又簡單，能顧及到橈神經(jīng)深支，并容易向兩端擴(kuò)大，術(shù)中采取肘關(guān)節(jié)屈曲旋前位，可以降低骨間背側(cè)神經(jīng)損傷幾率，對(duì)于伴合并其它骨折及韌帶損傷病人需擴(kuò)大切口或另作切口。（3）內(nèi)固定物放置：一般認(rèn)為橈骨小頭表面有110°（維持前臂中立位在橈骨前后位平分線的前65°和后45°之間確定“安全區(qū)”）范圍的安全區(qū)，在此放置內(nèi)固定物，不影響正常旋轉(zhuǎn)。（4）術(shù)后處理：內(nèi)固定的目的是牢固固定及獲得良好活動(dòng)范圍，因此術(shù)后活動(dòng)鍛煉至關(guān)重要，對(duì)于穩(wěn)定固定病例，可采取懸吊固定并早期行無痛性主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。  &#

19、160; 手術(shù)內(nèi)固定物選擇：隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定材料的使用也日益增多，國內(nèi)范天宏等12利用可吸收棒固定橈骨頭骨折取得了滿意療效。橈骨小頭骨折的內(nèi)固定物從傳統(tǒng)的克氏針到微型螺釘、微型鋼板及其它新型內(nèi)固定物的廣泛使用，使大多數(shù)嚴(yán)重橈骨小頭粉碎骨折都能通過開放復(fù)位內(nèi)固定得到有效堅(jiān)強(qiáng)固定。微型螺釘比傳統(tǒng)克氏針取得了更滿意臨床結(jié)果，其原因分析如下：螺釘比克氏針固定更有效，更堅(jiān)固，有利于早期功能鍛練，而術(shù)后早期活動(dòng)與術(shù)后康復(fù)相關(guān)；克氏針固定針尾外露易造成針孔感染，留于皮內(nèi)克氏針殘端與肌肉組織長期摩擦，也會(huì)造成局部炎癥及疼痛，由于克氏針固定不夠堅(jiān)固，要獲得相對(duì)有效的固定，必然選擇更多的克氏針，且術(shù)后

20、還需石膏外固定，這些原因都嚴(yán)重影響了患肢的功能鍛練及術(shù)后恢復(fù)，本文克氏針組病例發(fā)生了較高概率的骨化性肌炎病例（5/22），考慮與以上原因相關(guān)，因此在臨床手術(shù)內(nèi)固定方法選擇上應(yīng)避免過多使用克氏針，對(duì)于伴橈骨頸骨折的橈骨小頭粉碎骨折，螺釘無法有效固定，可用微型鋼板固定，但Adam等13臨床研究中指出鋼板固定有較高的骨化性肌炎及旋轉(zhuǎn)度影響，并利用2枚交叉螺釘固定，能做到較少剝離及有效固定，本文鋼板固定組也確實(shí)發(fā)生了較高的骨化性肌炎（2/6），但因總病例數(shù)較少，將在以后收集更多的資料進(jìn)行分析。    總之，橈骨小頭粉碎骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，確實(shí)有效可行，結(jié)果滿意，但

21、開放手術(shù)也存在眾多并發(fā)癥如：仍存在不穩(wěn)定、感染、異位骨化、內(nèi)固定失敗、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等，且影響臨床療效因素復(fù)雜，特別是合并損傷的存在，臨床診治中需對(duì)橈骨小頭骨折有全面完善的診斷，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，充分術(shù)前準(zhǔn)備，重視合并傷的處理，對(duì)預(yù)后要有客觀正確的判斷；采取正確的治療方式及合理的內(nèi)固定物選擇，并成熟開展經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定等微創(chuàng)手術(shù)，將有助于減少手術(shù)并發(fā)癥及肘關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)?！尽?#160; 1 Jeffery D，Jackson MD, Scott P, et al. Radial Head Fractures. Hand Clin 23(2007):185193.2 R

22、oger P，van Riet MD, Bernard F, et al. Documentation of Associated Injures Occurring With Radial Head Fracture. Clin Orthop Relat Res,2008，466:130134.3 King GJ, Richards RR, Zuckerm an JD,et al. A stardardized method for assessment of elbow fuction Research Committee, American shoulder and Elbow Surg

23、eons. J Shoulder Elbow Surg,1999,8(4):351354.4 Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head After fracture. J Bone Joint Surg(Am),1986,68:669674.5 Akesson T, Stud M, Herbertsson P, et al. Primary nonoperative treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial head. The Journal of Bone And Joint Surgery,2006,88:19091914.6 Struijs G, Smit E, Ph. Radial head fractures: effectiveness of conservative treatment versus