后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿

1、后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿              作者：闞乃堯陳明杜耀安馬錦年【摘要】  目的  探討后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的手術(shù)方法和臨床效果。 方法  對5例患者行經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，男2例，女3例；年齡4470歲；單側(cè)4例，雙側(cè)1例，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)效果。結(jié)果  5例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間平均126min，術(shù)中平均出血100ml,術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)

2、間2448h，術(shù)后當(dāng)天乳糜尿消失，術(shù)后平均住院時(shí)間7天，出院時(shí)尿乳糜試驗(yàn)陰性。隨訪26個(gè)月無復(fù)發(fā)。結(jié)論  后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿近期療效較好，具有術(shù)中出血少、微創(chuàng)、淋巴管結(jié)扎徹底、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療乳糜尿較理想的手術(shù)方式。 【關(guān)鍵詞】  乳糜尿；腹腔鏡術(shù)；腎蒂淋巴管結(jié)扎 Experiences in retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels for the treatment of chyluria【Abstract】  Objective 

3、To evaluate the operation technique and the clinical efficacy of retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vessels for the treatment of the chyluria.Methods  Five patients with chyluria,male 2 and female 3,44 to 70 years old,underwent retroperitoneoscopic ligation of renal lymphatic vess

4、els.The operation time,blood loss,postoperative intestinal function recovery,complications during operation and the operative efficacy were observed.Results  Five cases have been successfully treated with retroperitoneoscopic management.The average operation time was 126 minutes,the average blo

5、od loss was 100ml and the postoperative intestinal function recovery time 24 to 48h.Chyluria disappeared on the day of operation.The average hospital stay after operation was 7 days.No recurrence of chyluria was found during the follow-up of 1-3 months.Conclusion  Retroperitoneoscopic ligation

6、of renal lymphatic vessels for the treatment of chyluria is an effective and efficient surgical procedure and has the advantages of less blood loss,minimal invasion,complete lymphatic vessels ligation,short hospital stay and rapid recovery.So far,it is an ideal surgical procedure for treatment of ch

7、yluria.【Key words】  chyluria；retroperitoneoscopy；ligation of renal lymphatic vessels乳糜尿是泌尿外科常見的疾病之一，是晚期班氏絲蟲感染的并發(fā)癥，臨床上最有效的治療方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)。開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)腰部切口長，需離斷腰部各層肌肉，創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床和住院時(shí)間較長。筆者采用后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿5例，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料與方法1.1  一般資料 本組5例，男2例，女3例，年齡4470歲，平均62.6歲。排乳白色尿液史2個(gè)月30年，3例有

8、反復(fù)肉眼血尿及乳白或紅色膠凍塊排出，5例尿乳糜試驗(yàn)均為陽性，脂肪餐后膀胱鏡檢查4例為單側(cè)，1例為雙側(cè)。3例有不同程度營養(yǎng)不良。1.2  手術(shù)方法氣管插管全麻。健側(cè)臥位抬高腰橋，常規(guī)消毒鋪無菌巾。先取腋后線肋緣下約2cm小切口，用大彎血管鉗撐開肌層和腰背筋膜，置入自制的擴(kuò)張氣囊，充氣500600ml維持35min，形成腹膜后腔隙后置入10mm套管，縫合切口以防漏氣。然后插入觀察鏡，在直視下分別于腋中線髂嵴上1橫指、腋前線肋緣下各作10mm切口，分別置入10mm套管，然后將觀察鏡從髂嵴上套管導(dǎo)入，另2個(gè)套管分別導(dǎo)入分離鉗、超聲刀或吸引器，再根據(jù)術(shù)中情況于腋后線或腋前線置入1個(gè)5mm套管，

9、導(dǎo)入抓鉗以幫助術(shù)中暴露。使用Wolf 30°電視腹腔鏡，美國強(qiáng)生超聲刀，后腹腔氣壓設(shè)定為1.752kPa。以腰大肌為標(biāo)志線，近腰大肌處用超聲刀縱行打開Gerota筋膜和腎周脂肪囊，用超聲刀和吸引器游離腎臟上極、背側(cè)、下極、腹側(cè)及輸尿管上段，所有粘連組織及血管均用超聲刀切割。分離腎蒂處的脂肪組織，解剖分離腎動(dòng)靜脈，先在背側(cè)分離腎動(dòng)靜脈周圍淋巴管及結(jié)締組織，分束上鈦夾離斷或超聲刀離斷，然后將腎臟倒向背側(cè)，仔細(xì)分離腎動(dòng)靜脈腹側(cè)淋巴管和結(jié)締組織，分束上鈦夾離斷或超聲刀離斷，注意避免損傷生殖靜脈，最后剝離腎動(dòng)靜脈間的淋巴管和結(jié)締組織，完全剝光腎蒂血管及輸尿管上段的淋巴管使其“骨骼化”，檢查術(shù)野

10、無活動(dòng)性出血，腹膜后置橡皮引流管1根，退出腹腔鏡及操作器械，排氣后縫合切口。         2  結(jié)果5例手術(shù)順利，4例行單側(cè)手術(shù)，1例行雙側(cè)手術(shù)。術(shù)中均未損傷周圍臟器和血管，手術(shù)時(shí)間120240min，平均126min，出血100180ml，平均146ml，術(shù)畢發(fā)現(xiàn)有2例輕度皮下氣腫，未做處理，自行吸收。術(shù)后第2天可起床，術(shù)后2448h胃腸道功能恢復(fù)，術(shù)后當(dāng)日尿液變清，腹膜后引流35天，術(shù)后臥床57天，術(shù)后平均住院7天左右，出院時(shí)尿乳糜試驗(yàn)均陰性。3  討論乳糜尿是泌尿外科較常見的疾病，可發(fā)

11、生于任何年齡，多在勞累及高脂肪餐后發(fā)病。其病因有兩類：（1）寄生蟲性：是乳糜尿的最主要病因，為晚期絲蟲病的常見并發(fā)癥，我國主要為班氏絲蟲。（2）非寄生蟲性：如結(jié)核、惡性腫瘤等廣泛侵入腹膜后淋巴系統(tǒng)造成阻塞，較少見1。謝桐等根據(jù)淋巴造影結(jié)果，認(rèn)為乳糜尿是由于絲蟲寄生于淋巴管內(nèi)，其機(jī)械性損傷與過敏性破壞，造成乳糜池及主要部位的淋巴管管壁尤其是瓣膜功能受損失效，引起淋巴系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)改變，使淤滯的淋巴液（含乳糜）逆向溢至腎內(nèi)薄弱的淋巴管潰入尿路所致。乳糜尿的治療方法很多，早期輕度乳糜尿可采用保守治療，對于嚴(yán)重、病程長者，需要手術(shù)治療。乳糜尿外科手術(shù)治療有淋巴管-靜脈或淋巴結(jié)-靜脈吻合、腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)等

12、，腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療效果最好。傳統(tǒng)開放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)需在腰部作一較長的切口，損傷大，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力，住院時(shí)間長。Chiu等1995年完成第一例經(jīng)腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿，術(shù)后尿乳糜迅速轉(zhuǎn)陰，隨診2年未復(fù)發(fā)；國內(nèi)張旭等2001年開始采用后腹腔鏡技術(shù)行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿6例，取得良好的效果；王共先等采用后腹腔鏡技術(shù)行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿29例，認(rèn)為具有微創(chuàng)、出血少、淋巴管結(jié)扎徹底、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療乳糜尿的較理想的手術(shù)方式。本組5例患者行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，其中1例一期行雙側(cè)手術(shù)，術(shù)中無血管及鄰近臟器損傷、出血少、淋巴管結(jié)扎徹底，術(shù)畢發(fā)

13、現(xiàn)有2例輕度皮下氣腫，余未見明顯外科并發(fā)癥，術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快，未發(fā)現(xiàn)淋巴漏。通過本組資料，筆者體會(huì)：（1）先自腋后線肋緣下作小切口鈍性分開肌肉和腰背筋膜，伸入手指分離腹膜后間隙，再插入自制氣囊擴(kuò)張后腹腔，經(jīng)該切口擴(kuò)張后腹腔的方法較經(jīng)髂嵴上途徑具有操作簡單、快速的優(yōu)點(diǎn)；（2）腎周筋膜應(yīng)沿著腎長軸后外側(cè)縱形切開，緊貼腎臟表面分離，避免損傷腹側(cè)腹膜，否則氣體進(jìn)入腹腔可減小后腹腔空間，影響手術(shù)野；（3）分離腎周脂肪囊時(shí)緊貼腎臟用超聲刀切割，可減少滲血及術(shù)后淋巴液滲出；（4）腎蒂淋巴管分離結(jié)扎是手術(shù)重點(diǎn)，難度大，技術(shù)要求高：首先應(yīng)分離腎蒂血管背側(cè)包含大量淋巴管的疏松組織，用鈦夾鉗夾后離斷，少量疏松

14、組織也可直接用超聲刀離斷，然后為腎蒂血管前，最后為腎動(dòng)靜脈間，使腎蒂血管“骨骼化”；（5）宜用吸引器鈍性分離腎蒂周圍淋巴組織，動(dòng)作應(yīng)輕巧；（6）腎動(dòng)靜脈間的淋巴組織最容易漏扎應(yīng)仔細(xì)檢查；（7）由于腹腔鏡的放大作用，使腎蒂血管周圍細(xì)小淋巴管清晰可見，有利于結(jié)扎徹底。本文資料結(jié)果表明該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、淋巴管結(jié)扎徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近期療效肯定，是目前治療乳糜尿較理想的手術(shù)方法，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床觀察?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1  吳階平.泌尿外科.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993，370-3742  謝桐，凌桂明.乳糜尿發(fā)病的主要原因是淋巴系動(dòng)力學(xué)改變.中華泌尿外科雜志，1984，5：257-2583  Chiu AW,Chen MT,Chang LS.L