循證醫(yī)學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)

1、循證醫(yī)學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)周訓(xùn)銀，馬斌循證醫(yī)學(xué)(evudebce basedme dicine，EBM)的核心思想是：任何臨床醫(yī)療決策的制定都應(yīng)基于客觀的科學(xué)研究依據(jù)。臨床醫(yī)生在疾病診治過程中，應(yīng)將個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最好臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個(gè)病員做出最佳診治決策。個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)是臨床醫(yī)師通過實(shí)踐獲得的知識(shí)、技巧和能力；現(xiàn)有的最好證據(jù)是指從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論，如診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和精確性數(shù)據(jù)、預(yù)后指標(biāo)、治療和預(yù)防措施的效力和安全性等。只有將兩者完美結(jié)合起來才能不斷地為困擾人類的疾病推出有效和安全的診治方法。忽視臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生不可能合理地應(yīng)用外部證據(jù)，因?yàn)樽詈玫耐?/p>

2、部證據(jù)并不一定適合于每一個(gè)具體的病人，需要醫(yī)生從臨床實(shí)踐角度進(jìn)行判斷和取舍；而缺乏最好的證據(jù)，臨床醫(yī)生會(huì)變成經(jīng)驗(yàn)至上的匠人，固守過時(shí)的知識(shí)，診治決策缺乏科學(xué)性和效率，甚者可能做出不利于病人的決策。1  學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的必要性有人說先尋求證據(jù)再對(duì)病人做決策是一個(gè)不言自明的過程，我們?cè)缫炎杂X或不自覺地“循證”了，有必要學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)嗎?事實(shí)并不完全如此。1.1  從全世界范圍來看，在每一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)都有成千上萬個(gè)醫(yī)藥科技工作者在辛勤工作，每天都可能產(chǎn)生新的有價(jià)值的證據(jù)，其中部分會(huì)發(fā)表在各種專業(yè)雜志上。全世界每年約有200萬篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文章發(fā)表在4萬種醫(yī)學(xué)雜志上。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)

3、的發(fā)展，口腔醫(yī)學(xué)和其他臨床專業(yè)領(lǐng)域一樣都在飛速進(jìn)步。每天都會(huì)產(chǎn)生新知識(shí)、新數(shù)據(jù)、新概念、新進(jìn)展。而臨床實(shí)踐的質(zhì)量與熟知最新的知識(shí)和信息密切相關(guān)，這種形勢迫使臨床醫(yī)生必須終生學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新專業(yè)知識(shí)。1.2  國外調(diào)查表明，臨床一線醫(yī)師每半天會(huì)碰到大約16次因疾病診治問題需要查詢相應(yīng)臨床證據(jù)的機(jī)會(huì)，但常因臨床任務(wù)繁忙、教科書知識(shí)過時(shí)、手邊雜志的種類數(shù)量有限等原因，難以查到急需的必要信息。一項(xiàng)關(guān)于英國內(nèi)科臨床醫(yī)師閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)時(shí)間的調(diào)查，報(bào)告這些醫(yī)生在1周內(nèi)閱讀時(shí)間不超過90min，高年資住院醫(yī)師以上的各級(jí)醫(yī)師中，有1540在1周內(nèi)未閱讀過任何醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，這說明繁忙的醫(yī)生讀書的時(shí)間是

4、非常有限的。1.3  能對(duì)已有的證據(jù)正確評(píng)價(jià)，并不一定能選出最佳證據(jù)。不同的研究方式，由于對(duì)系統(tǒng)誤差控制的程度不同，其證據(jù)真實(shí)性程度是有差異的。關(guān)鍵是臨床醫(yī)生作為證據(jù)的使用者，必須具備科學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的理論知識(shí)、方法和技巧，能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)證據(jù)才能有效地應(yīng)用證據(jù)，這就需要臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)。1.4  隨著時(shí)間飛逝，我們現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技能將逐漸過時(shí)。有研究表明，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方式使醫(yī)務(wù)人員掌握最新知識(shí)的水平與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。如果不注意獲取臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù)，我們的臨床技能將逐漸減退，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。2  循證醫(yī)學(xué)實(shí)

5、踐步驟2.1  提出可回答的臨床問題。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一個(gè)基本步驟是提出可回答的臨床問題。在臨床實(shí)踐中每天都會(huì)碰到亟待回答的問題，例如：對(duì)病史及臨床檢查的結(jié)果可以合理地解釋嗎?可以找到明確的病因嗎?可否通過識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素以減少疾病的發(fā)生?如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用和安全性等選擇診斷試驗(yàn)?如何解釋診斷試驗(yàn)結(jié)果?可否通過篩查早期診斷疾病?如何估計(jì)疾病的病程和可能發(fā)生的并發(fā)癥?如何為患者選擇利大于弊、成本低而效果好的最佳治療方案?善于觀察和思索的醫(yī)生一定會(huì)在臨床實(shí)踐中提出許多問題，但不可能一下解決所有問題，應(yīng)該選擇對(duì)病人生命健康最重要、急需解決并且有可能找到答

6、案的診治問題。2.2  查尋最好的證據(jù)。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床醫(yī)務(wù)人員可利用的信息資源也越來越豐富，如何才能迅速得到最好的證據(jù)呢?需要以問題為基礎(chǔ)查詢有關(guān)的資料，才有助于臨床決策。目前常用的信息來源包括：(1)教科書、專著、專業(yè)雜志，經(jīng)常閱讀教科書、專著和中外醫(yī)學(xué)雜志是有益的，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足對(duì)最新信息的持續(xù)需要。(2)電子出版物或國際互聯(lián)網(wǎng)檢索。EMBASE是歐洲著名的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收錄了1974年以來70多個(gè)國家近4000種生物醫(yī)學(xué)期刊，80%以上有英文摘要。中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)收錄了1981年以來近千種中國生物醫(yī)學(xué)期刊、會(huì)議論文文獻(xiàn)題錄，具有多種檢索功能。這些大型

7、數(shù)據(jù)庫提供了大量的原始研究證據(jù)是目前最重要的信息檢索手段。(3)常用最佳臨床證據(jù)來源，為了向臨床醫(yī)師提供現(xiàn)有的最好臨床證據(jù)，使臨床醫(yī)師能迅速、準(zhǔn)確地查詢所需的信息資料，目前已有多種可靠的最佳臨床證據(jù)信息資源，其中最重要的是Cochrane圖書館，以光盤形式發(fā)行，每年4期，每期更新以前的內(nèi)容。其中包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫，提供系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文及注冊(cè)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方案；療效評(píng)價(jià)文摘庫，對(duì)已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)；臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫，包括中國循征醫(yī)學(xué)中心從CBM收集的臨床對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)數(shù)據(jù)庫，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估數(shù)據(jù)庫，衛(wèi)生評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)信息等。2.3 

8、; 評(píng)價(jià)臨床證據(jù)。臨床證據(jù)的評(píng)價(jià)包括兩方面的內(nèi)容。證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性，以下僅概述臨床證據(jù)真實(shí)性評(píng)價(jià)的基本原則：(1)是否設(shè)計(jì)在先，是否在可能條件下采取了論證強(qiáng)度最高的設(shè)計(jì)方式?一個(gè)好的臨床科學(xué)研究，必須是設(shè)計(jì)在先，在實(shí)施科研項(xiàng)目之前有一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的科研計(jì)劃，而不是為了突擊完成文章而臨時(shí)、隨意收集過去的某些資料拼湊成篇。不同的科研設(shè)計(jì)方式其論證強(qiáng)度是不相同的。在防治性干預(yù)措施評(píng)價(jià)的研究中，實(shí)行了隨機(jī)和盲法的同期對(duì)照研究論證強(qiáng)度最高。前瞻性隊(duì)列研究對(duì)具有或者缺乏某種暴露因素的人群進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察隨訪，用客觀的指標(biāo)確定是否產(chǎn)生某種結(jié)局，其論證強(qiáng)度僅次于RCT。隊(duì)列研究也可為回顧性，但容易受到既

9、往資料不準(zhǔn)確、不完整等因素的影響，病例對(duì)照研究是在已知結(jié)局的情況下調(diào)查與結(jié)局有關(guān)的危險(xiǎn)因素，也同樣受到回顧性資料不夠準(zhǔn)確的制約，另外病例與對(duì)照樣本對(duì)總體的代表性也較差?？梢酝瑫r(shí)對(duì)不同的結(jié)局、不同的影響因素進(jìn)行調(diào)查，但如涉及回顧性資料時(shí)，也存在不夠準(zhǔn)確的缺陷。上述三種研究方式由于均有嚴(yán)格的診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，其研究結(jié)果也有一定說服力，但是論證強(qiáng)度次于隊(duì)列研究。僅僅描述一組病例的結(jié)局或者影響因素的研究，沒有對(duì)照和比較，屬于敘述性研究。因此，在分析和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)證據(jù)時(shí)首先要看其采用了何種研究方式。(2)是否采用了合理的測量指標(biāo)?首先，測量指標(biāo)應(yīng)該與研究的目的一致。如要觀察某種干預(yù)措施防治口腔頜面部腫瘤

10、的效果，應(yīng)該使用死亡率、生存率、痊愈率、顯效率、有效率等指標(biāo)；而要觀察某種漱口劑防治牙齦炎的效果，則應(yīng)該采用牙齦指數(shù)、出血指數(shù)、菌斑指數(shù)以及治療前后從菌斑和唾液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)分離結(jié)果等指標(biāo)。盡管不同的研究方式終點(diǎn)指標(biāo)不同，共同的規(guī)律是盡可能采用可客觀測量的量化指標(biāo)，如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查指標(biāo)等。對(duì)純屬主觀感受的某些指標(biāo)即所謂軟指標(biāo)，最好也能采用量化的方法，例如對(duì)疼痛可以采用直觀類比標(biāo)度法(VAS)進(jìn)行測量。對(duì)各種測量指標(biāo)應(yīng)采用嚴(yán)格的質(zhì)控手段標(biāo)準(zhǔn)化，保證試驗(yàn)結(jié)果的可重復(fù)性即精確性。對(duì)需要觀察者或觀察對(duì)象主觀判斷的指標(biāo)，在試驗(yàn)開始前應(yīng)對(duì)觀察者進(jìn)行訓(xùn)練，保證不同觀察者之間、同一觀察者前后兩次檢查之間

11、結(jié)果的一致性。(3)是否對(duì)重要的混雜因素進(jìn)行了測量和處理?研究中可能同時(shí)存在多種影響結(jié)局產(chǎn)生的因素，如果不注意收集這些因素，或者在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)沒有采用分層分析、多因素分析等方法處理這些因素的影響，其結(jié)論的準(zhǔn)確性就會(huì)受到嚴(yán)重影響。(4)是否應(yīng)用了合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法?在臨床科學(xué)研究中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)資料的類型、性質(zhì)、分布規(guī)律等采用合理統(tǒng)計(jì)方法。統(tǒng)計(jì)分析方法選擇不當(dāng)，不但可能遺漏重要信息，甚至可能得出完全錯(cuò)誤的結(jié)論，對(duì)讀者造成誤導(dǎo)。(5)樣本是否有代表性，進(jìn)行研究的樣本應(yīng)該對(duì)總體有一定代表性，只有這樣才能把結(jié)論推廣到總體。樣本過小不僅影響其代表性，也容易導(dǎo)致虛假的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。(6)是否實(shí)事求是地分析了各種

12、系統(tǒng)誤差影響，根據(jù)研究的事實(shí)去做出結(jié)論?研究結(jié)論應(yīng)該基于研究事實(shí)，而不應(yīng)該超出研究的具體內(nèi)容盲目推斷。3  循證醫(yī)學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)Cochrane協(xié)作網(wǎng)已有約50個(gè)工作小組，各自負(fù)責(zé)一定的專業(yè)領(lǐng)域。其中口腔衛(wèi)生組建立于1994年，1997年起設(shè)在英國曼徹斯特大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，主要負(fù)責(zé)口腔醫(yī)生領(lǐng)域的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的注冊(cè)、評(píng)審以及世界范圍內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)庫、雜志手檢結(jié)果的登記以及教學(xué)培訓(xùn)等。迄今為止，Cochrane圖書館收集的涉及口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)也不過數(shù)百篇，涉及的亞專業(yè)領(lǐng)域也很有限，但仍然是口腔醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療、科研遇到問題時(shí)首先必查的寶貴資源。隨著循證醫(yī)學(xué)在國際醫(yī)學(xué)界的迅速發(fā)展，

13、經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，我國于1997年建立了中國循證醫(yī)學(xué)中心。其主要任務(wù)是制作、保存、傳播和更新醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供最佳證據(jù)。國內(nèi)專家一致認(rèn)為，現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)，有廣泛的應(yīng)用前景，我國口腔醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該補(bǔ)上這一課，對(duì)循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)口腔領(lǐng)域的狀態(tài)，專家們共同的看法是正處于起始階段。專家們指出：傳統(tǒng)口腔醫(yī)學(xué)模式在人們心目中的影響仍然較深，相當(dāng)一部分臨床醫(yī)師仍按傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式診治病人。不看雜志，吃老本，憑“經(jīng)驗(yàn)”決策，有的單位在臨床管理上片面追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用最佳證據(jù)的激勵(lì)機(jī)制，使某些臨床醫(yī)務(wù)人員過多地看重經(jīng)濟(jì)效益，有時(shí)甚至不愿意應(yīng)用“最佳證據(jù)”。在科研方面，一些

14、醫(yī)務(wù)人員急功近利，學(xué)風(fēng)浮躁，科研設(shè)計(jì)不合理，科研產(chǎn)出質(zhì)量差，臨床研究尚未受到應(yīng)用重視，國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)雜志中，RCT論文甚少，與國際同行相比差距很大，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)小組對(duì)所有中文口腔醫(yī)學(xué)雜志從創(chuàng)刊號(hào)至2000年底的論文進(jìn)行了手檢，發(fā)現(xiàn)在所有中文口腔醫(yī)學(xué)雜志中，含有隨機(jī)對(duì)照字樣的論著不超過1000篇。我國口腔醫(yī)學(xué)實(shí)踐中確有不少行之有效的治療方法，但多未經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證；臨床研究資料并不少，但是缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)，所以少有“最佳證據(jù)”可以提供給口腔科醫(yī)師。因此，急需在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的教育，普及循證醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和技能。在口腔臨床研究中，應(yīng)該提倡嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)作風(fēng)，改變目前急功近利、重?cái)?shù)量不重質(zhì)量的現(xiàn)狀，加強(qiáng)臨床科研設(shè)計(jì)的指導(dǎo)與培訓(xùn)，鼓勵(lì)更多的研究者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。專業(yè)雜志應(yīng)大力推薦和鼓勵(lì)采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法的研究，適當(dāng)限制無對(duì)照的治療報(bào)告，提高論文的學(xué)術(shù)價(jià)值，從而提供有價(jià)值的臨床證據(jù)。應(yīng)為口腔醫(yī)學(xué)研究生、本科生開設(shè)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)課程，培養(yǎng)優(yōu)秀的口腔醫(yī)學(xué)后備人才。引入循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)評(píng)價(jià)體系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原則評(píng)價(jià)各級(jí)科研成果?？谇粚I(yè)雜志編輯和審稿專家，應(yīng)盡可能參加臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，并取得證