嵌頓性腹外疝致腸穿孔四例診治體會(huì)(一)

1、嵌頓性腹外疝致腸穿孔四例診治體會(huì)(一)    【關(guān)鍵詞】 嵌頓性腹外疝；腸穿孔；誤診嵌頓性腹外疝診斷一般較易，而嵌頓后強(qiáng)行擠捏疝塊復(fù)位可致腸壁損傷、腸穿孔，因局部腫塊消失，腹部體征明顯，診斷原發(fā)病常會(huì)發(fā)生困難?，F(xiàn)將我院20032008年收治的4例嵌頓性腹外疝致腸穿孔病例總結(jié)報(bào)告如下。臨床資料 1.一般資料 4例患者中，女1例，男3例，年齡最小40歲，最大65歲，平均年齡52歲。4例患者均有可復(fù)性腹外疝史，最短7年，最長(zhǎng)20余年。女性1例為左側(cè)斜疝，男性3例均為右側(cè)斜疝。4例患者中2例因腹外疝嵌頓住我院普外科治療，另外2例為院外誤診后病情加重轉(zhuǎn)入我院普外科

2、治療。2.診治方法 我院收治的2例患者，例1為女40歲，因左側(cè)腹股溝疝嵌頓12小時(shí)入院，伴腹痛、惡心、嘔吐，入院診斷為左側(cè)嵌頓疝，即予手法復(fù)位，補(bǔ)液抗感染對(duì)癥治療，15小時(shí)后病人出現(xiàn)腹痛加重、腹脹、發(fā)熱，查全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹透見(jiàn)膈下少許游離氣體，考慮嵌頓之腸管穿孔，即行剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)距回盲部約15 cm處腸壁破損穿孔約1 cm×1 cm，予腸修補(bǔ)，術(shù)后10天痊愈出院。例2，男50歲，因右側(cè)嵌頓疝1天入院，行疝松解時(shí)，見(jiàn)腸管已絞榨缺血，尚有蠕動(dòng)，還納腸管后予補(bǔ)液抗炎治療，術(shù)后36小時(shí)病患出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，體溫39.5，查體全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹穿抽出血性液體，考慮

3、絞榨之腸管壞死穿孔，即予剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)回腸末段壞死穿孔約2 cm×2 cm，手術(shù)切除壞死段腸管，腸吻合，術(shù)后15天治愈出院。院外誤診2例。例3，男54歲，有右腹股溝疝史9年，因右側(cè)腹股溝紅腫、疼痛、發(fā)熱12天在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以右側(cè)腹股溝膿腫切開(kāi)引流，發(fā)現(xiàn)引流物有糞汁，以腸瘺轉(zhuǎn)入我院。體檢見(jiàn)消瘦，右下腹壓痛、輕度肌緊張，右腹股溝中點(diǎn)上方約3 cm×3 cm瘺口，有糞便流出，入院診斷為嵌頓性斜疝并腸壞死腸瘺，經(jīng)抗炎、支持治療1周后剖腹探查，見(jiàn)距回盲部約12 cm處有一約4 cm長(zhǎng)之腸袢粘于右內(nèi)環(huán)處，周圍被大網(wǎng)膜粘連包裹，切除該段腸管及腹股溝瘺管，行腸吻合及瘺口修補(bǔ)，25天后治愈出

4、院。例4，男65歲，因腹痛、腹脹、惡心嘔吐伴肛門停止排氣排便1天，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以粘連性腸梗阻保守治療，于第二天腹痛加劇、高熱、血壓下降急轉(zhuǎn)我院。查體：一般情況差，血壓82/50 mmHg，腹脹、全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹穿抽出血性膿液，腹透可見(jiàn)膈下新月形游離氣體。追問(wèn)病史，3年前因闌尾炎手術(shù)治療，有20多年右側(cè)疝史，腹痛前曾自行擠捏右腹股溝腫塊而消失，入院診斷：腸穿孔并彌漫性腹膜炎，中毒性休克，予剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回腸末段穿孔約2 cm×1 cm，修補(bǔ)穿孔，術(shù)后20天治愈出院。3.結(jié)果 4例患者中1例因強(qiáng)行擠捏還納嵌頓性較長(zhǎng)之腸管致腸破裂穿孔；1例因盲目將嵌頓性絞榨失活之腸管還納后

5、致腸壞死穿孔；另外2例因詢問(wèn)病史不詳，檢查不全面，院外誤診。4例均經(jīng)手術(shù)后治愈后出院，平均住院18天。討 論 嵌頓性腹外疝在臨床上常采用手法復(fù)位后再行擇期手術(shù)治療，尤其是小兒患者，但對(duì)于嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)（5小時(shí)以上）1，疝塊較大，局部紅腫、疼痛者，不宜采用手法復(fù)位。本組例1就是將嵌頓時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)的疝塊強(qiáng)行擠捏還納致腸壁破損穿孔。手法復(fù)位時(shí)應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，平滑肌緩解藥物，還可以于內(nèi)環(huán)口處以0.5%1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉以利復(fù)位，復(fù)位時(shí)手法要輕柔，切忌粗暴強(qiáng)行擠捏疝塊復(fù)位，否則會(huì)造成腸壁損傷腸穿孔；同時(shí)復(fù)位后要嚴(yán)密觀察腹部情況，如出現(xiàn)腹痛、腹壁刺激征、大便帶血或腸梗阻表現(xiàn)，宜適時(shí)手術(shù)，否則會(huì)延誤診

6、治，造成不良后果。在行疝松解手術(shù)時(shí)應(yīng)注意麻醉后疝環(huán)松解部分或全部疝內(nèi)容物回縮入腹腔，以免逆行性嵌頓。臨床不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢，還要檢查腹腔內(nèi)中間腸袢，注意觀察其色澤、血運(yùn)、活力。失活腸管之判斷：腸管的色澤及張力；腸管及腸系膜的血管有否搏動(dòng)；腸蠕動(dòng)是否存在。有懷疑時(shí)可用0.5%普魯卡因20 ml封閉腸系膜以解除血管痙攣，吸入純氧或以溫?zé)猁}水沙墊覆蓋腸管，20分鐘后若腸管壁顏色仍無(wú)改善，動(dòng)脈搏動(dòng)仍未恢復(fù)，則表示已失去活力，應(yīng)行壞死腸段切除及腸吻合2。有時(shí)腸段的絕大部分顏色已恢復(fù)紅潤(rùn)，但尚余12處較小的片狀發(fā)紫區(qū)域，可用周圍腸壁組織將其埋藏縫合，不必作腸切除。在作疝內(nèi)容物的回納時(shí)，防止絞窄壞死的腸內(nèi)

7、容物污染手術(shù)3。切忌將活力可疑之腸管還納入腹而致腸壞死穿孔。本組例3、例4都是因?yàn)樘珴M足現(xiàn)有的癥狀及體征，忽視原發(fā)病而誤診。例3是一種特殊類型的嵌頓疝，稱Richter氏疝，僅腸壁的一部分被絞榨，腸腔可不發(fā)生梗阻，因?yàn)闆](méi)有發(fā)生梗阻現(xiàn)象而不易早期診斷，局部紅腫、疼痛、發(fā)熱有液波感，符合腹股溝膿腫的診斷。此種類型疝的診斷較為困難，需要提高警惕，詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢，綜合分析，以免誤診。例4是一個(gè)有20多年右側(cè)可復(fù)性疝患者，3年前因闌尾炎行手術(shù)治療，既往常擠捏疝塊而未發(fā)生不良反應(yīng)，因此腹痛時(shí)也沒(méi)主動(dòng)正確的敘述病史。醫(yī)生又滿足腹痛、腹脹、惡心嘔吐伴肛門停止排氣排便，腹部手術(shù)史這一粘連性腸梗阻的臨床表現(xiàn)4。詢問(wèn)病史不詳細(xì)，缺乏綜合分析以致誤診。臨床所以遇到此類病例時(shí)，不能只滿足現(xiàn)有的癥狀及體征，仍需詳細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)一步的檢查(腹部X線、B超、腹穿等)，結(jié)合病史綜合分析，早期診斷，避免延誤診治。【參考文獻(xiàn)】1吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)M.北京：第6版.人民衛(wèi)生出版社，2004，97.2黃志強(qiáng)，金錫禹.外科手術(shù)學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出