彈簧圈介入栓塞治療破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床對(duì)照研究

1、彈簧圈介入栓塞治療破裂性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床對(duì)照研究 10-09-02 08:38:00 作者：王相閣 張繼東編輯：studa090420【摘要】 目的 研究彈簧圈介入栓塞治療破裂性動(dòng)脈瘤的療效。方法 選擇235 例DSA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）病例，采用彈簧圈介入栓塞治療，觀察與內(nèi)科治療療效的比較。結(jié)果 介入手術(shù)治療在死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率（再出血率、臨床腦血管痙攣率、腦積水率）、存活病例生存質(zhì)量方面均優(yōu)于內(nèi)科治療。結(jié)論 SAH病人應(yīng)查明病因，如是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起，需盡快采用介入治療或手術(shù)治療，并討論了介入治療的適應(yīng)癥，技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及并發(fā)癥的預(yù)防。 【關(guān)鍵詞】 彈簧圈 動(dòng)脈瘤 介

2、入栓塞治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病前往往無(wú)任何癥狀，不易發(fā)現(xiàn)。一般破裂后表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）癥狀而入院，研究表明動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后再次SAH多發(fā)生在第一次出血后7天內(nèi)1，且再次破裂出血病死率高達(dá)40%以上，遲發(fā)性腦血管痙攣也發(fā)生在這一時(shí)期。因此，在SAH后及早對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療能明顯改善預(yù)后。彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是近十年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可達(dá)到近似手術(shù)夾閉的效果2，對(duì)部分不能手術(shù)或手術(shù)失敗的病例，彈簧圈栓塞治療可能是僅有的方法3，本組對(duì)2002年2月至2010年3月住院的647例SAH病例中的235例經(jīng)DSA診斷為破裂后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后采用早期彈簧圈介入栓塞治

3、療，取得滿意效果。 資 料 與 方 法 病例選擇 1、所有病例均系2000年2月至2010年3月住院的SAH病例，均行DSA檢查確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，所有病例按Hunt-Hess病情分級(jí)為-級(jí)；2、排除病例：年齡大于75歲；合并急性心梗、心衰、呼衰、腎衰等臟器功能衰竭；合并糖尿病昏迷；外傷性假性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤及梭形動(dòng)脈瘤。3、將符合條件的278例病人按家屬及病人同意介入手術(shù)治療并經(jīng)濟(jì)寬裕能夠承受介入材料及手術(shù)費(fèi)用分為介入手術(shù)組及保守治療組。 一般資料 介入手術(shù)組235例：男119例，女116例，年齡3575歲，平均年齡54.5210.91歲；保守治療組143例：男78例，女65例，年齡327

4、3歲，平均年齡52.9211.51歲。 臨床表現(xiàn) 介入手術(shù)組：首次自發(fā)性SAH 123例，再次SAH 68例，三次SAH37例，四次SAH 17例；按Hunt-Hess病情分級(jí)：級(jí)82例，級(jí)103例，級(jí)49例，級(jí)11例；保守治療組：首次自發(fā)性SAH 61例，再次SAH 39例，三次SAH 20例，四次SAH 23例；按Hunt-Hess病情分級(jí)：級(jí)55例，級(jí)43例，級(jí)35例，級(jí)10例。 影像學(xué)檢查 全部病例行頭顱CT掃描證實(shí)為SAH，其中介入手術(shù)組：CT顯示一側(cè)鞍旁和側(cè)裂池積血48例，雙側(cè)裂池積血44例，環(huán)池積血23例，基底池積血23例，側(cè)腦室積血18例，縱裂池積血33例，大腦腦溝積血19例，

5、雙側(cè)裂池、環(huán)池、基底池、側(cè)腦室、縱裂池及大腦腦溝均積血27例；235例均行DSA檢查確診為動(dòng)脈瘤后即行血管內(nèi)治療，其中前交通動(dòng)脈瘤89例，后交通動(dòng)脈瘤51例，大腦中動(dòng)脈瘤46例，小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤31例，基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤11例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤13例；動(dòng)脈瘤大?。褐睆叫∮?mm 59例，5-10 mm 123例，大于10mm 43例；瘤頸/瘤體比1/3而2/3者64例；瘤體圓形76例，橢圓形47例，葫蘆形34例，分葉形14例，紡錘形11例，臘腸形16例，瘤體可見(jiàn)小泡37例。保守治療組：CT顯示一側(cè)鞍旁和側(cè)裂池積血56例，雙側(cè)裂池積血15例，環(huán)池積血13例，基底池積血12例，側(cè)腦室積血14例，縱

6、裂池積血24例，大腦腦溝積血6例，雙側(cè)裂池、環(huán)池、基底池、側(cè)腦室、縱裂池及大腦腦溝均積血3例；143例均行DSA檢查確診為動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈瘤74例，后交通動(dòng)脈瘤33例，大腦中動(dòng)脈瘤26例，小腦后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤3例，基底動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤2例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤5例；動(dòng)脈瘤大?。褐睆?0mm 23例。 兩組病例的性別、平均年齡、Hunt-Hess病情分級(jí)、SAH部位、動(dòng)脈瘤部位及大小等均無(wú)顯著差異。（P0.05） 栓塞時(shí)間 發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)56例，48-72小時(shí)39例，3-7天69例，7-15天38例，15天23例。 治療方法 明確為SAH后既對(duì)患者行急診DSA檢查，以了解出血原因。介入手術(shù)組：術(shù)前

7、靜脈快速滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓，抗血纖溶芳酸止血，靜脈滴注尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣。術(shù)中先采用局麻，經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺，6F鞘，5F或6F造影導(dǎo)管行全腦血管造影，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后，反復(fù)改變DSA工作角度，了解動(dòng)脈瘤的位置、形狀、大小、體/頸比，與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系及前后交通動(dòng)脈循環(huán)情況，確定DSA最佳工作角度，制定治療策略及選用彈簧圈特別是第一個(gè)彈簧圈的大?。蝗缓笤傩猩窠?jīng)安定麻醉或全身麻醉，控制性降壓，全身肝素化，交換導(dǎo)絲將塑型的導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈，再將微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲塑型為相應(yīng)的形狀經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管小心地送至動(dòng)脈瘤腔的中部，按動(dòng)脈瘤的形狀、大小、體/頸比選擇適當(dāng)規(guī)格的彈簧圈進(jìn)行填塞。術(shù)中當(dāng)推送彈

8、簧圈遇到阻力時(shí)，立即調(diào)整微導(dǎo)管的位置，直至彈簧圈完全送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，解脫彈簧圈，繼續(xù)選擇適當(dāng)規(guī)格的彈簧圈進(jìn)行填塞，直至致密填塞。以上操作均在透視或路徑圖下進(jìn)行。術(shù)后均常規(guī)停用止血藥，應(yīng)用尼莫地平及“3H”療法預(yù)防腦血管痙攣，用低分子肝素鈣抗凝治療3天，以后改口服腸溶阿司匹林3月。保守治療組：治療時(shí)間為4周。靜脈快速滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓，抗血纖溶芳酸止血，靜脈滴注尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣，常規(guī)投用鎮(zhèn)靜劑及緩瀉劑防止用力導(dǎo)致SAH再發(fā)。兩組病人均行腰椎穿刺術(shù)放出血性腦脊液，根據(jù)腦脊液性狀決定腰穿次數(shù)。 結(jié)果處理：死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率（再出血率、臨床腦血管痙攣率、腦積水率）、存活病例生存質(zhì)量，所有存活病

9、例均治療1月時(shí)檢查日常生活能力（ADL），采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，評(píng)定療效。資料統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。 結(jié) 果 介入手術(shù)組病人235例中有7例因動(dòng)脈瘤頸過(guò)細(xì)致使反復(fù)嘗試微導(dǎo)管不能進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，手術(shù)失敗，改行開(kāi)顱手術(shù)夾閉成功；余228例病人每例填塞1個(gè)動(dòng)脈瘤（多發(fā)性動(dòng)脈瘤者填塞引起SAH的動(dòng)脈瘤）。 死亡率：介入手術(shù)組死亡9例，存活215例（介入失敗的7例除外），死亡率3.95%,保守治療組死亡48例，存活95例，死亡率33.33%,兩組相比，x2=10.316.63,P6.63,P3.84,P3.84,P2.009,P6.63, P0.01 ;結(jié)果有顯著差異

10、，也證明了介入治療的安全性，和早期介入手術(shù)對(duì)于降低死亡率、挽救病人生命具有重要意義。 介入栓塞治療時(shí)間：因?yàn)镾AH后再出血在第一次SAH后的任何時(shí)間都有可能發(fā)生，一般認(rèn)為6初次出血后2周內(nèi)的再出血率為20%左右，只是再出血的高峰時(shí)間有所差異，1983年Kassell和Torner在一組2265例病人的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血的協(xié)作研究報(bào)告中指出，初次出血以后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，為4.1%，以后每天下降為1.5%，至第14天累計(jì)為19%7，故原則上講栓塞治療應(yīng)越早越好，如病人一般情況允許，出血后3天內(nèi)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)治療較為理想。這一點(diǎn)已得到不少同行的證實(shí)8。我們3天內(nèi)栓塞者95例占41.67%，

11、主要原因是：病人在基層住院治療，了解到我院能行介入治療時(shí)已超過(guò)3天；病人及家屬對(duì)SAH危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，加上經(jīng)濟(jì)原因，致使病人再次SAH后才同意介入手術(shù)治療。故我們醫(yī)務(wù)工作者特別是神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師應(yīng)作好科普宣教工作，使基層醫(yī)務(wù)工作者、病人及家屬了解SAH的病理生理變化、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及常規(guī)、最新治療方法，以免延誤病情，錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。 10-09-02 08:38:00 作者：王相閣 張繼東編輯：studa090420 彈簧圈栓塞治療適應(yīng)癥的選擇：雖然應(yīng)用彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全可靠，病死率及病殘率較低，但仍需選擇合適的病人進(jìn)行栓塞治療，以提高完全栓塞率，減少病發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為以下動(dòng)脈瘤適

12、合栓塞治療：瘤壁光滑的囊狀動(dòng)脈瘤。外傷性假性動(dòng)脈瘤瘤壁不規(guī)則，微導(dǎo)絲易將瘤壁穿破；動(dòng)脈瘤最大徑在3-25mm。若動(dòng)脈瘤太小，導(dǎo)管不容易到位或最小規(guī)格的GDC不能完全進(jìn)入瘤內(nèi)導(dǎo)致栓塞失敗或載瘤動(dòng)脈閉塞，我們有1例SAH病人DSA顯示前交通動(dòng)脈瘤，直徑僅2mm,不適合介入手術(shù)治療而分入內(nèi)科治療組 ；動(dòng)脈瘤太大，往往需要太多的彈簧圈，重質(zhì)量的彈簧圈往往會(huì)加重原動(dòng)脈瘤的占位效應(yīng)，其價(jià)格昂貴也限制該技術(shù)的應(yīng)用；動(dòng)脈瘤頸與載瘤動(dòng)脈成鈍角者。動(dòng)脈瘤頸與載瘤動(dòng)脈成銳角，微導(dǎo)管不容易到位，反復(fù)嘗試刺激血管致血管痙攣，致使栓塞失??；頸/瘤比最好大于2/3。如動(dòng)脈瘤頸等于或大于瘤體，或瘤頸過(guò)寬，彈簧圈不易在瘤內(nèi)停留

13、而脫入載瘤動(dòng)脈。目前采用血管內(nèi)支架結(jié)合微彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，取得滿意療效，使得頸/瘤比小于2/3動(dòng)脈瘤也可以采用介入栓塞技術(shù)治療；動(dòng)脈瘤頸不能太窄，否則微導(dǎo)管不能進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。我們介入手術(shù)中就出現(xiàn)這樣7例，微導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔后，反復(fù)操作均不能使微導(dǎo)管跟進(jìn)，兩次手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)18小時(shí)，最后導(dǎo)致DSA機(jī)器過(guò)熱死機(jī)，仍不能成功，改行手術(shù)夾閉治療。 彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥預(yù)防：彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥主要有腦血管痙攣、腦血管栓塞、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、載瘤動(dòng)脈閉塞、彈簧圈游走或突入載瘤動(dòng)脈、瘤頸殘余等6。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)熟練掌握操作技術(shù)，動(dòng)作輕柔，操作過(guò)程應(yīng)全身肝素化，并反

14、復(fù)用肝素溶液沖洗所有動(dòng)脈同軸導(dǎo)管，正確選擇合適的彈簧圈，爭(zhēng)取致密填塞，以提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的成功率，防止復(fù)發(fā)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣可動(dòng)脈推注罌粟堿治療；術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，原因主要與操作有關(guān)，包括導(dǎo)管、導(dǎo)絲和彈簧圈的操作，過(guò)度填塞也可將動(dòng)脈瘤撕破，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂后，一定保持鎮(zhèn)靜，不可驚慌，要立即中和肝素，降低血壓，減少破口出血，繼續(xù)填塞動(dòng)脈瘤直至充填堅(jiān)實(shí)從而達(dá)到止血目的，并及時(shí)查頭顱CT，了解顱內(nèi)血腫情況，決定是否需要手術(shù)6。術(shù)后多次腰椎穿刺放出蛛網(wǎng)膜下腔積血或行腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流清除積血，可有效防治腦血管痙攣，降低后期腦積水的發(fā)生率10。我們介入手術(shù)中有6例出血：當(dāng)時(shí)填塞彈簧圈時(shí)發(fā)現(xiàn)彈簧

15、圈突出DSA的Roadmap（路徑圖）范圍，馬上停止操作，造影顯示劑外漏，繼續(xù)填塞困難，迅速停止填塞，中和肝素，查瞳孔患側(cè)散大，經(jīng)20%甘露醇250ml靜推后恢復(fù)正常，CT示顱內(nèi)血腫，中線移位明顯，迅速開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤，清除血腫并去骨瓣減壓，其中二例術(shù)后1月，可攙扶下行走，生活部分自理；其余四例死亡。 動(dòng)脈瘤性SAH的常見(jiàn)并發(fā)癥是再出血、腦血管痙攣和腦積水，它們是導(dǎo)致病人死亡和殘疾的重要原因，介入手術(shù)治療從根本上消除了動(dòng)脈瘤再出血，并可以安全地行腰穿治療盡快放出血性CSF，防止紅細(xì)胞破壞后血紅蛋白刺激引起腦血管痙攣，防止血液堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒或造成蛛網(wǎng)膜粘連形成腦積水，并可以安全地使用3H治療（

16、高血壓hypertension、高血容量hypervolemia、血液稀釋hemodilution）預(yù)防及治療腦血管痙攣。我們介入手術(shù)組死亡率、再出血率明顯低于內(nèi)科組，P0.01；臨床腦血管痙攣率、腦積水率低于內(nèi)科組，P0.05；存活病例生存質(zhì)量高于內(nèi)科治療組P0.05。說(shuō)明介入手術(shù)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療，它降低了病人的死亡率和致殘率，對(duì)于搶救病人生命，提高病人生存質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。 參 考 文 獻(xiàn) 1Ando T, Nishimura T,et al. Clinical analysis of reruptured aneurysms with reference to

17、the early rebleeding within 6 hours and its prevention. Interational Symposium on Surgery for Cerebral Strok, Sendai Janpan, 1987,145. 2Guglielmi G,Vinuela F,Sepetka I,et al. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach.Part 1: Electrochemical basis,technique,and experimental re

18、sults. J Neurosurg, 1991,75(1):1-7. 3Van Rooij WJ, Sluzewski M,Wijnalda,et al.Intravascular treatment of inoperable cerebral aneurysms using Guglielmis spirals; initial results in The Netherlands. Ned Tijdschr Geneeskd, 1996, 140(9): 491. 4李明華.神經(jīng)介入影像學(xué).上海上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社，2001，48. 5Brilstra ET,Rinkel GJ,van der Graaf Y,et al.Treatment of intracranial aneurysms by embolization with coils: a systematic review. Stroke,1999,30:470-476. 6劉承基主編.腦血管外科學(xué).南京：江蘇科技出版社，2000.23-48，74. 7Kassell NF, Torner JC. Aneurysmal rebleeding: a preliminary report from the Cooperative Aneurtsm Stury. Neurosurgery