急性闌尾炎的臨床路徑_圖文

1、急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2. 體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；3. 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有 右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿

2、腫形成；5. 鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 診斷明確者，建議手術治療；2. 對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；3. 對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為7天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；2. 有手術適應證，無手術禁忌證；3. 如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查

3、和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1 天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 凝血功能、肝腎功能；3. 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 心電圖；5. 其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 預防性用藥時間為術前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；3. 如手術時間超過4小時，加用1次；4. 無特殊情況，術后24至48小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院當天。1

4、. 麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2. 手術方式：順行或逆行切除闌尾。3. 病理：術后標本送病理檢查。4. 實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術后住院恢復7天。1. 術后回病房平臥6小時，繼續(xù)補液抗炎治療；2. 術后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；3. 術后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進行局部處理；4. 術后復查血常規(guī)。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 患者一般情況良好，恢復正常飲食；2. 體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結(jié)果基本正常；3. 切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析。1. 對于

5、闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿腫穿刺置管引流術；必要時行期闌尾切除術，術前準備同前。2. 手術后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。3. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急診闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7天時間住院第1天（急診

6、手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（術后第2天）主要診療工作 詢問病史，體格檢查 書寫病歷 上級醫(yī)師、術者查房 制定治療方案 完善相關檢查和術前準備 交代病情、簽署手術知情同意書 通知手術室，急診手術 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果 完成術后第1天病程記錄 觀察腸功能恢復情況 觀察切口情況 切口換藥 完成術后第2天病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理臨時醫(yī)囑： 術前禁食水 急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 急查凝血功能 肝腎功能 感染性疾病篩查 心電圖 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片長期醫(yī)囑： 級護理 術后半流食長期醫(yī)囑： 級護理 術后半流食臨時醫(yī)囑： 根據(jù)患者情況決定檢查項目主要護理工作

7、 入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等 術前準備 術前宣教 觀察患者病情變化 囑患者下床活動以利于腸功能恢復 觀察患者一般狀況，切口情況 患者下床活動有利于腸功能恢復，觀察患者是否排氣 飲食指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4天（術后第3天）住院第5天（術后第4天）住院第6-7天（術后第5-6天）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復查血常規(guī)及相關生化指標 完成術后第3天病程記錄 觀察患者切口有無血腫，滲血 進食情況及一般生命體征 觀察切口情況，有無感染 檢查及分析化驗結(jié)果 檢

8、查切口愈合情況與換藥 確定患者出院時間 向患者交代出院注意事項、復查日期和拆線日期 開具出院診斷書 完成出院記錄 通知出院處重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理 半流食臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)及相關指標長期醫(yī)囑： 級護理 普食臨時醫(yī)囑： 通知出院主要護理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，促進腸功能恢復 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（2009版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨

9、床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10：E04. 902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術（ICD9CM-3：06.2-06.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：頸部腫物；2. 體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動；3. 實驗室檢查：甲狀腺功能；4. 輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片；5. 鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴

10、隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；2. 患者的全身狀況良好，無手術禁忌證；3. 征得患者同意。（四）標準住院日為10 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；2. 年齡 70 歲；3. 需要進行手術治療；4. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。5. 對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1-4天，所必須的檢查項目。1. 血常規(guī)、尿常規(guī)；2. 甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；3肝功能、腎功能；4感染疾病篩查

11、（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部X光片與頸部X光片；6. 心電圖；7甲狀腺超聲檢查；8聲帶功能檢查、氣管軟化試驗。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。2無特殊情況，術后24小時停用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院第 2-5天（依術前準備完成情況而定）。1. 麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻； 2. 手術方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術；3. 手術內(nèi)置物：根據(jù)術中情況決定是否切口引流； 4. 病理: 術中冰凍切片病理檢查+術后石蠟切片病理檢查。（九）術后住院恢復6 天。術后必須復查甲狀腺功能。（十）出院標準（圍繞一般情況、切

12、口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 一般情況良好； 2. 無引流管或引流管拔除；3. 可門診拆線，切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1. 因患者術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；2. 術后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD10: E04. 9）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術（ICD9CM-3：06.2-06.5）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 10天時間住院第1-4天住院第2-5天（手術日）主要診療工作 詢問病史、體格檢查、初步診斷 完成“

13、住院志”和首次病程記錄 開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單 上級醫(yī)師查房、術前評估、確定手術方案 完成“術前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交待病情，簽署“手術知情同意書” 術前準備 麻醉科醫(yī)師術前訪視，評估并記錄，簽署“麻醉知情同意書” 簽署“術中病理冰凍檢查”及“輸血知情同意書” 下達術前醫(yī)囑 實施手術 下達術后醫(yī)囑 完成手術記錄和術后當天病程記錄 向家屬交待術中情況及注意事項 上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 麻醉科醫(yī)師術后隨訪 交班前醫(yī)師查看術后患者情況并記錄交班重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢 血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩

14、查、甲狀腺功能 聲帶檢查、耳鼻喉科會診 頸部X光片手術醫(yī)囑： 在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術 如用普魯卡因麻醉，應予皮試 抗菌藥物皮試 必要的術前用藥 必要時術前備血長期醫(yī)囑： 術后護理常規(guī) 級護理 術后6小時半流食 觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液 備氣管切開包主要護理工作 入院介紹、入院評估 健康宣教、心理護理 指導患者完成相關輔助檢查 術前準備 定時巡視病房 觀察病情變化 術后生活護理、飲食指導、心理護理、疼痛護理 定時巡視病房病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽

15、名時間住院第3-6天（術后第1日）住院第4-7天（術后第2日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：進行手術切口、并發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切口引流管 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 醫(yī)師查房 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理臨時醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： 級護理主要護理工作 觀察患者病情變化 健康宣教 觀察患者病情變化 健康宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第5-8天（術后第3日）住院第6-10天（術后第4-6日）主要診療工作 醫(yī)師查房 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期 完成上級醫(yī)師查房記錄 出

16、院日完成“出院總結(jié)”和“病歷首頁”的填寫 切口換藥，切口評估 向患者交待出院注意事項、復診時間 通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理臨時醫(yī)囑： 住院日切口換藥 通知出院 出院日切口拆線主要護理工作 觀察患者病情變化 健康宣教 觀察患者病情變化 健康宣教 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名乳腺癌臨床路徑（2009版）一、乳腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中

17、華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；2. 體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；3. 輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；4. 病理：細針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-普通外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 活檢+改良根治術：明確乳腺癌患者；2. 保乳手術：有保乳意愿、適宜行保乳手術的乳腺癌患者；3. 其他術式：不適合上述術式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴大切除術等；4必要時可行前哨淋巴結(jié)活檢等。（四）標準住院日為18天。（五）進入路徑標準。1. 第一

18、診斷必須符合ICD10：C50 乳腺癌疾病編碼；2. 當患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）35天，所必須的檢查項目。1. 血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查； 2. 胸部X光片、心電圖；3. 乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；4. 根據(jù)臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1預防性抗菌藥物應用應按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；1. 預防性用藥時間為術前30分鐘；2. 手術超過3小時

19、加用1次抗菌藥物；4術后72小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第 6天。5. 麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者）；6. 手術方式：乳腺癌切除術；7. 手術內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應用、切緣鈦夾標志等；8. 輸血：視術中情況而定；9. 病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；10. 其他：必要時術后應用鎮(zhèn)痛泵。（九）術后住院恢復12 天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）有無變異及原因分

20、析。1. 有影響手術的合并癥，需要進行相應的診斷和治療；2. 不能耐受改良根治術的患者，行局部擴大切除術；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術，有條件者可行“I”期再造手術；4. 行保乳手術時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5. 術前有條件可行Core needle、麥默通等穿刺活檢；6. 患者其他方面的原因；7. 本路徑僅限手術方面，其他如新輔助化療（術中化療、術后輔助化療）等均未納入本路徑范圍。二、乳腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：

21、年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：18 天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 交待病情，將“乳腺腫瘤診療計劃書”交給患者 書寫病歷 開具化驗單 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估 穿刺活檢（視情況而定） 根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 住院醫(yī)師完成術前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待圍手術期注意事項 實施手術 術者完成手術記錄 住院醫(yī)師完成術后病程記錄 上級醫(yī)師

22、查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 級護理 普食臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)，凝血功能，生化檢查， 感染性疾病篩查 胸部X光片、心電圖 乳腺彩超、鉬靶攝片 血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等（據(jù)臨床需要而定） 必要時行乳管鏡、核磁檢查長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：手術醫(yī)囑：在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術+改良根治術、乳腺癌改良根治術或根治術、乳腺腫瘤保乳術或乳腺癌腫塊擴大切除術前哨淋巴結(jié)活檢術；乳腺單純切除術+/-前哨淋巴結(jié)活檢術 術前禁食水 預防性抗菌藥物應用 一次性導尿（必要時）長期醫(yī)囑： 明日普食 腋窩引流計量 尿管接袋計量（必要時）臨時醫(yī)囑：

23、全麻或局麻術后 心電監(jiān)護 吸氧 靜脈輸液主要護理工作入院介紹入院評估指導患者進行相關輔助檢查術前準備術前宣教（提醒患者術前禁食水）心理護理觀察患者病情變化術后生活護理、疼痛護理定時巡視病房病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（術后第1日）住院第5-9天（術后第2-3日）至住院第18天（術后第4-12日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級醫(yī)師查房，進行手術及切口評估

24、，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普食臨時醫(yī)囑： 止吐（必要時） 止痛（必要時） 停尿管接袋計量 靜脈輸液（必要時）長期醫(yī)囑： 停引流計量臨時醫(yī)囑： 切口換藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護理工作 觀察患者病情變化 術后生活護理 術后心理護理 術后疼痛護理 指導術后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后生活護理 術后心理護理 術后指導（功能鍛煉等） 指導患者術后康復 出院指導 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原

25、因：12護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名股骨干骨折臨床路徑（2009版）一、股骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為 股骨干骨折（ICD10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術（ICD9CM-3：79.35）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：外傷史；2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常活動；3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)股骨干骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床醫(yī)療護理常規(guī)外科診療常規(guī)（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 年齡在16歲以上；2. 傷前生活質(zhì)量及活動水

26、平； 3. 全身狀況允許手術；4. 首選髓內(nèi)針固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標準住院日為16 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病編碼； 2. 外傷引起的單純性、新鮮股骨干骨折；3. 除外病理性骨折；4除外合并其他部位的骨折和損傷；5除外對股骨干骨折手術治療有較大影響的疾病 (如心腦血管疾病 ；6需要進行手術治療。（六）術前準備（術前評估）0-7 天，所必須的檢查項目。1血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、電解質(zhì)檢查、肝腎功能、凝血功能檢查、感染性疾病篩查；2胸部X光片、心電圖；3骨科X線檢查，必要時行CT檢查；4其他根據(jù)病情需要而定：如

27、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管彩色超聲；5根據(jù)具體情況，使用預防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術前24-48小時停止用藥）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥；2. 預防性用藥時間為術前30分鐘；3. 手術超時3小時加用一次；4. 術中出血量大于1500ml時加用一次；5. 術后3天內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當延長使用時間。（八）手術日為入院第 0-7 天。1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻；2. 手術方式：股骨干骨折內(nèi)固定術；3手術內(nèi)固定物：帶鎖髓內(nèi)針或鋼板螺釘（開放骨折可考慮

28、選擇外固定架）；4. 術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；5. 輸血：根據(jù)出血情況。（九）術后住院恢復69 天。1. 必須復查的項目：血常規(guī)、凝血功能、X光檢查；2. 必要時復查的項目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT；3. 術后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；（2）預防下肢靜脈血栓形成藥物；（3）其他對癥藥物：消腫、止痛等。4. 保護下功能鍛煉。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；2. X光片證實復位固定符合標準；3. 切口無異常；4. 無與本病相關的其他并發(fā)癥。（十一）有無變異及原因分析。1并發(fā)癥：本病常

29、伴有其他部位損傷，應嚴格掌握入選標準。但仍有一些患者因骨折本身帶來的一些合并癥而延期治療，如大量出血需術前輸血、血栓形成、血腫引起體溫增高等；2合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后這些疾病可能加重，需同時治療，而需延期治療；3內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。二、股骨干骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折內(nèi)固定術（ICD9CM-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2-4天住院第3

30、-5天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成大病歷 開具常規(guī)檢查、化驗單 上級醫(yī)師查房 確定診斷 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 實施所有需要檢查的項目 收回實驗室檢查結(jié)果 請相關科室會診 完成所需檢查 對影響手術進行的異常檢查結(jié)果進行復查 上級醫(yī)師查房與術前評估 有并發(fā)癥時請相關科室會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 I級護理 飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食） 患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型 尿常規(guī)鏡檢 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 血氣分析（必要時） 胸部X光檢查 心電圖 肢體拍片（必要時）臨

31、時醫(yī)囑： 超聲心動圖 肺功能測定（必要時） 24小時動態(tài)心電圖（必要時） 動態(tài)血壓監(jiān)測（必要時） 雙下肢血管彩色超聲臨時醫(yī)囑： 對影響手術進行的異常檢查結(jié)果進行復查主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、制動情況及護理 指導功能鍛煉 隨時觀察患者情況 心理與生活護理 指導功能鍛煉 術前宣教 夜間巡視 隨時觀察患者情況 心理與生活護理 指導功能鍛煉 術前宣教 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第4-6日住院第5-7日（手術日）住院第6-8日（

32、術后第1日）主要診療工作 向患者及其家屬交待術前注意事項 簽署手術知情同意書 麻醉師術前訪視并簽署知情同意書 簽署自費項目協(xié)議書 簽署輸血知情同意書 完成手術前各項準備 實施手術 完成術后病程記錄 24小時內(nèi)完成手術記錄 向患者及其家屬交待手術后注意事項 檢查有無手術并發(fā)癥 麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥 查看患者 上級醫(yī)師查房 完成術后病程記錄 向患者及其家屬交待手術后注意事項 復查血常規(guī) 復查電解質(zhì)（必要時） 指導患肢功能鍛煉重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行股骨干骨折內(nèi)固定術 術晨禁食水 術區(qū)備皮 抗菌素皮試 配血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 I級護理 普食或流食（術后

33、6小時后） 切口引流 心電監(jiān)護或生命體征監(jiān)測 補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑： 急查血常規(guī)（必要時） 輸血（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 I級護理 普食或流食 切口引流 補液+抗菌藥物應用臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)及生化檢查 輸血（必要時）主要護理工作 術前患者準備（手術前沐浴 更衣備皮） 手術前物品準備 手術前心理護理 提醒患者術晨禁食水 腸道準備（必要時） 術前給予麻醉前用藥 隨時觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指導功能鍛煉 觀察并記錄引流情況 夜間巡視 隨時觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者活動 觀察并記錄引流情況（必要 時） 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無

34、 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第7-9日（術后第2日）住院第8-10日（術后第3日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 切口換藥，拔除引流 術后病程記錄 必要的化驗項目進行復查 指導患肢功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 術后行X光檢查 術后病程記錄 指導并檢查患肢功能鍛煉情況 根據(jù)病情決定停用靜脈 抗菌藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 I級護理 普食 抗菌藥物應用長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 級護理 普食主要護理工作 隨時觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者活動 夜間巡視 隨時觀察患者情況 手術后心理與生活護理 指

35、導并監(jiān)督患者活動 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時間住院第9-11日（術后第4日）住院第10-16日（術后第5-9日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 切口換藥 查看術后X線片 確定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事項復 查日期和拆線日期 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 級護理 普食臨時醫(yī)囑： 通知出院臨時醫(yī)囑： 通知出院 必要的出院帶藥主要護理工作 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者活動 夜間巡視 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.

36、護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南1. 持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；2. 相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv；3. 心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT

37、和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南（中華醫(yī)學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南1. 一般治療2. 再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；有溶栓禁

38、忌證者；高度疑診為STEMI者。急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）<90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間3小時的患者；無條件行急診PCI；PCI需延誤時間者（door-to-balloon time>90分鐘）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）<30分鐘。（四）標準住院日為：10-14 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；2. 除外主動脈夾

39、層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；3. 當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）就診當天 所必需的檢查項目。1. 心電、血壓監(jiān)護；2. 血常規(guī)+血型；3. 凝血功能；4. 心肌損傷標記物；5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂、D-二聚體（Dimer）、腦鈉肽（BNP）；2. 尿、便常規(guī)+潛血、酮體；3. 血氣分析；4床旁胸部X光片；5. 床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、受體阻滯劑

40、；2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用）；對于行介入治療者，術中可選用GPb / a受體拮抗劑；3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；4. 調(diào)脂藥物：他汀類藥物；5血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；6鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。（八）介入治療時間。AMI起病12小時內(nèi)實施急診PCI治療；時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動力學不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。1麻醉方式：局部麻醉；2手術內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架；3術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPb / a受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥； 術后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察

41、）、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發(fā)病24小時）、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C反應蛋白或hsCRP、Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。（九）術后住院恢復 7 -14 天。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1. 生命體征平穩(wěn)；2. 血液動力學穩(wěn)定；3. 心電穩(wěn)定；4. 心功能穩(wěn)定；5. 心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析。1. 冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次擇期PCI；3. 有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；4. 等待擇期CABG；5. 患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病<1

42、2小時者，擇期PCI患者不適用本流程。二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分溶栓開始時間： 年 月 日 時 分 PCI開始時間： 年 月 日 時 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，標準住院日10-14天 實際住院日： 天2013年簽名2013年4月25日          大夜班今

43、天的做完了箱涵的資料后，我們?nèi)チ讼浜さ氐默F(xiàn)場。由于箱涵工地的主體已經(jīng)完工了，下一道工序是準備箱涵防水。本工程的防水方式為鋪貼防水卷材防水。首先是清理箱涵表面，涂刷滾底子油，涂刷膠粘材料，鋪貼防水卷材。由于箱涵主體存在大量的伸縮縫，伸縮縫的防水鋪貼尤為關鍵，我們在伸縮縫中先安放了一根被瀝青浸泡多天的粗麻繩，然后在灌入瀝青，鋪貼防水卷材，在陰陽角拐角處加鋪了一層防水卷材。之后進行多天的養(yǎng)護工作。我們的箱涵施工就將圓滿結(jié)束了。2013年月26大夜班星期五 2013年4月27日          星期六2013

44、年4月28日          星期日今天，天氣很好，陽光燦爛，就是有點熱。我和黃工一大早的來到了風神大道路基工程的施工現(xiàn)場，今天的任務是確定強夯第一次夯擊邊線。任務很多，放樣的內(nèi)容是按照政企高層會談，會議精神要求，結(jié)合現(xiàn)場實際情況，與建設方的變更，對現(xiàn)場路基底層強夯范圍進行放樣。本工程局部地區(qū)由于是土方回填高度大，所以要對對應區(qū)域進行分層強夯工作。強夯分5層，除頂層和底層對強夯要求為4000N外，其它均為3000N，強夯使用的是一臺大型起重機和一個夯錘。用起重機把夯錘抬高具體高度然后自由落下，利用重力勢

45、能進行打夯，場地打夯為4*4交叉點夯，每個夯點大約2平米，然后在第一遍夯點直接重復打夯，每個夯點為8下夯擊，利用水平儀檢測最后2下夯擊的高度差值不大于5厘米為夯擊標準。2013年4月29日          星期一月22日          無 有，2013年4月2.日          今天下雨，施工現(xiàn)場停工。我就依然在項目部

46、辦公室研究圖紙。由于昨天已經(jīng)對圖紙有了一些了解，今天的研學已經(jīng)很有親切感了，我從圖紙的第一面，一字一句的讀，把此工程的各項問題都了解了，由于圖紙畢竟是圖紙，只是設計方面的資料，而現(xiàn)實中存在的問題，圖紙上不可能一一列舉，所以現(xiàn)實施工工作中，要按照圖紙的要求，對現(xiàn)場存在的問題進行解決，這些東西也是一點一點學習到的，并不是一天就能完成的。所以學習中要總結(jié)經(jīng)驗，與時俱進，善于學習多方面的知識，這也對我們的工作有很大的幫助。有，2013年4月24日          星期三時間2013時間到達急診科（010分鐘）到

47、達急診科（1130分鐘）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測 描記并評價“18導聯(lián)”心電圖 開始急救和常規(guī)治療 急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5分鐘內(nèi)到達）：復核診斷、組織急救治療 迅速評估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對擬行“直接PCI”者，盡快術前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術者和導管室、運送準備等） 對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早實施重點醫(yī)囑 描記“18導聯(lián)”心電圖 今天上午依然在項目部辦公室做了一份昨日的箱涵資料，依然是報驗申請表，填寫了昨日的施工日志。然后我和黃工去了箱涵工

48、地觀看了工人們在安裝模板和下一樁號的b園動力系統(tǒng)基礎設施項目（二期）建設大道兩側(cè) 2013年4月16日          星期二今天上午依然在項目部做了一份箱涵的資料，之后我們?nèi)チ爽F(xiàn)場觀看了混凝土的澆筑施工，此部位是箱涵的側(cè)板及頂板，所以澆筑起來很方便，黃工給了我一份箱涵的截面圖，讓我算此次澆筑混凝土所用的方量，我由于此前已經(jīng)澆筑了1米高的混凝土，所以存在了一道施工縫，計算起來要減去此段。我經(jīng)過初步計算，得出此次澆筑的混凝土為38方。與現(xiàn)場澆筑的方量大致相同。下午7點左右，監(jiān)理方進入現(xiàn)場，進行對應樁號驗收。經(jīng)驗收合格后，我們又把監(jiān)理方送回其單位。然后我又去辦公室填寫了今天的施工日志，今天的工作就在這繁雜的4、2