心肌梗死急診處理原則[急性心肌梗死合并糖尿病患者急診PTCA后ST段改變的臨床意義

1、心肌梗死急診處理原則急性心肌梗死合并糖尿病患者急診PTCA后ST段改變的臨床意義藏型:探討急性心肌梗死合并糖尿病患者急診PTCA后體衰心電圖ST段改變的臨床意義，糖尿癇;急拄心肌掇死;急診PTCA：ST段急性心肌梗死患者在時(shí)間窗內(nèi)行溶栓療后,體衰心電圖抬高的ST段在2h內(nèi)回落可作為判定溶栓后血管是否再通的指標(biāo)之一,而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)更筋最大限度開(kāi)通鹿死相關(guān)血管，隨著梗死相關(guān)血管的再通，體表心電圖ST段也呈不同程度的回落，本院從2005年1月至2008年10月，共有68例急拄心肌梗死患者行急診PTCA術(shù)，其中45例合并2型穗尿痣,麴除有陳舊性心期梗死及心電圖有左束支傳導(dǎo)阻清省,42

2、例為入選研究對(duì)象摘要目的探討急性心肌梗死合并糖尿病患者急診PTCA后體表心電圖ST段改變的臨床意義。方法回顧性總結(jié)42例急性心肌梗死合并糖尿病患者急診PTCA術(shù)后2h心電圖ST段的改變情況，分析其與PTCA效果、心肌損害程度、心功能及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果糖尿病并急性心肌梗死患者行急診PTCA后體表心電圖ST段回落50%者PTCA效果好，心肌損害程度減輕，心功能較好。結(jié)論糖尿病并急性心肌梗死患者急診PTCA后心電圖ST段改變可作為判定PTCA療效及心肌灌注情況，進(jìn)而判定預(yù)后的指標(biāo)之一。關(guān)鍵詞糖尿病;急性心肌梗死;急診PTCA;ST段急性心肌梗死患者在時(shí)間窗內(nèi)行溶栓治療后，體表心電圖抬高的ST段在2h

3、內(nèi)回落可作為判定溶栓后血管是否再通的指標(biāo)之一，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)更能最大限度開(kāi)通梗死相關(guān)血管，隨著梗死相關(guān)血管的再通，體表心電圖ST段也呈不同程度的回落。本研究旨在探討急性心肌梗死合并糖尿病患者行急診PTCA后體表心電圖ST段的改變及其臨床意義。1資料與方法L1一般資料本院從2005年1月至2008年10月，共有68例急性心肌梗死患者行急診PTCA術(shù)，其中45例合并2型糖尿病，剔除有陳舊性心肌梗死及心電圖有左束支傳導(dǎo)阻滯者,42例為入選研究對(duì)象。其中男33例女9例年齡(60.3±19.8)歲其中前壁或廣泛前壁心肌梗死28例,下壁心肌梗死13例，側(cè)壁心梗1例。選擇性冠狀動(dòng)

4、脈造影示單支病變12例,2支病變18例,3支病變12例，相關(guān)血管完全閉塞24例95%99%狹窄18例。有梗死前心絞痛14例,術(shù)前梗死時(shí)間(以最劇疼痛開(kāi)始計(jì)至相關(guān)血管開(kāi)通血運(yùn)重建)6.512.2h,平均8.11h01.2方法全部患者術(shù)前均給予負(fù)荷拜阿司匹林0.3g,波立維300mg(嚼服)，并心率過(guò)緩(包括竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯)者置入臨時(shí)起搏電極，術(shù)后拔出臨時(shí)起搏器,不能拔出者則退出觀察。以seidinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入7F血管鞘，鞘內(nèi)注入肝素3000u,以Judkins法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，通常先行梗死相關(guān)側(cè)造影，再行非梗死相關(guān)側(cè)造影，均未作左室造影。造影完畢后鞘內(nèi)追加肝素6

5、0008000u,PTCA方法基本同常規(guī)PTCA,但僅作梗死相關(guān)血管的球囊擴(kuò)張+置入支架;術(shù)后續(xù)口服拜阿司匹林0.1/d,波立維75mg/d,肝素以650800u/h靜脈注射，維持全血凝固時(shí)間為術(shù)前對(duì)照的1.52倍,1224h后停肝素,6h后拔除鞘管，并予速碧林(低分子肝素)0.4ml皮下注射,2次/d,持續(xù)710d0酌情選用抗生素,只要無(wú)禁忌證，所有術(shù)后患者按常規(guī)予選用硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、降脂藥、鈣拮抗劑或p受體阻滯劑的一種或數(shù)種。1.3觀察指標(biāo)1.3.1心功能評(píng)定術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24h評(píng)價(jià)心功能(Killip分級(jí))，術(shù)后3周行超聲心動(dòng)圖檢查，儀器:HPSONOS5500彩

6、色多普勒超聲診斷儀,探頭為2.5MH乙常規(guī)以患者左側(cè)臥位檢查，應(yīng)用Simpson/s面積長(zhǎng)度法測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。1.3.2心電圖測(cè)定記錄入院當(dāng)時(shí)及經(jīng)PCI術(shù)后即刻、lh、1.5h、2hl8導(dǎo)聯(lián)ECG,ST段以J點(diǎn)后60ms為準(zhǔn),分別測(cè)定梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)最大ST段高度，按抬高的ST段下降幅度分組:術(shù)后ST段下降大于或等于術(shù)前ST段的50%為明顯下降為組工;術(shù)后ST段下降,但不足50%為下降為組n。1.3.3心肌酶學(xué)測(cè)定術(shù)后24h、48h、72h分別抽血測(cè)肌酶磷酸激酶同功酶(CKMB),分析資料取最高值。表21.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料用均值士標(biāo)準(zhǔn)差(x士s)表示,組間比較采用t檢瞼計(jì)數(shù)資料采用

7、X2檢驗(yàn)和確切概率法,P0.05),但梗死時(shí)間組II長(zhǎng)于組I(P50%作為血管再通的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。GUSTOI研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死合并糖尿病的患者靜脈藥物溶栓后30d的病死率是非糖尿病的2倍，表明糖尿病是急性心肌梗死預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，替代溶栓治療的方法之一是直接PTCA,球襄機(jī)械性擠壓血栓的同時(shí)還處理了血栓下面致動(dòng)脈狹窄的粥樣斑塊。ST段動(dòng)態(tài)變化通常是反映了急性心肌梗死肌細(xì)胞損傷后極化狀態(tài)的改變,對(duì)伴有ST段抬高的急性心肌梗死患者治療成功后ST段的迅速回落，預(yù)示梗死面積縮小和血管再通。有研究指出急性心肌梗死PTCA后ST段變化能較早期判定預(yù)后。Matetzky等4報(bào)道PT

8、CA后24h內(nèi)梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段下降75%、T波出現(xiàn)倒置預(yù)示血管再通,左室功能明顯改善。ST段抬高，通常是Q波性AMI;非ST段抬高的AMI多表現(xiàn)為非Q波性AMI,與ST段抬高的AMI相比，多為多支血管病變和陳舊性心肌梗死再發(fā)生急性心肌梗死，梗死相關(guān)血管完全閉塞的發(fā)生率較低(20%40%)。本研究中術(shù)前2組間一般資料差異無(wú)顯著性，但ST段下降不明顯或反而抬高的組II梗死時(shí)間長(zhǎng),病變廣泛而嚴(yán)重,術(shù)后心肌酶升高明顯，心功能差。其中2例轉(zhuǎn)外科行冠脈搭橋術(shù)，表明PTCA后半小時(shí)ST段變化能反映PTCA成功與否。ST段變化與AMI患者心肌酶的變化也有關(guān)。JozanJilling等報(bào)道ST段抬高的AMI患

9、者彳亍急診PTCA后，心肌酶峰值較低并提前出現(xiàn)者,ST段回落也明顯。心肌酶中CKMB與梗死范圍密切相關(guān),CKMB高提示梗死面積大，峰值提前及升高程度低,則提示心肌損害相對(duì)小6。本研究中組I心肌酶升高最小，心功能也最好才是示心肌細(xì)胞灌注良好，說(shuō)明對(duì)合并糖尿病的急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō),成功的PTCA仍能最好地減少梗死面積,挽救瀕危心肌，保護(hù)心功能。另有報(bào)道指出7,糖尿病并急性心肌梗死PTCA后雖血流恢復(fù)，但仍有13%29%的缺血心肌細(xì)胞灌注得不到改善。本研究中，組I與組n間以梗死相關(guān)血管開(kāi)通的血流分級(jí),殘余狹窄來(lái)看并無(wú)明顯差異，但心功能及心肌酶學(xué)對(duì)比則有明顯差別，說(shuō)明糖尿病并急性心肌梗死患者心肌細(xì)胞

10、更難得到良好灌注，也提示術(shù)后ST段變化更能反映心肌灌注程度。參考文獻(xiàn)囚錢學(xué)賢，戴玉華.現(xiàn)代心血管病學(xué).人民軍醫(yī)出版社,2001:928929.本文為全文原貌未安裝PDF瀏覽器用戶請(qǐng)先下載安裝原版全文2邵耕.現(xiàn)代冠心病.北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,2004:556.3RievesD,WrightG,GuptaG,etal.Clinicaltrial(GUSTO1andINJECT)evidenceofearlierdeathformenthanwomenafteracutemyocardialinfarction.AmJCardiol2004,85(2):147.4Matetzky

11、SfNovikovMzGrubergLfetal.ThesignificanceofpersistentSTelevationVersusearlyresolutionofSTsegmentelevationafterprimaryPTCAJAmCollCardiol,2006,34(7):1932.5JozanJillingM,HorvathI,KisE,etal.FacilitatedrevascularisationinmyocardialinfarctionwithSTsegmentelevation.OrvHetil2003,144(32):1583.6FrenchJKzRamanathanKzStewartJT,etal.Ascorepredictsfailureofreperfusionafterfibrinolytictherapyforacutemyocardialinfarction.AmHeartJ,2003,145(3):508.7ZeymerUrSchroderR,MachringT,etal.Primarypercutaneoustranslu