母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書

1、;母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）核準(zhǔn)登記號(hào)申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)日期年月日衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局制.'醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)評(píng)審批準(zhǔn)等級(jí)：級(jí)等登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式 全民 集體 私人 中外合資合作 其他（）隸屬中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）關(guān)系屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于 村屬 其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 社會(huì) 內(nèi)部 境外人員 社會(huì) +境外人員（）機(jī)構(gòu)地址分支機(jī)構(gòu)名稱地址電話傳真郵政編碼 姓名性別 男女姓名性別 男女法主定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代負(fù)表職務(wù)職稱責(zé)職務(wù)

2、職稱人人最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診 住院 家庭病床巡診其他床位數(shù)張建筑面積業(yè)務(wù)用房面積備注.'人員情況 （僅填寫母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的人員）職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦 女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保 健科兒 童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保 健科婚 檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專 科女 男女 男女 男女男女男婦主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士產(chǎn)科兒主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科遺 傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科 室沁 尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專 科檢主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員驗(yàn)科醫(yī)

3、技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科 室護(hù) 理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專 業(yè).'母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況申請(qǐng)技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目名稱:儀器設(shè)備名稱數(shù)量?jī)x器設(shè)備名稱數(shù)量* 參照”基本標(biāo)準(zhǔn)”填列 ; 本頁(yè)不夠 , 請(qǐng)另附頁(yè).'母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（章）年月日機(jī)構(gòu)名稱法定代表人登記號(hào)口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口機(jī)構(gòu)性質(zhì)機(jī)構(gòu)地址許可項(xiàng)目電話郵政編碼審查人員意見(jiàn)簽字：年月日領(lǐng)導(dǎo)審查意見(jiàn)年月日申請(qǐng)校驗(yàn)所提交材料：1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)申請(qǐng)書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件