中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識意見解讀講解稿

1、中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治中國早期大腸癌內(nèi)鏡診治共識意見解讀共識意見解讀中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會大腸學(xué)組2005年年8月：開始起草我國的早期大腸癌及癌前病月：開始起草我國的早期大腸癌及癌前病變內(nèi)鏡診治指南，起草過程中發(fā)現(xiàn)可供參考的高變內(nèi)鏡診治指南，起草過程中發(fā)現(xiàn)可供參考的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，遠(yuǎn)不足以形成一個有充質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，遠(yuǎn)不足以形成一個有充足證據(jù)支持的規(guī)范性文件或指南足證據(jù)支持的規(guī)范性文件或指南; 所形成草案在所形成草案在2006年年6月月20日提交共識小組討論。日提交共識小組討論。 因共識意見草稿爭議較大又進(jìn)行了二年時間的反因共識意見草稿爭議較大又進(jìn)行

2、了二年時間的反復(fù)磋商和修改，分別于復(fù)磋商和修改，分別于20072007年年6 6月月2424日、日、 20082008年年6 6月月2020日提交共識意見小組討論；日提交共識意見小組討論； 20082008年年8 8月月3030日日 提交腸道學(xué)組討論提交腸道學(xué)組討論, ,但仍有部分爭論，最后投票形但仍有部分爭論，最后投票形式解決爭議部分式解決爭議部分起草過程起草過程共識小組組成共識小組組成主任委員：李兆申主任委員：李兆申 顧問：張齊聯(lián)顧問：張齊聯(lián) 于中麟于中麟 徐富星徐富星 周殿元周殿元 王崇文王崇文組組 長：姜長：姜 泊泊副組長：項副組長：項 平平 張澍田張澍田 郭強郭強 王幫茂王幫茂秘秘

3、書：劉思德書：劉思德 共識小組專家共識小組專家: 共共41人參加表決人參加表決共識意見目的和原則共識意見目的和原則 盡可能適合國情盡可能適合國情 力求簡明實用，便于向各級醫(yī)院推廣；力求簡明實用，便于向各級醫(yī)院推廣； 重視本領(lǐng)域相關(guān)新技術(shù)應(yīng)用重視本領(lǐng)域相關(guān)新技術(shù)應(yīng)用 不涵蓋科研標(biāo)準(zhǔn)；不涵蓋科研標(biāo)準(zhǔn)；本共識意見適用范圍本共識意見適用范圍 本共識意見適用于結(jié)直腸黏膜起源的早期本共識意見適用于結(jié)直腸黏膜起源的早期大腸癌及相關(guān)癌前病變，同時亦適用于以大腸癌及相關(guān)癌前病變，同時亦適用于以上皮成分為主的大腸非腫瘤性病變，如炎上皮成分為主的大腸非腫瘤性病變，如炎性息肉、幼年性息肉及性息肉、幼年性息肉及Peut

4、z-Jeghers綜合綜合癥的大腸錯構(gòu)瘤性息肉；癥的大腸錯構(gòu)瘤性息肉； 本共識意見不適用于大腸的黏膜下腫物及本共識意見不適用于大腸的黏膜下腫物及其它非上皮源性腫瘤（如類癌、間質(zhì)瘤、其它非上皮源性腫瘤（如類癌、間質(zhì)瘤、黏膜下囊腫或氣囊腫、淋巴瘤及其它黏膜黏膜下囊腫或氣囊腫、淋巴瘤及其它黏膜下腫瘤）下腫瘤）。共識部分共識部分中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組,中華消化內(nèi)鏡雜志中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25,617-620相關(guān)術(shù)語定義相關(guān)術(shù)語定義早期大腸癌：早期大腸癌指浸潤深度局限于黏早期大腸癌：早期大腸癌指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任一大小結(jié)直腸癌。其中局限膜及

5、黏膜下層的任一大小結(jié)直腸癌。其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤至黏膜下層但未于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。侵犯固有肌層者為黏膜下癌。大腸癌的癌前病變：指已經(jīng)證實的與大腸癌發(fā)大腸癌的癌前病變：指已經(jīng)證實的與大腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化：包括腺瘤、腺瘤病生密切相關(guān)的病理變化：包括腺瘤、腺瘤?。易逍韵倭鲂韵⑷獠〖胺羌易逍孕韵倭鲂韵ⅲ易逍韵倭鲂韵⑷獠〖胺羌易逍孕韵倭鲂韵⑷獠。┘把装Y性腸病相關(guān)的異型增生。有研究肉病）及炎癥性腸病相關(guān)的異型增生。有研究認(rèn)為畸變隱窩灶認(rèn)為畸變隱窩灶(aberrant crypt foci,ACF)，尤其伴異型增生者，應(yīng)視為癌前病變。尤

6、其伴異型增生者，應(yīng)視為癌前病變。ACF可能為大腸腫瘤標(biāo)記己引起關(guān)注可能為大腸腫瘤標(biāo)記己引起關(guān)注有助于發(fā)現(xiàn)和診斷有助于發(fā)現(xiàn)和診斷早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)早期大腸癌的內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)腸鏡單人操作插入法結(jié)腸鏡單人操作插入法內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù) 放大內(nèi)鏡技術(shù)及放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變放大內(nèi)鏡技術(shù)及放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的腺管開口分型的腺管開口分型超聲內(nèi)鏡技術(shù)超聲內(nèi)鏡技術(shù)中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組,中華消化內(nèi)鏡雜志中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25,617-620結(jié)腸鏡單人操作插入法結(jié)腸鏡單人操作插入法尚無充足的證據(jù)支持單人操作法可提高尚無充足的證據(jù)支持單人操作法可提

7、高早期大腸癌的檢出率，但單人操作法在早期大腸癌的檢出率，但單人操作法在以下方面具有優(yōu)勢：以下方面具有優(yōu)勢：單人操作法是放大結(jié)腸鏡檢查的重要條件。單人操作法是放大結(jié)腸鏡檢查的重要條件。 有利于保持最適距離及鏡身穩(wěn)定及對微小病變有利于保持最適距離及鏡身穩(wěn)定及對微小病變的定位觀察的定位觀察;有利于需要精細(xì)操作的某些結(jié)腸鏡診療技術(shù)，有利于需要精細(xì)操作的某些結(jié)腸鏡診療技術(shù)，如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的黏膜如隱蔽位置的定位活檢、透明帽輔助的黏膜切除術(shù)及結(jié)腸某些位置的反轉(zhuǎn)觀察。切除術(shù)及結(jié)腸某些位置的反轉(zhuǎn)觀察。尚有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)腸鏡診斷的并發(fā)尚有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)腸鏡診斷的并發(fā)癥低于雙人操作法。

8、癥低于雙人操作法。內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)業(yè)已證明能明顯提內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)業(yè)已證明能明顯提高微小病變的發(fā)現(xiàn)率，并能更清晰顯示高微小病變的發(fā)現(xiàn)率，并能更清晰顯示所見病變的邊界與表面結(jié)構(gòu)，有利于內(nèi)所見病變的邊界與表面結(jié)構(gòu)，有利于內(nèi)鏡下初步判斷病變性質(zhì)。鏡下初步判斷病變性質(zhì)。非著色性染色劑靛胭脂（非著色性染色劑靛胭脂（Indigo Carmine）是目前最常用的黏膜染色劑，）是目前最常用的黏膜染色劑， 0.2%-0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳的的靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。染色效果。通過染色內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的大腸平坦性病變，識別通過染色內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的大腸平坦性病變，識別限局性

9、粘膜發(fā)紅改變對于病變識別更為重要限局性粘膜發(fā)紅改變對于病變識別更為重要 乙狀結(jié)腸顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤粘膜染色技術(shù)常用染色劑的選擇常用染色劑的選擇靛胭脂（靛胭脂（0.4%) 常用于胃和腸粘膜染色常用于胃和腸粘膜染色已經(jīng)有商品化的染色劑銷售已經(jīng)有商品化的染色劑銷售Sigmoid colon, IIc lesions：5X6mm; pit: IIIs; cancer in sm1EMR resectionEMR resection典型的微小平坦型腫瘤典型的微小平坦型腫瘤病理為絨毛狀腺瘤伴中病理為絨毛狀腺瘤伴中度不典型增生度不典型增生放大內(nèi)鏡技術(shù)放大內(nèi)鏡技術(shù)放大結(jié)腸鏡在診治結(jié)直腸腫瘤時具有以下優(yōu)點

10、：放大結(jié)腸鏡在診治結(jié)直腸腫瘤時具有以下優(yōu)點：首先，它能從近距離的正面、側(cè)面、中等距離首先，它能從近距離的正面、側(cè)面、中等距離或遠(yuǎn)距離觀察病灶，或遠(yuǎn)距離觀察病灶，了解其肉眼形態(tài)、發(fā)育樣了解其肉眼形態(tài)、發(fā)育樣式、有無凹陷、局部性狀和范圍式、有無凹陷、局部性狀和范圍；其次，通過；其次，通過改變大腸內(nèi)的空氣量，可觀察改變大腸內(nèi)的空氣量，可觀察病灶的硬化程度病灶的硬化程度和周圍皺壁的集中情況和周圍皺壁的集中情況，可利用空氣量的變化，可利用空氣量的變化使病灶形狀發(fā)生改變，并以此判斷病灶的黏膜使病灶形狀發(fā)生改變，并以此判斷病灶的黏膜下侵犯程度；最后，它能接近病灶觀察其微小下侵犯程度；最后，它能接近病灶觀察其

11、微小構(gòu)造并進(jìn)行構(gòu)造并進(jìn)行隱窩的具體分型隱窩的具體分型，這一方法使腫瘤，這一方法使腫瘤侵犯程度的判斷準(zhǔn)確率顯著提高，其實用性得侵犯程度的判斷準(zhǔn)確率顯著提高，其實用性得到廣泛認(rèn)可。到廣泛認(rèn)可。放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的陷窩分型放大內(nèi)鏡下腫瘤性病變的陷窩分型類型形態(tài)特點pit大?。╩m）臨床意義圓形(正常pit)0.070.02正常黏膜星形或乳頭狀0.090.02炎性病變或增生性息肉s管狀或圓盤狀，比正常pit小0.030.01IIc型大腸癌l管狀或圓盤狀，比正常pit大0.220.09管狀腺瘤溝槽狀，分支狀，或腦回樣0.930.32絨毛狀腺瘤不規(guī)則或無結(jié)構(gòu)(缺乏pit結(jié)構(gòu))-癌引自： Shin-ei

12、Kudo(工藤進(jìn)英). Early Colorectal CancerDetection of Depressed Types of Colorectal Carcinoma. P50-51. Igaku-Shoin Medical Publisher, Inc. Tokyo, 1996。應(yīng)用腺管開口分型診斷應(yīng)用腺管開口分型診斷 I II IIIs IIIL IV Vi VN 超聲內(nèi)鏡技術(shù)超聲內(nèi)鏡技術(shù)已有充分證據(jù)顯示超聲內(nèi)鏡技術(shù)有助于已有充分證據(jù)顯示超聲內(nèi)鏡技術(shù)有助于準(zhǔn)確判斷早期和進(jìn)展期大腸癌的浸潤深準(zhǔn)確判斷早期和進(jìn)展期大腸癌的浸潤深度；已公認(rèn)超聲內(nèi)鏡是診斷大腸黏膜下度；已公認(rèn)超聲內(nèi)鏡是診斷大

13、腸黏膜下病變的最佳檢查方法。病變的最佳檢查方法。分為隆起型和平坦型分為隆起型和平坦型隆起型（隆起型（I型型 ）：病變明顯隆起于腸腔，基底部直：病變明顯隆起于腸腔，基底部直徑明顯小于病變的最大直徑（有蒂或亞蒂型）；徑明顯小于病變的最大直徑（有蒂或亞蒂型）；或病變呈半球形，其基底部直徑明顯大于病變頭或病變呈半球形，其基底部直徑明顯大于病變頭部直徑。此型根據(jù)病變基底及蒂部情況分為以下部直徑。此型根據(jù)病變基底及蒂部情況分為以下三種亞型。三種亞型。 有蒂型（有蒂型（Ip）：病變基底有明顯的蒂與腸壁相連；）：病變基底有明顯的蒂與腸壁相連； 亞蒂型（亞蒂型（Isp）：病變基底有亞蒂與腸壁相連；）：病變基底有

14、亞蒂與腸壁相連； 廣基型（廣基型（Is）：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無）：病變明顯隆起于黏膜面，但病變基底無明顯蒂部結(jié)構(gòu)，基底部直徑小于或大于病變頭端的最明顯蒂部結(jié)構(gòu)，基底部直徑小于或大于病變頭端的最大直徑。大直徑。早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類平坦型（平坦型（II型）型）：病變?yōu)榫o貼黏膜面的地毯樣：病變?yōu)榫o貼黏膜面的地毯樣形態(tài)，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，形態(tài)，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏膜面，病變基底部直徑接近或等于病變表層的最大直病變基底部直徑接近或等于病變表層的最大直徑，此型分四種亞型。徑，此型分四種亞型。IIa，表面隆起型，表面隆起型IIb，表面平坦

15、型，表面平坦型IIc，表面凹陷型，表面凹陷型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）：病變最大直徑）：病變最大直徑10mm以以上。上。早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類早期大腸癌的內(nèi)鏡下形態(tài)分類LST的不同形態(tài)的不同形態(tài)早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡治療指征禁忌癥禁忌癥有可靠證據(jù)提示腫瘤已達(dá)進(jìn)展期（已浸潤至有可靠證據(jù)提示腫瘤已達(dá)進(jìn)展期（已浸潤至固有肌層）的任何部位任何大小的大腸腫瘤。固有肌層）的任何部位任何大小的大腸腫瘤。案例1 直腸上段微小進(jìn)展期癌，直徑0.9厘米大小，左圖為普通內(nèi)鏡圖像，中圖為黏膜染色后，右圖為放大內(nèi)鏡經(jīng)放大70倍的圖像，可見正常腺管開口完全消失，

16、呈無結(jié)構(gòu)的VN型pit結(jié)構(gòu)。本例不適用于內(nèi)鏡治療，須行外科手術(shù)切除，最終病理提示癌浸潤至固有肌層。內(nèi)鏡治療禁忌癥內(nèi)鏡治療禁忌癥-進(jìn)展期癌進(jìn)展期癌 1.腫瘤基底大小超過腫瘤基底大小超過20mm者；者； 指腫瘤基底部的最大直徑，包括平坦型病變及有蒂指腫瘤基底部的最大直徑，包括平坦型病變及有蒂 的腫瘤性病變，其中有蒂的病變指蒂部最大直徑。的腫瘤性病變，其中有蒂的病變指蒂部最大直徑。 2. 臨床上有證據(jù)顯示腫瘤突破黏膜肌層，浸潤至黏臨床上有證據(jù)顯示腫瘤突破黏膜肌層，浸潤至黏膜下層者。如：超聲內(nèi)鏡提示腫瘤病灶任一位膜下層者。如：超聲內(nèi)鏡提示腫瘤病灶任一位置的黏膜肌層破壞，有明確黏膜下浸潤者；放置的黏膜肌

17、層破壞，有明確黏膜下浸潤者；放大內(nèi)鏡腫瘤表面的隱窩結(jié)構(gòu)破壞，呈現(xiàn)典型的大內(nèi)鏡腫瘤表面的隱窩結(jié)構(gòu)破壞，呈現(xiàn)典型的VN型型pit結(jié)構(gòu)者；結(jié)構(gòu)者；EMR術(shù)中黏膜下注射出現(xiàn)非抬術(shù)中黏膜下注射出現(xiàn)非抬舉征者；舉征者； 3. 腫瘤位置不利于內(nèi)鏡治療者。腫瘤位置不利于內(nèi)鏡治療者。不建議內(nèi)鏡下治療的情況不建議內(nèi)鏡下治療的情況高頻電圈套法息肉切除術(shù)：適用高頻電圈套法息肉切除術(shù)：適用5mm以以上的隆起型病變（上的隆起型病變（I型）型）熱活檢鉗除術(shù)：適用于熱活檢鉗除術(shù)：適用于5mm以下的隆起以下的隆起型及平坦型病變型及平坦型病變氬氣刀凝固術(shù)：適用于氬氣刀凝固術(shù)：適用于5mm以下的隆起以下的隆起型病變及型病變及10m

18、m以下的平坦型病變，但以下的平坦型病變，但疑有惡變者除外。疑有惡變者除外。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）：適用于）：適用于5mm以上以上20mm以下的平坦型病變。以下的平坦型病變。內(nèi)鏡下治療方法選擇及指征內(nèi)鏡下治療方法選擇及指征乙狀結(jié)腸SM1癌，EMR切除需要追加外科手術(shù)的情況需要追加外科手術(shù)的情況內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理提示以下情況者需追內(nèi)鏡切除標(biāo)本病理提示以下情況者需追加外科手術(shù)：加外科手術(shù)：明確的浸潤癌，浸潤深度超過黏膜下層明確的浸潤癌，浸潤深度超過黏膜下層者者隆起型病變癌變并蒂部有癌殘留者隆起型病變癌變并蒂部有癌殘留者平坦型病變癌變并浸潤至黏膜下層，切平坦型病變癌變并浸潤至黏膜下

19、層，切緣或基底有癌殘留者緣或基底有癌殘留者有明確局部癌變，但未行全瘤活檢，浸有明確局部癌變，但未行全瘤活檢，浸潤深度無法判定者。潤深度無法判定者。浸潤癌（病理報SM2）追加外科手術(shù)（ID20031668，2003年10月16日）早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡隨訪早期大腸癌及大腸癌前病變內(nèi)鏡隨訪 腺瘤在行內(nèi)鏡切除后按以下時段行全結(jié)腸鏡隨訪：術(shù)腺瘤在行內(nèi)鏡切除后按以下時段行全結(jié)腸鏡隨訪：術(shù)后后3個月及術(shù)后一年各行全結(jié)腸鏡檢查一次，如仍有個月及術(shù)后一年各行全結(jié)腸鏡檢查一次，如仍有腺瘤則建議每年一次隨訪。腺瘤則建議每年一次隨訪。 早期大腸癌內(nèi)鏡治療后：術(shù)后早期大腸癌內(nèi)鏡治療后：術(shù)后3、6、12個月定期全結(jié)個月定期全結(jié)腸鏡隨訪，無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年一次連續(xù)隨訪。腸鏡隨訪，無殘留或復(fù)發(fā)者以后每年一次連續(xù)隨訪。有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科有殘留或復(fù)發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每手術(shù)切除，每3個月隨訪一次，病變完全清除后每年個月隨訪一次，病變完全清除后每年一次連續(xù)隨訪。一次連續(xù)隨訪。 伴有異型增生的炎癥性腸病每伴有異型增生的炎癥性腸病每6個月隨