神經(jīng)病學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1、神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)1帕金森病患者的典型震顫是 靜止性震顫 2無眩暈、無聽力障礙和肌力完好的患者，出現(xiàn)右上肢指鼻試驗(yàn)不正確和輪替動(dòng)作差、右下肢跟膝脛試驗(yàn)差。病損部位在 右側(cè)小腦半球 3 短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)用阿斯匹林治療的目的是 預(yù)防復(fù)發(fā) 4 腰穿的禁忌證 后顱窩占位病變 5 高位截癱病人排尿障礙表現(xiàn)為 尿潴留 6脊髓壓迫癥中，脊髓外硬膜內(nèi)和神經(jīng)根處最常見病變?yōu)榻Y(jié)核 72天來進(jìn)行性雙下肢癱瘓，大小便障礙，胸4水平以下深淺感覺喪失和截癱。白細(xì)胞80×106/L(80個(gè)mm3)，淋巴細(xì)胞占80，蛋白輕度增高，最可能的診斷為 急性脊髓炎 8 重癥肌無力的病變部位在 神經(jīng)肌肉接頭處 9 在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

2、和感覺完好情況下，右上腹壁反射消失提示 右側(cè)胸髓78節(jié)段病損 10 脊髓灰質(zhì)炎的癱瘓?zhí)攸c(diǎn)是 不對(duì)稱性遲緩性癱瘓，無感覺障礙 11 黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)內(nèi)使左旋多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺的酶是 B氨基酸脫羧酶 112 診斷癲癇通常主要依靠 臨床表現(xiàn)+腦電圖檢查 13 全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作和失神發(fā)作合并發(fā)生時(shí)，藥物治療首選 丙戊酸鈉14 左側(cè)繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，除出現(xiàn)左面部痛覺減退外，尚有的體癥為 左角膜反射消失，下頜向右偏斜 15 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀可有 運(yùn)動(dòng)性失語 16面頰部有短暫的反復(fù)發(fā)作的劇痛，檢查時(shí)除“觸發(fā)點(diǎn)”外無陽性體征，常見于 三叉神經(jīng)痛 17 脊髓休克見于急性橫貫性脊髓炎 18 高血

3、壓病腦出血破裂的血管多為 豆紋動(dòng)脈 19 一青年患者，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心和嘔吐、意識(shí)清、四肢無癱瘓、頸項(xiàng)有阻力。為鑒別其為蛛網(wǎng)膜下腔出血，還是化膿性腦膜炎，宜采用的主要方法是 腰椎穿刺查腦脊液 20 偏頭痛的預(yù)防治療藥物是 苯噻啶 21 短暫性腦缺血發(fā)作，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征完全恢復(fù)的時(shí)間應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi) 22 男，70歲，因觀看足球比賽突然暈倒而人院治療。查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)上、下肢癱瘓，腱反射亢進(jìn)，左側(cè)眼裂以下面癱，伸舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)。左半身深、淺感覺消失。雙眼左側(cè)半視野缺失，瞳孔對(duì)光反射存在?？紤]病變的部位在 右側(cè)內(nèi)囊 23 男，18歲，左下肢跛行15年，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足畸形，脛前肌有

4、輕度肌收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，其肌力為 1級(jí) 24 臨床上癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的主要鑒別為發(fā)作時(shí)有 伴瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失 26用左旋多巴或M受體阻斷劑治療震顫麻痹(帕金森病)，不能緩解的癥狀是 靜止性震顫27 引出Chaddock征提示 錐體束損害 28 驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)必須從速控制發(fā)作，并保持不再?gòu)?fù)發(fā)的時(shí)間至少為 24時(shí) 29 驚厥性全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)靜脈注射苯妥英鈉時(shí)，每12分鐘注射速度最多不應(yīng)大于 50mg 309歲男孩。午餐時(shí)突發(fā)神志喪失，手中持碗失落，碗打碎后即醒。腦電圖示3周秒棘慢波規(guī)律性和對(duì)稱性發(fā)放。最可能的診斷是 失神發(fā)作31 可有痙攣性斜頸表現(xiàn)的病是 肌張力障

5、礙 32 管理舌前23味覺的神經(jīng)是面神經(jīng) 33 有眩暈、眼震、構(gòu)音障礙、交叉性癱瘓，見于  椎基底動(dòng)脈血栓形成 34 有偏癱、同向性偏盲、偏身感覺障礙，見于 大腦中動(dòng)脈血栓形成35帕金森病病損在  黑質(zhì)-紋狀體 36 復(fù)雜部分性發(fā)作的病損在 顳葉 37 痛覺和溫度覺傳導(dǎo)通路的第二級(jí)神經(jīng)元是脊髓后角細(xì)胞 38振動(dòng)覺和位置覺傳導(dǎo)通路的第二級(jí)神經(jīng)元是 延髓薄束核與楔束核39 滑車神經(jīng)支配的肌肉是 上斜肌 40 動(dòng)眼神經(jīng)支配的肌肉是下斜肌 41 交感神經(jīng)支配的肌肉是 瞳孔開大肌 42 螺旋器位于 蝸管 43 屬于中耳的是 咽鼓管 441歲以下正常嬰兒可能出現(xiàn)的體

6、征是Babinski征陽性 45 頸14神經(jīng)根刺激可能出現(xiàn)的體征是 屈頸試驗(yàn)陽性 46 瞳孔對(duì)光反射中樞位于中腦 47基本生命中樞位延髓 1急診碰到急性意識(shí)障礙的患者，腦中不能只想到腦血管病，要注重鑒別診斷，可以考慮VITAMINE原則 即Vascular reason 血管因素Infection 感染Tumor 腫瘤Alzheimer disease 阿爾茨海默病metabolism 代謝Inheritance 特發(fā)性癲癇等，遺傳疾病Nutrition 營(yíng)養(yǎng)E 內(nèi)分泌2對(duì)于后循環(huán)供血不足引起的眩暈，用天麻素毫升及丁咯地爾注射液.聯(lián)用日，晚上毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動(dòng)，大部分眩暈病人癥狀

7、都得到緩解。 或天麻素注射液天天600mg3四周性眩暈時(shí)，經(jīng)常使用鹽酸倍他司汀聯(lián)合非那根，效果很好，具體查藥物說明書：倍他司汀是H1受體興奮劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機(jī)制是什么？ 我的個(gè)人意見是：倍他司汀擴(kuò)張血管，改善循環(huán)；非那根在此處起鎮(zhèn)定作用。在我的工作經(jīng)驗(yàn)中，安定的效果更好一些，既鎮(zhèn)定又是前庭神經(jīng)元抑制劑，效果不錯(cuò)，理論上說的過去。 4入院時(shí)切記一定要查5大常規(guī)：血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) 心電 胸片，可以減少許多不必要的醫(yī)療麻煩。嗝逆患者我們常規(guī)用巴氯芬（脊舒）20mg （兩片）臨時(shí)口服，效果很好。 5診斷偏頭痛時(shí) 特殊是單側(cè)頭痛較厲害時(shí) 一定要看瞳孔 輕壓眼球 排除急性

8、青光眼 必要時(shí)眼科會(huì)診6在臨床工作中常常會(huì)遇到呃逆患者，這時(shí)候很多的醫(yī)生可能會(huì)想到給予氟哌啶醇治療。 然而較大劑量的氟哌啶醇在患有心臟病的患者中，可能會(huì)導(dǎo)致惡性神經(jīng)阻滯綜合癥的可能。所以應(yīng)用此藥，須在充分了解患者心臟前提下使用。7腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，原因是：（1）血壓降低后引起大腦灌注不足；（2）顱內(nèi)血管擴(kuò)張加重顱高壓。使用硝普納應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，密切察看血壓變化。藥液配置后存放時(shí)間不能超過四小時(shí)。 關(guān)于腦血管病急性期應(yīng)用硝酸甘油的問題：請(qǐng)認(rèn)真閱讀硝酸甘油的說明書，顱內(nèi)壓增高者為禁忌癥！8腦血管意外病人補(bǔ)液少用糖水：腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài)，糖水補(bǔ)進(jìn)去后，腦細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下會(huì)增加

9、糖酵解，使乳酸堆積加重腦損壞；腦血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰輸慢了不管用。9對(duì)于有房室傳導(dǎo)阻滯者 有骨髓抑制史者禁用得理多。10降壓藥的幾種不良反應(yīng)：受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑單用或聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能導(dǎo)致心臟抑制；ACEI常見的不良反應(yīng)為低血壓，而且不能與保鉀利尿劑長(zhǎng)期合用；硝苯地平緩釋片可能會(huì)引起患者顯現(xiàn)雙下肢水腫；利尿劑、受體阻滯劑對(duì)血脂、血鈉、血糖、血尿酸的代謝會(huì)有影響。心衰病人應(yīng)用地高辛?xí)r合用立普妥會(huì)增加中毒風(fēng)險(xiǎn)；西比靈與鈣拮抗類降壓藥物臨床上不應(yīng)同時(shí)使用。11胞磷膽堿慎用于肝功能異常的患者 12銀杏達(dá)莫可誘發(fā)哮喘13治療急性腦出血，出血6小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎使用甘露醇！ 1

10、4奧扎格雷在血壓200以上是禁忌癥，神經(jīng)科病人合并高血壓最常見，使用時(shí)留意！ 15應(yīng)用胃復(fù)安應(yīng)向患者交代可能出現(xiàn)錐體外系癥狀。16應(yīng)用卡馬西平應(yīng)向患者交代可能出現(xiàn)頭暈等。17應(yīng)用喹諾酮類藥應(yīng)注意過敏和精神癥狀出現(xiàn)。18應(yīng)用茶堿類要應(yīng)注意心率增快和震顫等。19應(yīng)用硝酸脂類藥、鈣離子拮抗藥、雙密達(dá)摩等有些患者會(huì)出現(xiàn)頭疼。20癲癇患者應(yīng)注意有無尿毒癥、藥物中毒。 21糖尿病患者不能應(yīng)用低分子右旋糖酐 低分子右旋糖酐應(yīng)做試敏 22兩性霉素應(yīng)用時(shí)要避光，注意緩慢滴注，腎功能破壞和電解質(zhì)紊亂是最常見的副作用，尤其是頑固性的低鉀血癥，注意檢測(cè)血鉀變化及補(bǔ)鉀；23癲癇患者慎用青霉素、喹諾酮類藥物、胞二磷膽堿等

11、具有高興作用的促代謝藥物；24卡馬西平引起皮膚過敏隨不是很常見，但一旦出現(xiàn)嚴(yán)峻而處理起來較麻煩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重的病人會(huì)引起剝脫性皮炎，甚至死亡，所以首次應(yīng)用時(shí)要叮囑病人如有起皮疹要及時(shí)停藥，并到醫(yī)院就診卡馬西平很輕易引起頭暈，平衡障礙，但往往為一過性的，所以首次應(yīng)用時(shí)可以減半使用，尤其是老年人；首次使用卡馬西平的病人要交代肝功損害和骨髓移植副作用，并囑咐其1月后復(fù)查肝功和血常規(guī)。25應(yīng)用氟哌啶醇、維思通等種抗精神病藥物因?yàn)橛蟹忾]多巴胺受體的作用而引起帕金森樣的癥狀；利血平（包括含利血平的各種降壓藥）因?yàn)楹慕叨喟桶芬嗫梢砸鹋两鹕Y狀。26體重增加、嗜睡、椎體外系副作用用是西比靈的三大副作用

12、。 27奧扎格雷鈉說明書明確指出 與阿司匹林合用，應(yīng)當(dāng)減少劑量28阿托伐他汀等他汀類藥物切忌不能與貝特類（如吉非羅齊）合用，大大增加發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。29阿托伐他汀不用于腦出血的病人，因?yàn)榭赡苡绊懷“骞δ堋?0使用卡馬西平一定要向病人告知發(fā)生致命剝脫性皮炎風(fēng)險(xiǎn)，知情同意，然后簽字。31美多巴禁用于消化性潰瘍病人青光眼32甘露醇禁用于活動(dòng)性腦出血，說明書明確指出的。但是活動(dòng)性腦出血比較難判定33硝酸甘油禁用于顱內(nèi)壓增高的病人(比如腦出血)，因?yàn)橛锌赡軐?dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。34頭暈病人診斷不明，記得讓耳鼻咽喉科會(huì)診，特殊注意良性發(fā)作性位置性眩暈可能。35避免一個(gè)病人使用兩種或者以上中藥針劑3

13、6肌肉病和周圍神經(jīng)病的患者在血氧下降的時(shí)候不用呼吸激動(dòng)劑37倍他司汀注意哮喘的病人慎用 38乳癌患者不能用多蕃立酮和甲氧氯普胺39雙氫麥角堿片的禁忌癥很多，比如心動(dòng)過緩禁用，不能和美多巴合用 40玻立維不與PPI類藥物合用，會(huì)減弱抗血小板的效果 41青光眼，包括非急性青光眼禁忌常用的鎮(zhèn)靜藥物、多巴胺、抗抑郁藥物！42抗病毒的更昔洛韋對(duì)白細(xì)胞的抑制作用超過阿昔洛韋！使用時(shí)勤查BR！43黛力新是常用的抗抑郁藥物，能夠減少軀體化癥狀的主訴，禁用與心臟束支傳導(dǎo)阻滯、心梗、以及兩周內(nèi)使用過單胺氧化酶抑制劑的患者！44丁咯地爾在傳導(dǎo)阻滯、心絞痛、心梗時(shí)禁用!神經(jīng)內(nèi)科臨床常用藥物小結(jié)一、降顱壓及脫水、利尿藥

14、1.甘露醇（Mannitol） 藥理作用：組織脫水作用。提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)（包括眼、腦、腦脊液等）水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。 用途：組織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。 用法：按體重0.252g/kg，配制為15%25%濃度于3060分鐘內(nèi)靜脈滴注。當(dāng)病人衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減小至0.5g/kg。嚴(yán)密隨訪腎功能。 注意事項(xiàng)：1).甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完

15、全溶解后再使用。當(dāng)甘露醇濃度高于15%時(shí)，應(yīng)使用有過濾器的輸液器。2). 高鉀血癥或低鈉血癥慎用。2.甘油果糖（Glycerol and Fructose） 藥理作用：高滲制劑，通過高滲透性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。本品降低顱內(nèi)壓作用起效較緩，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 用途：脫水降顱壓 用法：靜脈滴注，成人一般一次250500ml，一日12次，每次500ml需滴注23小時(shí)，250ml需滴注11.5小時(shí)。根據(jù)年齡、癥狀可適當(dāng)增減。 注意事項(xiàng)：靜滴過快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿。本品含氯化鈉0.9%，用藥時(shí)須注意患者食鹽攝入量。二、血漿容量擴(kuò)充藥物1. 羥乙基淀粉（Hydroxyethyl Star

16、ch） 藥理作用：羥乙基淀粉溶液的容量擴(kuò)充效應(yīng)和血液稀釋效果取決于羥乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和藥物濃度，以及給藥劑量和速度?？焖佥斪⒈酒泛蟮?、4、10小時(shí)，其容量擴(kuò)充效應(yīng)分別為輸注量的145%、100%、75%。至少在3-4小時(shí)內(nèi)，血容量、血液動(dòng)力學(xué)及組織氧供將得到改善，同時(shí)，由于血液稀釋，紅細(xì)胞聚集減少、血細(xì)胞壓積和血液粘稠度下降，血液流變學(xué)指標(biāo)得到改善。從而改善循環(huán)及微循環(huán)系統(tǒng)。 用途：治療性血液稀釋 用法：輸注速度：0.5-2小時(shí)內(nèi) 250ml；4-6小時(shí)內(nèi) 500ml；8-24小時(shí)內(nèi) 2×500ml。治療性血液稀釋時(shí)，建議治療10天。 注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期中、高劑量

17、輸注本品，患者常出現(xiàn)一種難治性瘙癢。禁忌：嚴(yán)重充血性心力衰竭（心功能不全）；腎功能衰竭（血清肌酐 >2mg/dl 或 >177mol/l)；嚴(yán)重凝血障礙（但危及生命的急癥病例仍可考慮使用）；液體負(fù)荷過重（水份過多）或液體嚴(yán)重缺乏（脫水）；腦出血；淀粉過敏三、抗血小板聚集藥物1. 阿司匹林（Aspirin）藥理作用：使血小板的環(huán)氧合酶（即前列腺素合成酶）乙?；瑥亩鴾p少血栓素A2（TXA2）的生成，對(duì)TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆的抑制作用。用途：預(yù)防大腦一過性的血流減少（TIA：短暫性腦缺血發(fā)作）和已出現(xiàn)早期癥狀（如面部或手臂肌肉一過性癱瘓或一過性失明）后預(yù)防腦梗塞。用法：宜在

18、飯后用溫水送服，不可空腹服用。本品為腸溶片，必須整片吞服。100mg Qd。注意事項(xiàng)：常見的副作用為胃腸道反應(yīng)，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。胃出血和胃潰瘍以及主要在哮喘患者出現(xiàn)的過敏反應(yīng)（呼吸困難和皮膚反應(yīng)）極少見。2. 氯吡格雷（Clopidogrel）藥理作用：抑制二磷酸腺苷（ADP）與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷必須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能抑制血小板的聚集。用途：缺血性卒中患者（從7天到<6個(gè)月）預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。用法：75 mg Qd，與或不與食物同服。注意事項(xiàng)：術(shù)前停用氯吡格雷

19、7天以上。急性缺血性卒中（7天之內(nèi)）患者不推薦使用氯吡格雷。禁忌：嚴(yán)重的肝臟損害。四、抗凝及溶栓藥物1.低分子肝素鈣（Low-Molecular-Weight Heparin Calcium） 藥理作用：1ml低分子肝素相當(dāng)于9500IU抗凝血因子Xa。有很高的抗凝血因子Xa和較低的抗凝血因子a或抗凝血酶活性。不延長(zhǎng)出血時(shí)間。在預(yù)防劑量，不顯著改變APTT。 用途：預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病或血栓形成。 用法：預(yù)防血栓形成0.4ml Qd。 注意事項(xiàng)：一般不適宜在下列情況中使用本藥：嚴(yán)重的腎功能損害、出血性腦血管意外、未控制的高血壓。一般不能同以下藥物共同使用：乙酰水楊酸（鎮(zhèn)痛、解熱劑量）、非甾

20、體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶。對(duì)于使用低分子肝素的患者，同樣有發(fā)生肝素誘導(dǎo)或與免疫有關(guān)的嚴(yán)重的血小板減少癥的危險(xiǎn)，偶有血栓形成。這些情況通常發(fā)生在治療的第5到第21天之間（最可能發(fā)生在第10天）。2. 華法林（Warfarin）藥理作用：雙香豆素類中效抗凝劑。其作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用。用途：能防止血栓的形成及發(fā)展，用于治療血栓栓塞性疾??；對(duì)曾有血栓栓塞病患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥危險(xiǎn)者，可予預(yù)防性用藥。用法：口服第13天34mg(年老體弱及糖尿病患者半量即可)，3天后可給維持量一日2.55mg(可參考凝血時(shí)間

21、調(diào)整劑量使INR值達(dá)23)。注意事項(xiàng)：肝腎功能損害、嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動(dòng)性潰瘍、外傷、先兆流產(chǎn)、近期手術(shù)者禁用。妊娠期禁用。老年人或月經(jīng)期應(yīng)慎用。3. 阿替普酶（Alteplase） 藥理作用：一種糖蛋白，當(dāng)靜脈給予時(shí)，本品在循環(huán)系統(tǒng)中表現(xiàn)出相對(duì)非活性狀態(tài)。一旦與纖維蛋白結(jié)合后，本品被激活，誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，導(dǎo)致纖維蛋白降解，血塊溶解。 用途：急性心肌梗塞、急性肺栓塞、急性缺血性腦卒中。 用法與用量：無菌條件下將一小瓶愛通立干粉(10、20或50毫克)用注射用水溶解為1mg/ml或2mg/ml的濃度。急性缺血性腦卒中：推薦劑量為0.9mg/kg體重(最大劑量為90

22、mg)，總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注。 注意事項(xiàng)：在本品治療后的24小時(shí)以內(nèi)應(yīng)避免使用阿司匹林或靜脈給予肝素。最常見的不良反應(yīng)就是出血，可導(dǎo)致紅細(xì)胞比積和/或血紅蛋白下降。禁忌：經(jīng)臨床(NIHSS>25)和/或影像學(xué)檢查評(píng)定為嚴(yán)重腦卒中；腦卒中發(fā)作時(shí)伴隨癲癇發(fā)作；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；血糖低于50mg/dl或高于400mg/dl。五、腦血管擴(kuò)張藥物1.尼莫地平（Nimodipine） 藥理作用：為第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑。用于預(yù)防腦血管痙攣。近年研究表明有保護(hù)神經(jīng)元的作用。 用途：預(yù)防和治療由于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起

23、的缺血性神經(jīng)損傷。治療老年性腦功能障礙，例如：記憶力減退，定向力和注意力障礙和情緒波動(dòng)。 用法：1. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血：使用尼莫地平注射液治療5-14天，繼以尼莫地平片，每次60mg（2片），每日6次，服用7天。少量水送服完整片劑，與飯時(shí)無關(guān)。連續(xù)服藥間隔不少于4小時(shí)。 2. 老年性腦功能障礙：30mg Tid。 注意事項(xiàng)：嚴(yán)重的肝功能不良，尤其是肝硬化，由于首過效應(yīng)的降低和代謝清除率的下降，導(dǎo)致尼莫地平生物利用度的升高，療效和副作用尤其是血壓下降就會(huì)更明顯。在這種情況下，根據(jù)血壓情況適當(dāng)減量，如有必要，也應(yīng)考慮中斷治療。尼莫地平與利福平聯(lián)合應(yīng)用會(huì)顯著降低尼莫地平的療效，因此尼莫地平禁止

24、與利福平聯(lián)合應(yīng)用。口服尼莫地平與抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英或卡馬西平聯(lián)合應(yīng)用顯著降低尼莫地平的療效，因此禁止聯(lián)合應(yīng)用。六、抗癲癇藥物1.卡馬西平（Carbamazepine）藥理作用：穩(wěn)定過度興奮的神經(jīng)細(xì)胞膜，抑制反復(fù)的神經(jīng)放電，并減少突觸對(duì)興奮沖動(dòng)的傳遞。用途：癲癇；治療急性躁狂，預(yù)防治療躁郁癥；由于多發(fā)性硬化癥引起的三叉神經(jīng)痛和原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，以及原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛；糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛。用法：初始劑量每次100-200mg（半片-1片），QdBid；逐漸增加劑量直至最佳療效通常為每次400mg（2片），BidTid。注意事項(xiàng)：禁忌：嚴(yán)重肝功能不全；（與三環(huán)類抗抑郁藥結(jié)構(gòu)相似的）卡馬西平

25、應(yīng)避免與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）合用；在服用卡馬西平之前，停服單胺氧化酶抑制劑至少兩周，若臨床狀況允許可更長(zhǎng)。2.丙戊酸鈉（Sodium Valproate）藥理作用：廣譜抗癲癇藥物，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)?？赡芘c增加氨基丁酸的濃度有關(guān)。用途：治療全身性及部分性癲癇。用法：一般劑量為20-30mg/kg,但是,當(dāng)用此劑量范圍不能控制發(fā)作時(shí),可進(jìn)一步增加至足夠劑量。如果病人每日用量超過50mg/kg,應(yīng)對(duì)病人仔細(xì)監(jiān)測(cè)。注意事項(xiàng)：可以增強(qiáng)神經(jīng)阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、抗抑郁藥和苯并二氮類的作用。禁忌：急慢性肝炎。七、抗抑郁焦慮藥物1.氟西?。‵luoxetine）藥理作用：抑制中樞神經(jīng)元5-

26、HT再攝取。用途：抑郁發(fā)作；強(qiáng)迫癥；神經(jīng)性貪食癥。用量：20mg/日，可以逐漸增加劑量達(dá)到60mg的最大劑量。注意事項(xiàng)：常見不良反應(yīng)有失眠、惡心、易激動(dòng)、頭痛、運(yùn)動(dòng)性焦慮、精神緊張、震顫，長(zhǎng)期用藥發(fā)生食欲減退或性機(jī)能減退。2. 西酞普蘭（Citalopram）藥理作用：選擇性的5-羥色胺攝取抑制劑。用途：抑郁性精神障礙(內(nèi)源性及非內(nèi)源性抑郁)。用量：開始劑量20mg/日，如臨床需要，可增加至40mg/日或最高劑量60mg/日。65歲以上的患者，最高劑量40mg/日。一般來說對(duì)躁狂性-抑郁精神障礙需46個(gè)月。注意事項(xiàng)：最常見的副作用有：惡心、出汗增多、流涎減少、頭痛和睡眠時(shí)間縮短。通常在治療開始

27、的第1或第2周時(shí)比較明顯，隨著抑郁狀態(tài)的改善一般都逐漸消失。3. 帕羅西?。≒aroxetine）藥理作用：選擇性的5-羥色胺攝取抑制劑。用途：抑郁癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、驚恐障礙、用量：口服，建議每日早餐時(shí)頓服，藥片完整吞服勿咀嚼。一般劑量為20mg/日。服用23周后根據(jù)病人的反應(yīng)，某些病人需要加量，每周以10mg量遞增，根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)每日最大量可達(dá)50mg，應(yīng)遵醫(yī)囑。注意事項(xiàng)：一般不宜突然停藥。以周為間隔逐漸減量，每周的日用劑量比上周的日用劑量減少10mg，每周減量1次。由于嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率<30ml/分)或嚴(yán)重肝損害的病人，服用本品后血藥濃度較健康人高。因此推薦劑量為20mg/日

28、，如果需要增加劑量，也應(yīng)限制在服藥范圍的低限。八、抗帕金森藥物1. 多巴絲肼（Levodopa and Benserazide Hydrochloride）藥理作用：左旋多巴可穿過血腦屏障進(jìn)入中樞，作為多巴胺的直接代謝前驅(qū)物，它使多巴胺替代療法變成可行。芐絲肼抑制左旋多巴在腦外的脫羧。用途：帕金森病、癥狀性帕金森綜合癥（腦炎后、動(dòng)脈硬化性或中毒性），但不包括藥物引起的帕金森綜合癥。用量：首次推薦量是美多芭每次1/2片，Tid。以后每周的日服量增加1/2片。直至達(dá)到適合該病人的治療量為止。注意事項(xiàng)：嚴(yán)重的內(nèi)分泌、腎臟、肝臟和心臟病患者，精神病和嚴(yán)重的精神神經(jīng)病患者忌用此藥。25歲以下的病人或孕婦

29、不宜服用美多芭。2. 卡左雙多巴（Carbidopa and Levodopa）藥理作用：左旋多巴在腦內(nèi)通過脫羧形成多巴胺來緩解帕金森氏病的癥狀。卡比多巴不能通過血腦屏障，只抑制外周左旋多巴的脫羧，從而使更多的左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)繼而轉(zhuǎn)化成多巴胺，這樣就避免了頻繁大劑量地服用左旋多巴。用途：原發(fā)性帕金森氏??；腦炎后帕金森氏綜合征；癥狀性帕金森氏綜合征（一氧化碳或錳中毒）；服用含吡多辛（維生素B6）的維生素制劑的帕金森氏病或帕金森綜合征的病人；對(duì)以前用過左旋多巴/脫羧酶抑制劑復(fù)方制劑或單用左旋多巴治療有劑末惡化。用量：50/200的推薦起始劑量為每天2至3次，每次1片。左旋多巴的起始劑量每天不可高于

30、600毫克，或服藥間隔不短于6小時(shí)。注意事項(xiàng)：最常見的不良反應(yīng)為運(yùn)動(dòng)障礙（一種異常不自主運(yùn)動(dòng)）。非選擇性單胺氧化酶（MAO）抑制劑類藥物不能與本品同時(shí)服用。在使用本品開始治療前至少兩周，必須停止使用這些抑制劑。本品可與選擇性B型單胺氧化酶抑制劑（如鹽酸司來吉蘭）按廠家推薦的劑量聯(lián)合使用。禁用于已知對(duì)此藥的任何成份過敏者和閉角型青光眼的患者。因?yàn)樽笮喟涂赡軙?huì)激活惡性黑色素瘤，所以疑有皮膚損傷或有黑色素瘤病史的患者禁用。12、亨特綜合征：膝狀神經(jīng)節(jié)：伴隨出現(xiàn)出現(xiàn)味覺損失和聽覺過敏，乳突疼痛、外耳感覺減退和外耳道皰疹（Hunt綜合征）。  3、Horner綜合征：指的是植物神經(jīng)

31、，主要是頸部交感神經(jīng)節(jié)的損傷等引起的特征性的一群眼部癥狀，如，瞳孔縮小(病損同側(cè))，眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)，眼裂變小(眼瞼肌麻痹),同側(cè)面部出汗減少。霍納(Horner)綜合征：頸8胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損，瞳孔縮小(病損同側(cè))，眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)，眼裂變小(眼瞼肌麻痹),同側(cè)面部出汗減少 4、延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征，是腦干梗死中最常見的類型。主要表現(xiàn)：眩暈、嘔吐、眼球震顫(前庭神經(jīng)核)；交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損)；同側(cè)Homer征(交感神經(jīng)下行纖維受損)；吞咽困難和聲音嘶啞(舌咽、逃走神經(jīng)受損)； 神經(jīng)病學(xué)：是研究神經(jīng)系統(tǒng)

32、和骨骼肌疾病的病因,發(fā)病機(jī)制,病理,臨床表現(xiàn),診斷,治療,康復(fù),預(yù)防的科學(xué)。 感覺Senses是感受器接受到的各種形式的刺激在大腦中的綜合反映。 癱瘓:是指骨骼肌的收縮能力(肌力)的減弱或喪失。癱瘓是由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(上，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)損害引起。脊髓休克：癱瘓肢體肌張力降低，深，淺反射消失，病理反射引不出，尿潴留。 頸膨大：頸部上肢神經(jīng)出入處形成膨大，相當(dāng)于C5T2，在C7 處最寬，發(fā)出神經(jīng)支配上肢.  腰膨大：腰部下肢神經(jīng)出入處形成膨大，大小次于頸膨大，相當(dāng)于L1S1節(jié)段，L4處最寬，發(fā)出神經(jīng)支配上肢. 馬鞍回避：髓內(nèi)病變，感

33、覺障礙由內(nèi)向外擴(kuò)展，骶部保留，直到病變后期，才影響骶部的感覺。 霍納(Horner)綜合征：頸8胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損，瞳孔縮小(病損同側(cè))，眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)，眼裂變小(眼瞼肌麻痹),同側(cè)面部出汗減少； 癲癇:一組由已知或未知病因所引起的，腦部神經(jīng)元高度同步化異常放電，且異常放電常具自限性所導(dǎo)致的綜合征. 癲癇三要素:腦部持續(xù)存在的癲癇反復(fù)發(fā)作的易感性,至少一次癲癇發(fā)作的病史,發(fā)作引起的神經(jīng)生化、認(rèn)知、心理及社會(huì)功能障礙. 癲癇發(fā)作：癲癇發(fā)作是腦部神經(jīng)元高度同步化異?；顒?dòng)所引起，由不同癥狀和體征組成的短暫性臨床現(xiàn)象。癲癇發(fā)作三要素:腦部神經(jīng)元高度同步

34、化的異常活動(dòng),特殊的臨床現(xiàn)象,發(fā)作的短暫性. 自限性發(fā)作:癲癇發(fā)作最常見和最典型的發(fā)作表現(xiàn).突出特征:病人的發(fā)作能在短時(shí)間內(nèi)自行終止，多數(shù)病人發(fā)作持續(xù)時(shí)間少于30分鐘.癲癇持續(xù)狀態(tài):癲癇全面性或部分性發(fā)作在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)生，全面性發(fā)作在兩次發(fā)作之間神經(jīng)功能沒有恢復(fù)到正?；€，或單次發(fā)作超過這種發(fā)作類型大多數(shù)患者平均持續(xù)時(shí)間.  自動(dòng)癥automatism 癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作的一種類型，在意識(shí)模糊的情況下出現(xiàn)發(fā)作性行為異常，看起來有目的，但實(shí)際上沒有目的，發(fā)作后意識(shí)模糊，不能回憶發(fā)作中的情形。 假性發(fā)作 pseudoseizures是一

35、種非癲癇性的發(fā)作性疾病,是心理因素引起運(yùn)動(dòng)、感覺、情感和體驗(yàn)異常,可出現(xiàn)發(fā)作性行為異常、四肢抽動(dòng)，呼之不應(yīng)等，假性發(fā)作持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng),常超過半15min 發(fā)做表現(xiàn)多種多樣 發(fā)作時(shí)意識(shí)存在，沒有真正的意識(shí)喪失 發(fā)作時(shí)腦電圖上無癇性放電 抗癲癇藥治療無效。 Jackson發(fā)作：異常運(yùn)動(dòng)從局部開始，沿皮質(zhì)功能區(qū)移動(dòng)，如從手指-腕部-前臂-肘-肩-口角-面部逐漸發(fā)展，稱。 Todd氏麻痹：局灶性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作表現(xiàn)為身體的某一局部發(fā)生不自主的抽動(dòng)。大多見于一側(cè)眼瞼、口角、手或足趾，也可涉及到一側(cè)面部或肢體。嚴(yán)重者發(fā)作后可留下短暫性肢體癱瘓，稱為To

36、dd麻痹。 偏頭痛：是一種由多種病因引起的，顱內(nèi)外血管神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的，以發(fā)作性單或雙側(cè)頭痛為特征的疾病。發(fā)作性頭痛，自發(fā)性緩解，反復(fù)發(fā)作，間歇期正常是偏頭痛的主要臨床特征。 帕金森病：以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元減少和路易氏小體形成為突出病理特征的慢性疾病，機(jī)制主要與多巴胺和乙酰膽堿遞質(zhì)的平衡失調(diào)有關(guān)。靜止性震顫，肌強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩，姿勢(shì)障礙是主要臨床表現(xiàn)。療效減退：長(zhǎng)期服用左旋多巴胺出現(xiàn)的并發(fā)癥,每次用藥有效時(shí)間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律波動(dòng)。 開關(guān)現(xiàn)象：長(zhǎng)期服用左旋多巴胺出現(xiàn)的并發(fā)癥,癥狀在突然緩解（開）和加重（關(guān)）間波動(dòng)，開期常伴異動(dòng)癥，多見于病情嚴(yán)重的患者，與

37、患者服藥時(shí)間，藥物血漿濃度無關(guān)，故無法預(yù)測(cè)。  異動(dòng)癥：長(zhǎng)期服用左旋多巴胺出現(xiàn)的并發(fā)癥,舞蹈癥或手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)，肌強(qiáng)直或肌痙攣。 腦底動(dòng)脈環(huán)（WilliS環(huán)）:兩側(cè)大腦前動(dòng)脈之間由前交通動(dòng)脈,兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間由后交通動(dòng)脈連接起來,構(gòu)成腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）。 這一環(huán)狀動(dòng)脈吻合對(duì)調(diào)節(jié)、平衡頸動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈兩大血供系統(tǒng)之間、大腦兩半球之間的血液供應(yīng)以及當(dāng)此環(huán)某處血管狹窄或閉塞時(shí)形成側(cè)支循環(huán)極為重要。 短暫性腦缺血發(fā)作TIA:是指腦動(dòng)脈一過性供血不足引起局限性神經(jīng)功能缺損,出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征。 特點(diǎn)：未發(fā)生腦梗死

38、的一過性腦缺血；每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)；常有反復(fù)發(fā)作。  蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。 腦血栓形成：是腦梗死中最常見的類型。通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。 缺血半暗帶:急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶內(nèi)因仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元，

39、如果血流迅速恢復(fù)，損傷仍為可逆的，腦代謝障礙可得以恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。腔隙性腦梗死:是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿痛動(dòng)脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。因腦組織缺血,壞死,液化并由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙,約占腦梗死的20。  腔隙狀態(tài)(lacunar state):多發(fā)性腔隙性梗死累及雙側(cè)錐體束,錐體外系.嚴(yán)重精神障礙,癡呆;假性球麻痹,雙側(cè)錐體束征;類帕金森綜合征;尿便失禁等。  重癥肌無力MG:是神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病,臨床特征為全身或部分骨骼肌病態(tài)易疲勞,通常在活動(dòng)后癥狀加重,經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑(Ch

40、E I)治療后癥狀減輕。  重癥肌無力危象(crisis) 如肌無力累及呼吸肌而不能維持正常換氣功能(出現(xiàn)呼吸困難)時(shí)， 稱為重癥肌無力象。 肌無力危象：最常見，因抗膽堿酯酶藥劑量不足引起。部分患者有呼吸道感染、過 量用鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌接頭傳導(dǎo)阻滯藥物，但多數(shù)無明顯誘發(fā)因素。  膽堿能危象：抗膽堿酯酶藥使用過量，除肌無力加重外，還有肌束顫動(dòng)及毒覃堿樣 反應(yīng)(瞳孔縮小、心動(dòng)過緩、流涎、多汗、腹痛、腹瀉等)。  反拗性危象：MG治療時(shí)，因機(jī)體突然對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感引起，滕喜龍?jiān)囼?yàn)

41、無反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)停止抗膽堿酯酶藥而用輸液維持，過一段時(shí)間后如抗膽堿酯酶藥有效時(shí)再重新調(diào)整劑量。 蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象:指腦脊液表現(xiàn)為蛋白增高而細(xì)胞數(shù)正?；蚪咏?稱蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,是吉蘭- 巴雷綜合征特征性改變之一。病程 周蛋白增高最明顯。  1感覺通路由三級(jí)神經(jīng)元及兩個(gè)突觸組成：第一級(jí)神經(jīng)元位于脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)或三叉神經(jīng)節(jié)；第三級(jí)神經(jīng)元位于丘腦腹后外側(cè)核；第二級(jí)神經(jīng)元交叉。 傳導(dǎo)痛覺溫度覺和一般觸覺的第二級(jí)神經(jīng)元位于脊髓后角，其中樞纖維交叉至對(duì)側(cè)組成脊髓丘腦束上行，終于丘腦腹后外核。傳導(dǎo)面部痛覺溫度覺纖維的第二級(jí)神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)

42、核，其中樞纖維交叉到對(duì)側(cè)。傳導(dǎo)關(guān)節(jié)位置覺、壓覺、精細(xì)觸覺纖維在脊髓后柱中上行至薄束、楔束核(第二級(jí)神經(jīng)元)，其中樞纖維交叉至對(duì)側(cè)成內(nèi)側(cè)丘系，止于丘腦腹后外側(cè)核。 深、淺感覺傳導(dǎo)通路的共同點(diǎn)：均為三級(jí)神經(jīng)元,一次交叉(部位不同);均通過內(nèi)囊后肢。                區(qū)別： （1）感受器不同： 淺感覺-皮膚、粘膜;深感覺-肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱。（2）第2級(jí)神經(jīng)元位置不同:淺感覺-脊髓后角; 深

43、感覺-薄束核、楔束核（延髓下部）。 （3）交叉部位不同：淺感覺-脊髓前連合交叉;深感覺-延髓丘系交叉。 2有先兆性偏頭痛(典型偏頭痛Classic Migraine)：好發(fā)于青年女性，發(fā)作前有以視覺癥狀為主的先兆。 a. 先兆:主要是視覺先兆，如閃光、偏盲、視野缺損和黑朦,還可有半身麻木等,可持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)。  b.頭痛:疼痛常從眼眶或額顳部開始,逐漸加劇波及一側(cè)頭部。常為單側(cè)和搏動(dòng)性。也可有雙側(cè)或枕部痛、上下樓或搖頭可使癥狀加重、50的病人每周少于1次發(fā)作，每次持續(xù)2h以上、1 天以內(nèi)。  

44、;c. 伴隨癥狀: 惡心、嘔吐、羞明、懼聲、激惹、嗅覺異常和倦怠是常見的伴隨癥狀。部分伴有短暫神經(jīng)功能缺失，如偏癱、偏身感覺喪失、語言或視覺功能障礙等，伴隨或持續(xù)至疼痛緩解。 3帕金森?。憾嘁娭欣夏辏骄?5歲，男稍多于女,緩慢起行,逐漸進(jìn)展 。 主要癥狀（運(yùn)動(dòng)癥狀）：靜止性震顫（震顫頻率為46 Hz ；休息時(shí)明顯，運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或消失，故稱靜止性震顫；）；肌強(qiáng)直（鉛管樣強(qiáng)直:被動(dòng)地做伸屈肢體時(shí)遇到的阻力；齒輪樣強(qiáng)直:肌強(qiáng)直合并震顫所致 ）；運(yùn)動(dòng)遲緩（患者有不同程度主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少和隨意運(yùn)動(dòng)遲緩）；姿勢(shì)障礙 （姿

45、勢(shì)反射障礙:容易向前或向后傾斜而跌到，軀干屈曲，彎腰曲背，膝、肘和掌指關(guān)節(jié)屈曲；）。        次要癥狀（非運(yùn)動(dòng)癥狀）：精神癥狀（情緒障礙,焦慮或抑郁）；語言障礙；認(rèn)知功能障礙（記憶減退,執(zhí)行能力下降）；自主神經(jīng)功能障礙（心血管反射異常,直立性低血壓）。睡眠障礙 （入睡困難,早醒）。    輔助檢查：腦脊液（CSF）:CSF常規(guī)檢查正常； 尿:血、尿常規(guī)檢查正常；影像學(xué):顱腦CT檢查正常。4鑒別髓內(nèi)、髓外硬脊膜內(nèi)、髓外硬脊膜外病變  

46、;  髓內(nèi)病變:根性神經(jīng)痛少見;癥狀常為雙側(cè)性;常為分離性感覺障礙，有鞍區(qū)回避；節(jié)段性肌肉癱瘓與萎縮明顯;括約肌功能障礙出現(xiàn)早且嚴(yán)重.   髓外硬脊膜內(nèi)病變:  神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀出現(xiàn)早，脊髓損害自一側(cè)開始，逐漸發(fā)展為橫貫性損害；感覺障礙自足開始呈上行性發(fā)展；括約肌功能障礙出現(xiàn)較晚.   髓外硬脊膜外病變：多見局部脊膜刺激癥狀；因硬脊膜的阻擋，脊髓受壓癥狀出現(xiàn)較晚，多在椎管已有明顯或完全梗阻后才發(fā)生，感覺障礙亦呈上行性發(fā)展，受壓節(jié)段肌萎縮不明顯，  5.脊髓半切損害

47、0;  后角：節(jié)段性，分離性淺感覺障礙。 后根：節(jié)段性感覺障礙，根痛。 灰質(zhì)前聯(lián)合：兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性淺感覺障礙。   后索損害:病變平面以下同側(cè)分離性深感覺障礙，感覺共濟(jì)失調(diào)（脊髓癆）   錐體束損害:病變平面以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓； 脊髓丘腦束損害:病變平面以下對(duì)側(cè)淺感覺障礙； 6. 脊髓橫貫性損害:產(chǎn)生病變平面以下雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,各種感覺障礙,大小便障礙,脊髓反射消失. 高頸段(頸l4)四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,病變平面以下全部感覺喪失,大、小便障礙，四肢

48、及軀干無汗.  頸膨大(頸5胸2)上肢為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓;病變平面以下各種感覺喪失,括約肌功能障礙； 霍納(Horner)綜合征:頸8胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損,瞳孔縮小(病損同側(cè)),眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)，眼裂變小(眼瞼肌麻痹),同側(cè)面部出汗減少。  胸段(胸312) 兩下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；病變平面以下各種感覺喪失，出汗異常，大、小便障礙；腹壁反射的消失有助于定位；   腰膨大(腰，至骶：)  腰12病變:屈髖障礙、踝反射亢進(jìn)、巴氏征陽性,感覺障礙等癥狀；腰3

49、骶2病變 :下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，腹壁反射正常；   圓錐(骶35和尾節(jié))鞍狀感覺障礙,分離性感覺障礙,無根痛；大、小便失禁或潴留；肛門反射消失；下肢肌力正常； 馬尾(腰2至尾髓諸節(jié)神經(jīng)根)  馬尾與圓錐病變的臨床表現(xiàn)相似；單側(cè)或不對(duì)稱；根性疼痛多見；下肢可有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；膝、踝反射消失；大、小便障礙不明顯或出現(xiàn)較晚。 6癲癇發(fā)作 2 個(gè)主要特征： 臨床表現(xiàn)： 共性：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性；個(gè)性：不同類型癲癇所具有的特征； 腦電圖：癇性放電。 

50、; 全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作：一起病即表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，早期出現(xiàn)意識(shí)喪失，跌倒。強(qiáng)直期：表現(xiàn)為全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮，陣攣期：從強(qiáng)直轉(zhuǎn)為陣攣，發(fā)作后期：醒后部分病人有意識(shí)模糊， 失神發(fā)作:病人活動(dòng)突然停止，發(fā)呆，呼之不應(yīng)，手中物體落地，部分可機(jī)械重復(fù)原有的簡(jiǎn)單動(dòng)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，每天可發(fā)作數(shù)十、上百次，醒后不能回憶， 復(fù)雜部分性發(fā)作：自動(dòng)癥:反復(fù)咂嘴、噘嘴、咀嚼、舔舌、磨牙或吞咽;反復(fù)搓手、撫面、不斷穿衣、 脫衣、解衣扣摸索衣裳等看起來有目的實(shí)際上沒有目的的行為;發(fā)作后意識(shí)模糊;不能回憶發(fā)作中的情形。僅有意識(shí)障礙；先有單純部分性發(fā)作，繼之意識(shí)障礙

51、，先有單純部分性發(fā)作，后出現(xiàn)自動(dòng)癥。 單純部分性發(fā)作:發(fā)作后能復(fù)述發(fā)作的生動(dòng)細(xì)節(jié). 診斷和鑒別診斷：1.首先確定是否是癲癇： 病史是診斷癲癇的主要依據(jù)，a. 癲癇的共性;b. 癲癇的個(gè)性  腦電圖是診斷癲癇的重要佐證， 排除其它疾病， 2. 明確癲癇發(fā)作類型：不同類型癲癇需用不同的方法進(jìn)行治療，發(fā)作類型診斷錯(cuò)誤，可導(dǎo)致藥物治療失敗，3. 確定癲癇病因：繼發(fā)性癲癇應(yīng)進(jìn)一步尋找病因, 病因關(guān)系到患者的預(yù)后, 全身性疾?。旱脱?、低鈣、腦部疾?。侯^部CT、MRI、腦血管造

52、影 。 治療  去除病因;控制或減少發(fā)作.目標(biāo):完全控制驚厥，沒有或只有輕微的副作用，保持正常生活方式。  單次發(fā)作治療 : 保持呼吸道通暢，防止窒息.癲癇發(fā)作有自限性，多數(shù)患者不需特殊處理。持續(xù)狀態(tài)治療 : 癲癇狀態(tài)是急診，預(yù)后與病因和成功治療時(shí)間有關(guān).發(fā)作超過1小時(shí)，體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞，將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害。保持生命體征穩(wěn)定，終止發(fā)作是治療的關(guān)鍵，減少發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害，用藥原則:大劑量、靜脈、推注。 終止發(fā)作后用藥維持； 去除病因和誘因，處理并發(fā)癥.&#

53、160; 發(fā)作間歇期治療 用藥時(shí)機(jī)選擇：一般主張發(fā)作 2 次以上，開始用藥。下列情況時(shí)，首次發(fā)作后就可用藥，a. 有癲癇家族史;b. 腦電圖上有明確癲癇放電;c. 有導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作的病因.  用藥選擇：根據(jù)發(fā)作類型和不良反應(yīng)選用藥物，選擇有穩(wěn)定來源的藥物，  劑量選擇：小劑量開始，逐漸加量，達(dá)到能控制發(fā)作，又無明顯不良反應(yīng).不能達(dá)此目的，不出現(xiàn)不良反應(yīng), 可監(jiān)測(cè)血藥濃度,  單一用藥：是應(yīng)遵守的基本原則，單獨(dú)用藥易于明確該藥物是否有效，每個(gè)劑量均有達(dá)到顯

54、效的時(shí)間，最大耐受量無效時(shí)，才改用他藥治療，用藥前后須作血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查。  逐漸換藥一種藥物無效，逐漸更換他藥， 換藥期間應(yīng)有57 天的過渡期，個(gè)體不同，藥物的劑量不同，耐心尋找有效的藥物和有效的劑量。  聯(lián)合用藥部分患者單藥治療無效，多數(shù)聯(lián)合用藥不能明顯提高療效,可增加藥物不良反應(yīng).有下列情況，可進(jìn)行合理的聯(lián)合用藥,a. 有多種類型發(fā)作,b. 針對(duì)藥物的副作用,c. 針對(duì)病人的特殊情況,d. 部分單藥治療無效患者可考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥應(yīng)注意：a. 不要聯(lián)合使用藥理作用相

55、同的藥物, b. 盡量避免聯(lián)合使用副作用相同的藥物,c. 不能將多種藥物作廣譜抗癲癇藥聯(lián)合使用,d. 應(yīng)注意藥物之間的相互作用。 長(zhǎng)期用藥:突然停藥可誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，自行停藥，癲癇復(fù)發(fā)，原藥原劑量有時(shí)卻不能象以前一樣很好地控制發(fā)作.一般癲癇發(fā)作完全控制3  5年，失神發(fā)作完全控制 6 月以后，才可考慮逐漸停藥，大多數(shù)正規(guī)治療后可終身不再發(fā)病，不需終身服藥.  緩慢停藥:臨床 3 年不發(fā)， 腦電圖正常（腦電圖異常不妨礙藥），停藥后復(fù)發(fā)可能性較小， 

56、;停藥必須緩慢減量，病程越長(zhǎng)，劑量越大，用藥越多，停藥越需緩慢， 一般停藥過程不應(yīng)短于1年1年半，小發(fā)作不應(yīng)短于半年.  手術(shù)治療：藥物治療無效的難治性癲癇可考慮，根據(jù)病情酌情選用，半球切除術(shù)、軟腦膜下橫斷術(shù)、病灶切除術(shù)、胼胝體切開術(shù)等.  6. 腦血管疾病CVD:是指在腦血管壁病變或血流障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。分類： 急性腦血管病:TIA;腦卒中（腦血管意外或中風(fēng)）(出血性：腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等;缺血性：血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死.)慢性腦血管病:腦動(dòng)脈硬化癥;血管性癡呆 。 7

57、.TIA: 好發(fā)中老年人5070歲;男性多于女性;突然起病，呈反復(fù)發(fā)作性，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定。 局限性神經(jīng)功能障礙多于2分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間短（<24小時(shí)），恢復(fù)快，不留后遺癥狀。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。  頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn): 常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。 特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙）。Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱）。主測(cè)半球受累可

58、出現(xiàn)失語癥。 可能出現(xiàn)的癥狀：對(duì)側(cè)單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)。對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見。為大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈皮層支或大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈皮層支分水嶺區(qū)缺血而使頂、枕、預(yù)交界區(qū)受累所致。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn): 常見癥狀： 眩暈,平衡失調(diào),大多數(shù)不伴有耳鳴,為腦干前庭系缺血表現(xiàn)； 少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累。特征性癥狀： 跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí),下肢突然失去張力而跌倒,無意識(shí)喪失,常可很快自行站起；系腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。   短

59、暫性全面性遺忘癥：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘;發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持;是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。   雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉樹皮層受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。  可能出現(xiàn)的癥狀：吞咽障礙,構(gòu)音不清;共濟(jì)失調(diào);意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小;一側(cè)或雙側(cè)面,口周麻木或交叉性感覺障礙;眼外肌麻痹和復(fù)視;交叉性癱瘓。 8.腦出血:是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中2030。高血壓是腦出血最常見的原因。

60、60;病因 :高血壓;腦動(dòng)脈粥樣硬化;血液?。ò籽?、再障、血紫），腦淀粉樣血管病變動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形。  發(fā)病機(jī)制小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。病絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生在基底節(jié)的殼校及內(nèi)囊區(qū)。 臨床表現(xiàn)：多發(fā)在5070歲。男性略多見，冬春季發(fā)病較多。常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生。大多數(shù)病例病前無預(yù)兆，少數(shù)可有頭痛，頭暈，肢體麻木等前驅(qū)癥狀。臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。常在發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。 A.  基底節(jié)區(qū)出

61、血: 約占全部腦出血的70,殼核出血最為常見,約占60,丘腦占10。由于出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn),故又稱內(nèi)囊區(qū)出血；殼核又稱為內(nèi)囊外側(cè)型，丘腦又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。殼核出血：系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲。雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能。主側(cè)半球可有失語。出血量大可有意識(shí)障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。 丘腦出血：由丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致。突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀。其與殼核出血不同之處是：上下肢癱瘓均等或基本均等，深淺感

62、覺均有障礙，而深感覺障礙更突出?？捎刑卣餍匝壅?，如上規(guī)障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔等；意識(shí)障礙多見且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強(qiáng)直等中線癥狀。如為小量出血或出血局限于丘腦內(nèi)側(cè)則癥狀較輕。  尾狀核頭出血：也屬基底節(jié)區(qū)出血，較少見。臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、Kernig征明顯。可僅有頭痛而在CT檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。  B. 腦橋出血;C. 小腦出血;D. 腦葉出血;E. 原發(fā)性腦室出血 診斷依據(jù)（高血壓性腦出血） :50歲以上中老年高血壓患者。在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀出現(xiàn)迅速，并很快達(dá)高峰。頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙出現(xiàn)早而明顯。早期即有