ICU常見心律失常的診治

1、ICU常見心律失常的診治常見心律失常的診治常見心律失常的病因常見心律失常的病因 器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 缺血性心臟病、心力衰竭、心源性休克缺血性心臟病、心力衰竭、心源性休克 非心源性疾病非心源性疾病 急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外 機理為心肌抑制因子、微生物及毒素對心肌的損害機理為心肌抑制因子、微生物及毒素對心肌的損害 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鉀、高鉀、低鎂、低鈣低鉀、高鉀、低鎂、低鈣 引發(fā)心肌細胞的自律性、興奮性、傳導(dǎo)性異常引發(fā)心肌細胞的自律性、興奮性、傳導(dǎo)性異常 醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素 排查有無致心律失?；蛐募p害藥物，所排查有無致

2、心律失?；蛐募p害藥物，所 有抗心律失常均有致心律失常作用，各種穿刺和介入有抗心律失常均有致心律失常作用，各種穿刺和介入 物理和化學(xué)因素物理和化學(xué)因素 有機磷中毒、工業(yè)毒物、中暑、電擊傷有機磷中毒、工業(yè)毒物、中暑、電擊傷 某些生理因素某些生理因素 ICUICU特殊治療環(huán)境特殊治療環(huán)境- -病人自主神經(jīng)功紊亂病人自主神經(jīng)功紊亂ICU常見心律失常的類型常見心律失常的類型根據(jù)心室律的快慢 快速型心律失常 緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С?心房纖顫、心房撲動 窄QRS波群心動過速 寬QRS波群心動過速 單形室性心動過速 多形室性心動過速 室撲、室顫緩慢型心律失常 竇房傳導(dǎo)阻滯 度、 型房室傳導(dǎo)阻滯 度房室

3、傳導(dǎo)阻滯分類根據(jù)解剖部位分類 竇性 房性 結(jié)性 室性根據(jù)對血流動力學(xué)的影響 對血流動力學(xué)有明顯影響 對血流動力學(xué)有潛在影響 對血流動力學(xué)無明顯影響對血流動力學(xué)有明顯影響 陣發(fā)性室性心動過速 持續(xù)性室性心動過速 尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速 室撲、室顫 高度房室傳導(dǎo)阻滯對血流動力學(xué)有潛在影響 竇性心動過速 持續(xù)性房性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 心房撲動、心房顫動 多源性/成對性室性期前收縮 R on T 型室性期前收縮 其中前三項主要取決于心室率，超過150次/分，血流動力學(xué)有影響；后二項有轉(zhuǎn)為室顫的風(fēng)險對血流動力學(xué)無明顯影響 竇性心動過緩 度房室傳導(dǎo)阻滯 度型房室傳導(dǎo)阻滯 單源性房性期前收縮 單

4、源性室性期前收縮 非陣發(fā)性交界性心動過速診斷思維程序 病史及問診要點 ICU患者心律失?？捎邪Y狀或無癥狀而由心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn) 要詢問既往心臟病史，評估目前心功能狀態(tài)，以及伴發(fā)癥狀對整體病情的影響 查找有無服用可誘發(fā)心律失常的藥物 查找是否存在引發(fā)此次心律失常的其他病因與誘因 診斷思維程序常見誘因 原發(fā)性或新發(fā)的心臟?。恍募∪毖?過度勞累、劇烈的精神或情緒刺激 各種原因所致氧供不足 嚴重的電解質(zhì)紊亂 休克 心力衰竭 感染； 急性中毒（食物、藥物、重金屬等）診斷思維程序-心電圖的分析與診斷 心電圖是心律失常診斷與鑒別診斷的重要手段和依據(jù)，無論查體發(fā)現(xiàn)或監(jiān)護顯示心律失常，一般應(yīng)做全導(dǎo)心電圖。 對于心律失

5、常波形較少或有異議不易鑒別時，可做較長的心電圖記錄。 心電圖的分析診斷思維程序-心電圖的分析與診斷 P波的分析波的分析 心電圖無P波，常提示房撲或房顫 逆型P波并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結(jié)折返性心動過速或房室結(jié)心律 逆型P波位于QRS波之后較遠處常提示房室折返性心動過速診斷思維程序-心電圖的分析與診斷RR間隔的分析間隔的分析 RR間隔完全不規(guī)則伴小 f 波，提示房顫 伴有傳導(dǎo)比例不規(guī)律的F波，提示房撲 預(yù)激綜合征伴心房顫動，不易與室性心動過速鑒別，能見到波并RR間隔絕對不等提示預(yù)激伴房顫診斷思維程序-心電圖的分析與診斷寬寬QRS波群的分析與鑒別波群的分析與鑒別 80%提示為室性心

6、律失常， 也可見于室上性心動過速伴有束支傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo) 預(yù)激綜合征ICUICU心律失常的處理程序和原則心律失常的處理程序和原則 病人的評價：病人的評價： 病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 有無嚴重的癥狀和體征有無嚴重的癥狀和體征 這些癥狀和體征是否由心律失常所致這些癥狀和體征是否由心律失常所致 血流動力學(xué)情況分析血流動力學(xué)情況分析 胸痛？胸痛？( (提示心肌缺血或提示心肌缺血或ACSACS？) ) 有憋氣、呼吸困難（心功能不全？）有憋氣、呼吸困難（心功能不全？） 低血壓（頭暈、眩暈、末梢循環(huán)障礙？）低血壓（頭暈、眩暈、末梢循環(huán)障礙？） 意識情況（腦低灌注？）意識情況（腦低灌注

7、？） 心律失常是上述癥狀和體征的原因，一般心律失常是上述癥狀和體征的原因，一般心率心率 150150次次/ /分或分或 3535次次/ /分。分。治療策略治療策略血流動力不穩(wěn)定血流動力不穩(wěn)定 不要過份強調(diào)心律失常的診斷，而忽視不要過份強調(diào)心律失常的診斷，而忽視病人的臨床變化病人的臨床變化 首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療或起搏治療首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療或起搏治療 盡快查找病因并采取針對性治療盡快查找病因并采取針對性治療治療策略治療策略 病人血流動力情況穩(wěn)定病人血流動力情況穩(wěn)定 應(yīng)根據(jù)病史應(yīng)根據(jù)病史 常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖 食管心電圖食管心電圖 進行鑒別診斷，選擇藥物治療或電復(fù)律進行鑒別診斷，選擇藥物治療或電復(fù)律ICU心律

8、失常處理程序心律失常處理程序進 一 步 評 價 和 治 療房 顫進 一 步 評 價 和 治 療窄 QRS心 動 過 速進 一 步 評 價 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮心 功 能 不 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)胺 碘 酮診 斷 不 清進 一 步 評 價 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù)不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學(xué) 評 價心房撲動（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形 態(tài)一致，以、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（2）F波頻率多在250350次/分。（3）F波與QRS波群比例可固

9、定，也可不固定，以偶數(shù)多見；傳導(dǎo)比例4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。（4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。心房纖顫（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對不規(guī)則的 f 波。（2）f 波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350600次/分。（3）f 波以、avF 和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。（4）V1導(dǎo)聯(lián) f 波1mv為粗顫型；f 波1mv為細顫型。（5）QRS波群多與竇性相同，頻率100次/分稱為快速型心房纖顫； 頻率100次/分為緩慢型心房纖顫。（6）R-R間距絕對不規(guī)則。心房纖顫/房撲 評估焦點評估焦點 臨床生命體征是否穩(wěn)定 是否合并有心功能不全 是否有預(yù)激綜合征 持續(xù)時間是否48小時房顫/房撲治療焦點治療焦點

10、去除誘因 控制心室率 毛花甙丙（西地蘭）、胺碘酮常用，前者在急性心梗24小時內(nèi)禁用，可以應(yīng)用受體阻滯劑，以索他洛爾和艾司洛爾常用 轉(zhuǎn)復(fù)心律 明確開始抗凝時間窄窄QRSQRS心動過速心動過速 類型：類型： 異位性房速異位性房速 多源性房速多源性房速 室上性心動過速室上性心動過速室上性心動過速窄窄QRSQRS心動過速心動過速明確診斷，確定治療方案明確診斷，確定治療方案 刺激迷走神經(jīng)操作刺激迷走神經(jīng)操作 首選腺苷，以腺苷、首選腺苷，以腺苷、ATP、維拉帕米、維拉帕米、心律平常用心律平常用 按室上性心律失常治療原則處理按室上性心律失常治療原則處理窄窄QRSQRS心動過速（室上性）常用藥物心動過速（室上

11、性）常用藥物藥物劑量使用方法注射時間中止發(fā)作 時間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s80%普羅帕酮1mg-1.5mg/kg靜推3-5m5m5h80%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3m5m4-6h維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10m 3-5m14h80%寬寬QRSQRS心動過速心動過速預(yù)激伴室上速寬寬QRSQRS心動過速心動過速 室性心動過速寬寬QRSQRS心動過速心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定的血流動力學(xué)穩(wěn)定的 首先需要明確診斷：病史、首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖圖、食管心電圖 80%提示為室性心律失常，若肯定為室提示為室性心律失常，若肯定為室

12、速，按室速處理。速，按室速處理。 也可見于室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻也可見于室上性心動過速伴束支傳導(dǎo)阻滯、差傳、預(yù)激綜合征，肯定為室上速滯、差傳、預(yù)激綜合征，肯定為室上速并差傳，按室上速處理。并差傳，按室上速處理。寬寬QRSQRS心動過速心動過速 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的 在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮，性使用普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮，懷疑預(yù)激時禁用洋地黃類和異搏定。懷疑預(yù)激時禁用洋地黃類和異搏定。 有心功能損害有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺胺碘酮碘酮，不應(yīng)使用索他洛爾、普羅

13、帕酮、氟，不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）卡胺（僅可用于室上速）單形室速單形室速血流動力學(xué)穩(wěn)定的：血流動力學(xué)穩(wěn)定的： 可首先進行藥物治療可首先進行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和爾、胺碘酮和-阻滯劑阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好利多卡因終止室速相對療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)室性心動過速多形性室速多形性室速 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)按室顫

14、處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長多形性室速多形性室速 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長 伴伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致停止使用可致QT延長的藥物，如合心爽延長的藥物，如合心爽 先天性病因所致者首選先天性病因所致者首選 受體阻斷劑受體阻斷劑 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類）靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏臨時起搏 （未確定類）（未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定利多卡因（未確定類）多形性室速多形性室速 不伴不伴QT延長的多形性室速延長的

15、多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯阻滯劑、苯妥英鈉妥英鈉穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速心室撲動心室撲動（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)

16、波幅較大、較 規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時間不能消除，易發(fā) 生室顫。心室顫動（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250500次/分。（4）如不能及時消除，短時間內(nèi)心電活動消失。室顫室顫/ /無脈搏室速處理程序無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，35分重復(fù)或加壓素40IU iv，1次次級ABCD（進一步評價和治療）3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）關(guān)于治療的目標關(guān)于治療的目標 兩個治療的目標：兩個

17、治療的目標： 終止發(fā)作終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作預(yù)防發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機會，要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激關(guān)于治療的目標關(guān)于治療的目標 在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防多的意義是建立預(yù)防 藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的

18、時間，特別是胺碘藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)等待預(yù)防作用的出現(xiàn) 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作 根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南 凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常首選電復(fù)律凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常首選電復(fù)律 電復(fù)律無效者可用藥物改善電治療的效果

19、。電復(fù)律無效者可用藥物改善電治療的效果。 可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑鎂劑關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作 關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高但肌鈣蛋白一般并不升高 現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷等骨骼肌的損傷 在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題 為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式

20、電極者可使用粘貼式電極 如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止。關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于終止發(fā)作 血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。 文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀文獻報告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完不能保證哪一

21、種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上全寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律 反復(fù)試用多種藥物有以下缺點：反復(fù)試用多種藥物有以下缺點： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制的抑制 室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化室速持續(xù)時間延長造成血流動力學(xué)的惡化緩慢型心律失常評估焦點評估焦點 有無腦灌注不足表現(xiàn) 頭暈、暈厥 阿斯綜合征 血流動力學(xué)是否穩(wěn)定 低血壓2nd Degree AV Block（型）2nd D

22、egree AV Block（型） P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。 QRS波脫落時的長R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。 P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。治療焦點 阿托品、異丙腎上腺素 體外經(jīng)皮心臟臨時起搏 人工心臟臨時起搏術(shù)藥物的選擇藥物的選擇利多卡因利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因為首選：傳統(tǒng)以利多卡因為首選： 醫(yī)生十分熟悉醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單應(yīng)用方法比較簡單 近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認為在終止心動過速方面療效相對不好認為在終止心動過速方面療效相對不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大而短期大量應(yīng)用

23、出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道率的報道 目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降病病 例例 病例：男，病例：男，40歲，體重歲，體重100kg。 因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。未成功。 癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測天后突然心悸，隨即意識喪失，心電圖監(jiān)測示持續(xù)單形室速，頻率示持續(xù)單形室速，頻率220次次/分，立即電轉(zhuǎn)

24、復(fù)成功。分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)隨即給利多卡因負荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。電轉(zhuǎn)復(fù)。 3小時后改用胺碘酮，小時后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以靜注后以1.5mg/分維持，分維持，情況未見好轉(zhuǎn)，但堅持用藥，曾試行減少靜脈維持量情況未見好轉(zhuǎn)，但堅持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘分，并反復(fù)推注胺碘酮共酮共9mg/kg。 第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達五十余次，胺碘酮用量共第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達五十余次，胺碘酮用量共2880mg。病病 例例 第二天開始口服胺碘酮第二天開始口服胺碘酮0.2 tid。

25、鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因鑒于仍有發(fā)作，從第二天開始同時加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mg tid。 靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需靜脈胺碘酮于開始使用第四天開始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有天，其中有10 天與利多卡因同天與利多卡因同用。用。 口服胺碘酮口服胺碘酮0.2 tid共用了共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至漸加量至50mg bid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至漸減慢至140次次/分，患者僅感心

26、悸，不伴有意識喪失。分，患者僅感心悸，不伴有意識喪失。 室速在發(fā)作后室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達700次。次。 以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾日，美托洛爾50mg bid。 患者于發(fā)病后患者于發(fā)病后3個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支個月接受冠狀動脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。除術(shù)后服藥至今，無室速發(fā)作。藥物的選擇藥物的選擇胺碘酮胺碘酮 胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作發(fā)作 胺碘酮減少心律

27、失常死亡和總死亡率胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率可以減少心衰病人的死亡率 靜脈胺碘酮可用于急性室性心律失常的靜脈胺碘酮可用于急性室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。全者。藥物的選擇藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥應(yīng)用適應(yīng)癥 主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻報告結(jié)果不一，總的來說不太好結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強電復(fù)律的效果和預(yù)防主要療效體現(xiàn)在增強電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上發(fā)作上 電除顫無效的情況

28、下使用胺碘酮增強除顫效果電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫效果的做法（的做法（300mg，一次靜注），一次靜注） 口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負荷胺碘酮可用于急性再負荷 藥物的選擇藥物的選擇胺碘酮胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥應(yīng)用適應(yīng)癥 胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮。首選胺碘酮。 不論那種心律失常，如果有心功能不全，不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。胺碘酮可以作為首選的藥物治療。藥物的選擇

29、藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮的用法 靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法 靜脈負荷量靜脈負荷量35mg/kg，稀釋后，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需分鐘內(nèi)靜注。如果需要，要，1530分鐘后或以后需要時可重復(fù)分鐘后或以后需要時可重復(fù)1.53mg/kg 靜脈維持量應(yīng)在負荷量之后立即開始，開始劑量靜脈維持量應(yīng)在負荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定 靜脈維持最好不超過靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間

30、能需要更長的時間 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加再給一劑負荷量后將維持量增加藥物的選擇藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量靜脈胺碘酮的劑量 文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量日總量1200mg是比較合適的劑量是比較合適的劑量 臨床實踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平臨床實踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達到均劑量達到1586mg。最大劑量不超過。最大劑量不超過2000mg 此種用法仍很安全，沒有增加心動過緩，低血此種用法仍很安全，沒有增加心動過

31、緩，低血壓或壓或QT延長等副作用延長等副作用 只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。靜脈胺碘酮。 藥物的選擇藥物的選擇胺碘酮胺碘酮關(guān)于頑固室速關(guān)于頑固室速/室顫的治療室顫的治療 注意尋找并糾正病因及誘因注意尋找并糾正病因及誘因 應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能應(yīng)該堅持使用下去，只有達到了一定的量后才能有效。有效。 考慮聯(lián)合用藥，考慮聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我阻滯劑聯(lián)

32、合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效效藥物的選擇藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項 不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個固定的公不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個固定的公式可循，要因人而異式可循，要因人而異 靜脈胺碘酮早期主要是靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用，類類作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成作用不明顯，短時間內(nèi)使用不會造成QT延長，延長，竇緩等現(xiàn)象竇緩等現(xiàn)象 靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，靜脈用藥時間過長，也會出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時間不同病人相差很多

33、出現(xiàn)這些效應(yīng)的時間不同病人相差很多藥物的選擇藥物的選擇胺碘酮胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項 要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用 劑量要準確，盡量用輸液泵劑量要準確，盡量用輸液泵 胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置配置 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴分鐘內(nèi)快速靜滴 每日記錄靜脈、口服

34、、當日總藥量和總累計劑量。靜脈每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)等參數(shù)藥物的選擇藥物的選擇胺碘酮胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負荷心律失常復(fù)發(fā)后的再負荷 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復(fù)發(fā)小而造成室速復(fù)發(fā) 因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，單純改變維持量是不因為胺碘酮藥代動力學(xué)的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進行再負荷能奏效的，應(yīng)該進行再負荷 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始室速的復(fù)發(fā)一

35、般需要靜脈再負荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小用藥并無太大差異，但一般用量較起始負荷小 根據(jù)我們的經(jīng)驗，大約是起始負荷量的根據(jù)我們的經(jīng)驗，大約是起始負荷量的60%，但不能，但不能事先根據(jù)起始負荷量計算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異事先根據(jù)起始負荷量計算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異 再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量再負荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗經(jīng)驗注意隨訪注意隨訪 最好每月隨訪一次最好每月隨訪一次 隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀

36、腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要年查甲狀腺功能，肝功能，每年攝胸片。必要時行時行24小時動態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種小時動態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息信息 為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢?yōu)楸苊夥卫w維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無問有無咳嗽，呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢查和治療胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗經(jīng)驗關(guān)于甲狀腺功能的改變關(guān)于甲狀腺功能的改變 胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常

37、的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，輕度增高，反反T3（rT3）增高，而總）增高，而總T3正常。此種變化并不說明正常。此種變化并不說明已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥已經(jīng)出現(xiàn)了甲狀腺的副作用，沒有必要停藥 甲狀腺功能化驗輕度異常，可以在不停藥的情況下密甲狀腺功能化驗輕度異常，可以在不停藥的情況下密切觀察切觀察 明顯的化驗改變伴有癥狀，只有停藥明顯的化驗改變伴有癥狀，只有停藥 惡性心律失常無法停藥者，可在服用調(diào)節(jié)甲狀腺功能惡性心律失常無法停藥者，可在服用

38、調(diào)節(jié)甲狀腺功能藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用胺碘酮。藥物的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用胺碘酮。惡性心律失常治療的經(jīng)驗惡性心律失常治療的經(jīng)驗 有器質(zhì)性心臟病的室性早博有器質(zhì)性心臟病的室性早博 基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)的治療是首要的任務(wù) 注意尋找有無造成早搏的注意尋找有無造成早搏的誘因誘因 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效酶抑制劑都已證實有療效 一般不要使用一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用多，或有多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆是惡性室性心律失常的先兆 應(yīng)該認真評價預(yù)后并積極尋